《環溪草堂醫案》~ 卷二 (5)
卷二 (5)
1. 內傷雜病
王，左脈空大，腎水虧也。倦怠無力，脾氣弱也。食少則陰虛，陰虛生內熱，證屬內傷。
補中益氣加黑山梔、白芍。
朝服六味丸四錢。
淵按：陰虛有二，有營中之陰虛，有腎中之陰虛。營陰虛故從東垣，六味地黃則治腎陰虛。
詒按：補中益氣補脾氣，六味補腎陰，立法頗切實，惟左脈空大，方中升、柴二味，尚宜斟酌耳。
胡，脈軟無力屬氣虛，便溏食少屬脾虛，乾咳無痰屬肺虛，時覺口苦屬心熱移脾也。宜十補一清。
馮，夜涼晝熱，熱在上午，此東垣所謂勞倦傷脾也。上午熱屬氣虛，用補中益氣湯補氣升陽。
詒按：論證立方，如開門見山心目俱朗。
李，病將半載，寒熱奄纏。前方補營，兼以疏郁，心悸腹脹仍然。茲更便溏足腫，是脾氣虛弱也。脈緩無力，當補其脾，進歸脾加減法。
防風根，黨參，黃耆，冬朮，茯苓，大腹皮，歸身，白芍，棗仁，木香，荷葉蒂
淵按：可參入桂枝、薑棗。
金，骨格瘦小，先天元氣不足。夏秋寒熱，至今不已。脈細數弱，氣血兩虧。頭不痛而但身疼，或口沃清水，此胃氣虛寒也。當商溫補，仿東垣法。
黨參，茯苓，陳皮，桂枝，柴胡，黃耆，半夏，神麯，當歸，乾薑，砂仁
淵按：中氣虛寒，少陽膽木之氣抑遏。故寒熱糾纏。升陽益胃湯恰合，尤妙在加乾薑。
詒按：少陽生氣被郁，故寒熱不已。東垣升陽益胃法，用之恰合，加乾薑者，助胃陽也。
復診，補中益胃，溫衛氣，開腠理，諸恙皆減。仍從前法。
前方去神麯、乾薑，加白朮、白芍。
倪，據述有時驚悸，有時肌肉頑木。或一日溏泄數次，或數日一大便，堅干難出。惟小便常紅。此心氣鬱結，脾氣失運。失運則生濕，鬱結則聚火。火則耗精，濕則阻氣而氣機不利矣。擬荊公妙香散加味，補益心脾、通達氣機立法。
西洋參，黃耆，茯神，桔梗，遠志，懷山藥，麝香（調服），辰砂，木香
川連（鹽水炒），炙甘草，麥冬（元米炒）
某，費心太過，中氣不足，濕熱內蘊。嚥下至胸，常若空空，行動無力，臀發濕瘡。宜自安逸，防其心跳頭眩。
冬朮，半夏，茯苓，陳皮，歸身，砂仁，黨參，香附，苡仁，萆薢，桑枝
趙，脈沉數，手足冷，胸悶食少，脾胃衰弱。大便乾燥者，腸中之津液枯也。法當溫中土，潤大腸，仿菟絲子丸加減。
吳茱萸，淡蓯蓉，花檳榔，懷牛膝，砂仁，柏子仁，川熟附，陳皮，菟絲子，茯苓，懷山藥
淵按：檳榔一味，取其沉降直達下焦，引領辛潤諸藥至大腸耳，非欲其破滯氣也。
復診，前方加火麻仁、郁李仁、當歸。
穆，思慮傷脾之營，勞碌傷脾之氣。歸脾湯，補脾之營也。補中益氣湯，補脾之氣也。今將二方併合服之。
黨參，黃耆，冬朮，茯神，歸身，炙甘草，砂仁，棗仁，升麻，柴胡，製半夏，木香，陳皮
詒按：同是脾病，而病原用藥，確有氣營之別。一經指點，便覺頭頭是道。
薛，腎氣虛逆，非滋不納。脾弱運遲，滋則呆滯。然則如何而可？曰補腎之陽，即可以轉運脾氣。從仲景腎氣丸化裁。
大熟地（附子三分炒），五味子，茯苓，懷山藥，肉桂心，麥冬（元米炒），牛膝（鹽水炒），山萸肉，陳皮，紫石英，破故紙（鹽水炒），胡桃肉
詒按：補腎即可以補脾，益火以生土也。用腎氣丸恰合。
丁，病本陽虛土弱，而乏生生之氣，故脾胃大憊。時當夏暑，溫藥難投，補脾雖不若補腎，然酷暑鬱蒸，濕熱用事，不若補脾胃為穩。
沈，腎為欠，胃虛亦欠。欠之一證，屬腎胃二經。大抵陽氣欲升，陰氣欲降。腎虛則陽欲升而遲，胃虛則陰欲降而緩。故《內經》曰：陰陽相引，故數欠。此兼胸背多汗，足跟時脹。氣血兩虧，法當兼顧。
西黨參，歸身，黃耆，冬朮，茯神，大熟地，枸杞子，麥冬，川石斛，蛤殼
某，風邪入絡
原注：此證病後，一日數次不能言語。只要自己捏肩背，即可漸漸而言也。
汪，腎水不足，君火上炎，相火下熾。心中如燔，舌光如柿，陽事易舉，陰精易泄。擬清君火以制相火，益腎陰以制肝陽。所慮酷暑炎蒸，恐藥力無權，將亢陽為害，而增劇耳。
川連，淡芩，黃柏，阿膠，甘草，大生地，雞子黃（一枚攪和沖服）
復診，投鹹苦堅陰降火，以制亢陽，心中之燔灼，舌色之光紅，已減三分之一。然上午之身熱如燎者未退，幸納食頗增，苦寒可進，再望轉機為吉。
川連，大生地，淡芩，玄參，蛤殼，阿膠，玄精石，甘草，雞子黃（一枚沖服）
三診，舌乾紅，知飢善食。水虧陽亢，土燥於中。鹹苦堅陰之劑，雖衰其燔亢之勢，未能盡除其焰。時當炎暑，濕熱與相火蒸騰。擬復入清中固下，仍不出鹹苦之例。
洋參，甘草，川連，生石膏，蛤殼，大生地，知母，麥冬，阿膠，黃柏末，豬膽汁丸三錢。每朝開水送下一錢。
淵按：胃氣未敗，可任苦寒咸潤，直折其炎上之火，然亦須防胃敗。虛損之所以難治者，大都如此。
詒按：君相交燔，腎陰被灼，所謂一水不能勝二火，此證是也。僅與壯水，猶難勝任，必得苦以泄之，咸以制之，而火乃退。更得苦以堅之，咸以滋之，而陰乃復。
某，營虛氣鬱，營虛則內熱，氣鬱則脘脹。法以養營舒郁。
丹參，香附，川貝，茯苓，歸身，棗仁，陳皮，牛膝，首烏（制），續斷，砂仁，紅棗
詒按：此虛實互治之法。