《環溪草堂醫案》~ 卷二 (4)
卷二 (4)
1. 虛損
丁，先天不足，督任空虛，背脊高突，足痿不行，童勞痼疾，頗費圖治。長夏濕熱內蒸，故前方以虎潛立法。今秋陽漸薄，當以溫煦奇經，擬用青囊班龍丸增損。
班龍丸加龜版、豬脊筋。
原注：此病愈，今已二十餘歲矣，但駝背耳。
孟，陰虛肝鬱，骨蒸無汗，勞損之根。
二診，內熱稍和，脈數亦減，腹中偏左有時作痛，年已二九，經事未通，血虛肝鬱顯然，慮延乾血勞損。
大生地（八錢），龜版（三錢漂刮淨），鱉甲（三錢醋炙），白芍（二錢，桂枝三分煎汁炒），桃仁（五分，去皮尖炒黑），阿膠（一錢半，蛤粉拌炒），杏仁（一錢半，去皮尖炒黃），牡蠣（五錢煅），地鱉蟲（三個洗浸），玫瑰花（三朵）
原注：此病全愈
溫，衛氣虛則洒洒惡寒，營氣虛則蒸蒸發熱。營衛並出中焦，總以脾胃為主。補脾胃則金有所恃，不必治肝而肝自馴矣。
詒按：為虛損證，探原立論，方亦精到。
趙，血不養心，則心悸少寐。胃有寒飲，則嘔吐清水。虛火爍金，則咽痛。肝木乘中，則腹脹。此時調劑，最難熨貼。蓋補養心血之藥，多嫌其滯。清降虛火之藥，又恐其滋。欲除胃寒，慮其溫燥劫液。欲平肝木，恐其克伐耗氣。今仿胡洽居士法，專治其胃。以胃為氣血之鄉，土為萬物之母，一舉而三善備焉。請試服之。
淵按：土虛木燥，積飲內生。原木之所以燥，由脾不運化精微而生營血以養肝木耳。治胃一言最扼要。
詒按：於無可措手中，尋出養胃一法，自屬扼要之圖。擬再加白芍、木瓜以和肝，竹茹、麥冬以清肺，似更周匝。
復診，陰虛則陽不藏，水虧則木自旺。金衰不能制木，脾弱更受木刑。久病不復，便謂之損。調補之外，何法敢施。
黨參，茯神，棗仁，熟地，冬朮，當歸，陳皮，川貝，神麯，五味子，龍眼肉
三診，陽明為陽盛之經，虛則寒慄。少陰為相火之宅，虛則火升，咽喉燥痛、耳鳴、顴赤所由來也。至於腹中撐脹，雖為肝旺，亦屬脾衰。心跳少寐，咳嗽短氣，心營肺衛俱虛矣。虛者補之，是為大法。虛不受補。謂之逆候。
黨參，懷山藥，神麯，玄參，白芍，大生地，茯神，棗仁，陳皮
侯，病已兩月，外皮不熱，而脈微數急，是里有熱也。裡熱屬陰虛，非關表邪，並無頭痛惡寒。愈散其邪，愈虛其表，故反增咳嗽也。若謂濕熱，亦似是而非。夫濕熱蘊於中焦，必有胸痞噁心見症。此證無之，其非濕熱明矣。近來數日腹中不和，大便溏。且以和中為主，兼理其脾肺，再商治本可耳。
復診，和補相投，諸恙俱減。惟脈數未靜，究屬元氣真陰虧損。但前之補在肺脾，再參入腎藥，兼養其陰，以觀動靜。
黨參，冬朮，白芍，穭豆皮，蓮肉，首烏，歸身，茯苓，沙苑子，穀芽
馮，病延半載，骨熱不已，鼻血時流，周身骨痛。營陰大虧，虛火內亢。脈沉搏數，口燥渴飲。勞損根深，入夏防劇。擬滋少陰，清陽明。
大生地，知母，玄參，地骨皮，鱉甲，石膏，胡黃連，黨參，炙甘草，麥冬，佩蘭葉
丁，營陰內虧，頭眩心嘈，下午微寒內熱。能食無力，胃中有熱則消穀，脾虛氣弱則無力也。
黨參，沙苑子，茯苓，川連，棗仁，知母，女貞子，白芍，冬朮，麥冬，竹茹
詒按：此虛損初萌之候、因脾虛氣弱，未便滋補耳。
張，勞碌內傷脾，倦怠而無力。凜凜畏寒頻，淅淅盜汗出。咳多痰帶紅，食少身無熱。土衰金不生，衛虛營不攝。延來半載余，勞損難調適。
炙甘草，當歸，白芍，冬朮，黨參，懷山藥，黃耆，麥冬，茯神，五味子，紅棗
淵按：此非勞倦傷中，乃勞損傷精也。所因不同，見證亦異，勿得混洽。
復診，益元氣，補脾土。土旺而金自生，氣足而力自足。
前方去甘草，加陳皮、生熟穀芽。
陳，先後天俱不足。痰多鼻血，陰虧陽亢之徵。納少腹疼，土衰木橫之兆。是以年將弱冠，猶然幼稚之形。面白無華，具見精神之乏。治先天當求精血之屬，培後天須參穀食之方。
黨參，茯苓，冬朮，陳皮，黑芝麻，懷山藥，白扁豆，炙甘草，砂仁，建蓮肉，粳米
附丸方，精不足者補之以味，當求精血之屬，治其腎也。
熟地，菟絲子，牛膝，白芍，鹿角膠，山藥，歸身，五味子，川柏，杜仲，甘杞子，茯苓，澤瀉，天冬，龜版，丹皮，山萸肉
上為末，用鮮紫河車一具，洗淨，煮爛，將上藥末杵和為丸，如梧子大。每朝鹽花湯送下三錢。
詒按：煎丸兩方，亦尋常調補之法，好在調補先後二天，選藥精當，一絲不雜。
錢，心脾營陰內虧，肝膽風火上逆。內熱頭眩，項間結核。脈虛形弱，治以養營。然病由內生，不易速效。
大生地，洋參，玄參，歸身，白芍，石決明，茯神，嫩鉤鉤，穭豆衣，香附，廣皮，川貝，十大功勞
某，咳嗽成勞最難治，《十藥神書》傳葛氏。生津順氣化痰濁，補血安神分次第。病經一載元氣虧，節屆春分恐危殆。安穀則昌古所言，姑擬一方補脾胃。
玉竹，懷山藥，生苡仁，白扁豆，川貝，茯苓，甜杏仁，款冬花，生穀芽，沙參
某，咳嗽發熱日久，前投補益脾胃之藥六、七劑，穀食加增，起居略健。但熱勢每交寅卯而盛，乃少陽旺時也。少陽屬膽，與肝相為表裡。肝膽有鬱熱，戕伐生生之氣，肺金失其清肅，脾胃失其轉輸，相火日益熾，陰津日益涸，燎原之勢不至涸竭不止也。其脈弦數者，肝膽鬱熱之候也。刻下初交夏令，趁其胃旺加餐，擬進酸苦益陰和陽，清徹肝膽之鬱熱。考古有柴前梅連煎，頗有深意。
柴胡（豬膽汁浸炒五分），白芍（一錢），烏梅（五分），黨參（三錢），炙甘草（四分），淡秋石（三分），前胡（一錢），麥冬（二錢），川連（鹽水炒五分），薤白頭（五分）
原注：此方服後，熱勢竟退。此時已停經二月，以後或熱或止，喜其能食，至四五月後，方知其有孕。
詒按：此等證最易認作虛損，得此議論，大開後人眼目。
又按：此必有微邪伏於肝膽之間，挾木火而發，煎熬津液，日就乾涸。古人所謂營風者，曹仁伯謂即是此證。
徐，肺脾兩虛，心營虧損。咳嗽氣塞，骨蒸夜熱，脈形軟數，面白無華。勞損根深，夏至防劇。
懷山藥，茯苓，棗仁，川貝，黨參，五味子，扁豆，苡仁，款冬花，橘餅
復診，脈軟數為氣虛，骨蒸心跳為血虛，咳嗽頭眩，面色痿黃，脾肺兩虛之候也。
黨參，扁豆，陳皮，五味子，款冬花，茯苓，棗仁，川貝，炙甘草，紅棗
奚，陽虛生外寒，陰虛生內熱。熱氣熏於肺則咳嗽，咳久則音啞，肺遺熱於大腸，則肛門結瘍，皆陰虛之為病也。至於陽虛之說，一則衛外之陽，一則胃中之陽。惟胃中陽虛，嘔酸水痰涎。證成勞損。今當扶土生金。
黨參，五味子，川貝，半夏，金石斛，茯苓，麥冬，扁豆，陳皮，炮姜，地骨皮，十大功勞
復診，投扶土生金法，穀食反減，夜熱增重，乃胃陰失降，虛陽外浮也。夫脾宜升則健，胃宜降則和，胃為陽土生肺金。今診左脈數疾，為心肝陽亢之象。肝火戕胃，心火爍金。宜其食減熱增，夏令防劇。
金石斛，黨參，穀芽，陳皮，川貝，石決明，川連，麥冬，半夏，沙參，五味子，茯苓
三診，前方退心肝之火，養肺胃之陰，其熱稍減而咳未平。然此為肺虛而咳，本非易治之證。再從前法加減。
黨參，川貝，桑白皮，五味子，沙參，麥冬，炙甘草，地骨皮，石決明，粳米
四診，咳嗽內熱俱減，惟脈之細數不退，仍為可慮。
黨參，地骨皮，茯苓，白芍，川貝，五味子，麥冬，沙參，炙甘草
每晨服八仙長壽丸三錢，開水送。
張，左寸關搏指，心肝之陽亢，右關小緊，脾胃之虛寒，是以腹中常痛，大便不實。病延四月，身有微熱，是屬虛陽外浮。近增口舌碎痛，亦屬虛火上炎，津液消灼，勞損何疑。當以溫中為主，稍佐清上，俾土厚則火斂，金旺則水生。
黨參，炮姜，麥冬，茯苓，炙甘草，五味子，白朮，燈心
淵按：坤土不能坐鎮中宮，虛陽因而上浮，未可以口舌碎痛輒進清降。腹痛便溏，脾土虛寒已著，不得不溫矣。
詒按：此陰虧而虛火上炎之證也。方以理中合生脈法，溫中清上，兩面周到。所云：土厚則火斂，金旺則水生，見理極精，非淺學所能學步。
王，病後胃氣不醒，脘腹飽脹，近增寒熱噁心，痰升氣逆，咳嗆口乾，阻塞咽嗌，大便艱難，小便短澀，左脅有塊，大如覆杯，撐攻作痛。此因脾胃不足，肝木亢逆，清氣不升，濁氣不降，攻消克伐，元氣愈傷，納穀大減，津液日枯，虛火內熾，戕及肺胃，漸見火升顴赤、脈數內熱之象，當成勞損。宜以扶土為主，升清降濁，佐以瀉火清金，俾得中氣安和，自然飽脹漸解。
黨參，升麻，川連，懷山藥，延胡，茯苓，柴胡，白芍，杏仁，枳殼，通草，陳皮，半夏，川楝子，蘇梗，薔薇露，枇杷葉
淵按：痰升氣逆咳嗆，雖有寒熱，升、柴不可用。因攻克而元傷胃減，仍以連、楝苦寒，延、枳破氣，毋乃矛盾，欲望中氣安和，其可得乎！法雖從東垣得來，但東垣不是如此用法。用古人方，須會其意，若徒襲其貌，適為所誤耳。
楊，先咳嗽而四肢無力，肺脾兩虛。加以怒動肝木侮脾，土益受戕，脘腹胸脅撐攻。曾經吐血，乃心火乘胃，胃中瘀血上溢。大便溏薄，每月必發寒熱數次。姑擬扶土生金，佐以平木。
異功散，白芍，川貝，麥冬，神麯，五味子，川連（吳萸炒），川樸，沉香
淵按；乃土虛木橫而脹也。川連、川樸益其脹耳。
復診，就脈數內熱、咳嗽、脘脅仍痛而論，乃陰虛肝鬱成熱，肺失清肅，仍防吐血。
北沙參，陳皮，川貝，延胡，白芍，金鈴子，茯苓，丹皮，橘餅，麥冬，藕汁（沖服）
朱，陰虛肝鬱，鬱火刑金。咳嗽痰中帶血，乳房頸間皆結癧痰，心空嘈雜，頭眩目花，腰痠腿軟，勞損之根。治主養陰，佐以化痰。
大生地，歸身，白芍，阿膠，茯神，穭豆衣，玉竹，香附，棗仁，沙參，石決明，丹皮，紫菀，川貝，鉤鉤，女貞子，藕節，橘葉，紅棗
羊，病本陰虛，時當酷暑，潮熱乾咳，漸入損途。養陰冀其退熱，然藥宜輕不宜重，恐過滋反傷脾胃也。健脾可以加餐，然亦不宜燥，恐燥則劫爍肺陰也。姑擬一方備正。
生洋參，白扁豆，五味子，丹皮，麥冬肉，地骨皮，生苡仁，懷山藥，沙參，茯苓，枇杷葉
張，十年前三瘧之後，盜汗常出，陰津大傷。去秋咳嗽氣升，痰中帶血。至今行動氣喘，內熱多汗，食少無力，脈虛細數。勞損根深。
四君子湯，五味子，熟地，焦六曲，粟殼，紫石英，熟附子，黃耆，白芍，麥冬
復診，肺主出氣，腎主納氣。腎虛不能納氣，氣反上逆而喘。痰飲留中，加以汗出陽虛，咳血陰虛，內熱食少，肺腎虛勞之候。
四君子湯，麥冬，紫石英，熟附子，丹皮，大熟地，半夏，白芍，沉香，五味子，粟殼，烏梅
淵按：奪血毋汗，奪汗毋血。血，陰也；汗，亦陰也。何以言陰虛陽虛？蓋汗出為陽氣失衛，咳血為陰火所迫，故有陰陽之分。
三診，盜汗氣喘，咳嗽脈細。精氣兩虛，舍補攝肺腎之外，更將何法以治！景岳云：大虛之證即微補尚難見效，而況於不補乎？
前方加歸身、牡蠣、龍骨、黃耆。
徐，二月間吐痰帶血，血止之後，略兼乾咳。交清明節，咳嗽漸甚。四月初，身加發熱。今診脈細數，形容消瘦，行動氣升。此屬腎氣先虧於下，復因勞碌感邪，延綿不已，慮成勞損。靜養為佳。
阿膠，牛蒡子，炙甘草，茯苓，杏仁，川貝，款冬花，南沙參，蛤殼，枇杷葉
孫，久有咳嗽血痰之恙，今復肛門結瘍，是肺遺熱於大腸。脈數音啞，勞損之根。時當夏令，火旺金衰，頗有氣逆血沸之慮。
沙參，地骨皮，阿膠，白芍，麥冬，白扁豆，杏仁，川貝，枇杷葉，丹皮，白蜜（二匙藥汁調服）
高，脈沉取數，其陰內虧，其熱在裡，勞損之候。證見咳吐白痰，心腹不時疼痛，痛則氣滿，得矢氣則稍寬。病兼肝鬱。據云咳嗽已及三年，初無身熱，則病從痰飲而始，宜從痰飲氣鬱例治之。
法半夏，炙甘草，桂木，茯苓，冬朮，陳皮，川貝，神麯，歸身，丹皮，白芍，香附，沉香，橘餅
復診，痰飲咳嗽發熱，肺腎兩虧，濕熱不化。用苓桂術甘合二陳治其肺脾，都氣丸兼治其腎可也。
苓桂朮甘湯合二陳，加沉香、杏仁、川貝。都氣丸四錢，鹽花湯送下。
馮，久咳痰稠，上午發熱，面色青黃。左脈細數，右脈軟弱。病屬上損。幸大便不溏，尚未過中及下。加謹調養，交夏至節無變再議。
黨參，炙甘草，懷山藥，麥冬，五味子，青蒿（酒炒），白芍（桂枝三分拌炒），川貝，白扁豆，茯苓，棗仁，煨生薑
復診，咳嗽脈細數，前上午發熱，今下午亦熱，陰氣漸傷。大便間或帶血，脾氣虛也。從景岳理陰煎例。扶過夏至節，一陰來復，病無增變，庶幾可延。
四君子湯合生脈散，加生地、懷山藥、白芍、白扁豆、川貝、阿膠、紅棗。
趙，漏瘍日久，陰津暗滲。加以咳嗽氣耗，考試勞神，於是咳甚氣升、便溏內熱、音啞喉痛等等，接踵而至。脈象細數，已成勞損。夫精氣神為人身三寶，一有所傷，便為大患，況三者皆虛乎！敢謝不敏，幸熟察焉。
沙參，甜杏仁，麥冬（元米炒），生甘草，川貝，茯苓，白扁豆，懷山藥，十大功勞
童，年已十七，天癸未通，骨格瘦小，先天不足也。不時鼻衄，虛火上炎也。腹痛綿綿，中虛木橫也。曾見蛔蟲，木橫則蟲動也。此屬童損。先天不足之證，以後天補之，難矣！
茯苓，懷山藥，陳皮，當歸，茜草炭，烏藥，冬朮，白芍，丹皮，川椒，烏鰂骨
某，失血後，咳嗽音啞，氣升則欲咳。乃腎虛不納也。
熟地，阿膠，麥冬，沙參，川貝，紫石英，玄參，藕
再診，腎氣稍納，上氣稍平。但咳尚未止，四肢無力。真陰與元氣虛而不復。時當炎暑，暑濕熱三氣交蒸，虛體最易幻變，保養為上。用景岳保陰煎。
生地，熟地，天冬，麥冬，沙參，玉竹，川貝，五味子，紫石英，阿膠，東白芍，百合煎湯代水
詒按：前方用紫石英，以鎮納腎氣。此方用百合，以清保肺金。此用藥諦當處，學者宜留意焉。
某，先吐血，而後咳逆喘急，延及半載。寒熱無序，營衛兩虧，舌色光紅，陰精消涸。不能右臥，為肺傷。大便不實，為脾傷。水落石出之時，難免致劇。
北沙參，茯苓，扁豆，玉竹，五味子，金石斛，川貝，百合，麥冬，功勞葉
詒按：上兩案，均屬陰損已成之候，調治不易奏效。而此證大便不實，難進清滋，較前證更劇，然用藥亦不過如此。少年自愛者，當慎之於早也。