《臨證指南醫案》~ 卷十 (5)
卷十 (5)
1. 看三關法
滑氏云。小兒三歲以內。看男左女右。手虎口三節。曰三關。紋色紫熱。紅傷寒。青驚風。白疳病。黃色淡紅。乃平常小恙。其筋紋宜藏。不宜暴露。若見黑色。則為危險。再脈紋見下截風關為輕。中截氣關為重。上截命關為尤重耳。直透三關為大危。
2. 痧疹
（痧子吳音，瘄子浙江，疹北音，丹）
痧屬陽腑經邪。初起必從表治。症見頭痛。喘急咳嗽。氣粗嘔惡。一日二日即發者輕。三五日者重。陽病七日外。隱伏不透。邪反內攻。喘不止。必腹痛脹秘悶危矣。治法宜苦辛清熱。涼膈去硝黃。
方書謂足陽明胃疹。如雲布密。或大顆如痘。但無根盤。方書謂手太陰肺疹。但有點粒。無片片者。用辛散解肌。冬月無汗。壯熱喘急。用麻杏。如華蓋散三拗湯。夏月無汗。用辛涼解肌。葛根前胡薄荷防風香薷牛蒡枳桔木通之屬。
古人以表邪口渴。即加葛根。以其升陽明胃津。熱甚煩渴。用石膏辛寒解肌。無汗忌用。凡瘡疹辛涼為宜。連翹辛涼。翹出眾草。能升能清。最利幼科。能解小兒六經諸熱。春令發痧從風溫。夏季從暑風。暑必兼濕。秋令從熱爍燥氣。冬月從風寒。
疹宜通泄。泄瀉為順。下痢五色者亦無妨。惟二便不利者。最多凶症。治法大忌止瀉。痧本六氣客邪。風寒暑濕。必從火化。痧既外發。世人皆云邪透。孰謂出沒之際。升必有降。勝必有復。常有痧外發。身熱不除。致咽啞齦腐。喘急腹脹。下痢不食。煩躁昏沉。竟以告斃者。
皆屬裡症不清致變。須分三焦受邪孰多。或兼別病累瘁。須細體認。上焦藥用辛涼。中焦藥用苦辛寒。下焦藥用鹹寒。
上焦藥。氣味宜以輕。肺主氣。皮毛屬肺之合。外邪宜辛勝。里甚宜苦勝。若不煩渴。病日多。邪郁不清。可淡滲以泄氣分。
中焦藥。痧火在中。為陽明燥化。多氣多血。用藥氣味。苦寒為宜。若日多胃津消爍。苦則助燥劫津。甘寒宜用。
下焦藥。鹹苦為主。若熱毒下注成痢。不必咸以耎堅。但取苦味堅陰燥濕。古人以痧為經腑之病。忌溫燥澀補。所謂痘喜溫暖。疹喜清涼也。然常有氣弱體虛。表散寒涼非法。淹淹釀成損怯。但陰傷為多。救陰必扶持胃汁。氣衰者亦有之。急當益氣。稚年陽體純剛之藥忌用。
幼科方書歌括曰。赤疹遇清涼而消。白疹得溫暖而解。此溫字。即後人酒釀檉木粗草紙木棉紗之屬。雖不可不知。然近年用者多無益。
痧疳。濕盛熱蒸。口舌咽喉疳蝕。若不速治。有穿腮破頰咽閉喘促告斃矣。治之宜早。外治另有專方。若湯藥方法。必輕淡能解上病。或清散亦可。
痧痢乃熱毒內陷。與傷寒協熱邪盡則痢止同法。忌升提。忌補澀。輕則分利宣通。重則苦寒解毒。
3. 痘
論痘首推錢仲陽陳文中二家。錢用寒涼。陳用溫熱。確乎相左。丹溪祖錢非陳。分解毒和中安表為要。以犀角地黃湯為主方。舉世宗之。莫敢異議。後之萬氏。以脾胃為主。魏氏以保元為主。皆從二家脫化。費建中救偏。悉以石膏大黃。胡氏輒投汗下。松江東地。多宗秦鏡明。
京口江寧。咸推管檉保赤。吾蘇悉遵翁仲仁金鏡錄。可謂家喻戶曉者。其取長在看不在乎治。看法精確。有可以前知之巧妙。後之翟氏聶氏。深以氣血盈虧。解毒化毒。分晰闡揚錢陳底蘊。超出諸家。因分別太多。讀者目眩心憒。不若翁仲仁蒭蕘悅口也。然眼目之功。須宗翁氏。
而匯治講究。參之諸家可矣。姑舉看法。
大凡發熱三日。而後見標。是其常。好以熱勢參詳見症。定其吉凶。翁仲仁鑫鏡錄甚明。茲不復贅。其未刻悉補入。
傷寒邪由外入。痘子熱從內起。但時邪引動而出。與傷寒兩途。周歲小兒。初熱即現驚搐昏迷之狀最多。世俗謂驚痘最好。此言未必皆然。方書云。先驚後痘者生。先痘後驚者死。頻頻驚厥。最多悶痘。蓋痘由腎至肝至心脾及肺。自里至外。自深及淺。未發之前。痘熱先已內動。
目現水晶光芒。腎熱也。水生木而入肝。木生火而入心。火生土而入脾。土生金而入肺。其先天痘毒。從至陰以過陽。全藉身中元氣。領載充長。以化毒為漿。漿必濃厚蒼老而始結痂。毒已外泄。元氣內返。斯無變症。周歲以內。身小元弱。常有熱一日即出。亦有順痘。但須看神氣靜躁。
熱勢輕重。見點徐徐而出。既出即長。熱緩安乳。便是好症。若神氣雖安。熱亦不盛。痘點雖不多。形呆色鈍。或作頭耎足落。脈懈不束筋骨。隱隱嘆息。或短氣如喘。或嘔或瀉。最多悶症。
若二三日間。痘苗已長。色亦頗好。竟夜終日。煩躁不止。最防隱處發疔。及發斑夾疹等症。一發熱煩躁。標點雖見。熱躁愈加。細詢無忽。再參兼症。為六氣鬱遏者。從時氣治。為內傷停滯者。從里症治。亦有表裡兩解治。亦有下奪者。但下法。寒涼之中。必須活血理氣。
防其凝澀冰伏。初起必三次而出。熱止即齊。其贈點亦有陸續發出者。須看顏色靈活。生氣頃刻轉機變化為要。察形辨症。治法用藥。表藥活血疏肌。次則涼血解毒。實熱便閉者。微下之。虛弱氣怯者。忌進疏解寒涼。間有虛寒弱稚。初發身不大熱。四肢皆冷。吐乳瀉乳。痘點不長。
聞聲悠悠欲絕。望色慘淡無形。恰在一二朝間。余見程氏女。年甫半齡。布痘極多。痘形耎。色淡白。前症迭見。近地幼科。僉用荊防蒡蟬紅花楂肉木通胡荽筍尖之屬。方雖寫而示以凶危。延余診視。余曰毒重氣虛。法在不治。但身無熱。見症虛寒。不因癘氣表邪。焉用表藥。
考萬氏始終以脾胃為主。以理中湯加丁桂與服一劑。肢暖嘔止。再服利緩痘起。再用參歸鹿茸二服。以錢氏異功散而愈。凡看痘。先論兒體強弱。辨肌色。如色白多氣虛。色蒼多血熱。形象尩羸有宿病。或渴乳。肌柔白嫩者。痘必鮮明。蒼黑皮粗者。色必暗晦。羸瘦病質。色燥形枯。
必須辨依期長養。內症安和。病軀出痘。即平常無奇。亦難調理。歌訣云。形體羸瘦骨如柴。肌肉枯焦神思衰。遍體鋪排如此痘。縱能漿足亦堪嗟。
一初見腰痛足耎。不能起立者死。此毒伏於腎。
一初見腹脹胸高。續增喘噦者死。
一初見目睛呆瞪。或暗無光。或黑白高低。皆屬緊悶症。
一初見痘。煩躁不止。即防疔斑。疔必現於隱處。多死。
一初見痘。痘不續發。斑色深紫。漸變藍黑。六日內死。
一初見痘。紫斑漸起。痘反隱伏。此名紫斑白悶。
一初見痘。痘斑間雜。若似酒朱點墨必死。
以上皆論初見看法。以定凶危。發齊熱退後。皆無諸惡症。翁仲仁云。三日四日。痘出當齊。點至足心。勢方安靜。若論幼小之兒。氣血易周。常有未及三日。而發齊者。年長之體。四日以外。猶有贈發者。痘子稀少。數不盈百。不必點至足心。仲仁大意。謂發齊安靜。無慮變症。
然須辨明痘形痘色。是何等呈色。身體強壯。痘屬上中。方可許其無慮。倘幼小弱質。或病後。或帶別病而後布痘。未可見痘好浪許。再以冬夏氣候審詳。可以百千無誤。
今世用方，初見宜解肌疏表通套法（十六味）
荊芥（四日不用），防風（三日不用），前胡（三日不用），牛蒡（四日不用），紫草（二三日便滑忌），木通，紅花，甘草，赤芍，天蟲，楂肉，川芎，連翹，桔梗，廣皮，蟬蛻（三四日不用），方書中。未見點。用升麻葛根湯。今人不用。伍氏方法。見點忌升麻。後人謂葛根。表疏亦忌。此輕揚升表通套藥。若里症急須兩解。
伍氏方。一二日用羌防透肌湯。今人不用。惡其辛溫氣雄也。一二日壯熱氣促。煩渴便秘。痘粒不發。翁仲仁云。若非風寒壅遏定是氣虛不振。愚謂近世布痘。每盛發於君相風木燥金司令。蓋非火不發也。火鬱發之。升陽散火是已。但前症若裡熱甚重。煎灼脂液。苟非苦寒下奪。佐以升表。不能用也。費建中方頗為中的。
石膏，大黃，連翹，赤芍，青皮（腹痛用），楂肉，花粉，紫草，木通，丹皮（辛涼入血），犀角（辛涼通血）
發齊後用黃連。
凡寒涼清火解毒。必佐活血疏暢。恐凝滯氣血也。
痘四日發足。伍氏遵古方。用牛蒡熟末三分。用荸薺汁酒釀燉熱調勻。臨服刺入生雞冠血十餘滴與服。毒輕者即起光潤之色。世皆宗之。
生地，連翹，銀花，紅花，甘草，天蟲，桔梗，紫草（便滑用紫銚）
血熱加丹皮犀角，火盛加黃連石膏羚羊角，有斑加金汁元參，頭面不起加川芎，雞冠血，咽喉痛加射干元參山豆根，狂亂躁擾加地龍汁，毒重血凝加豬尾血，冰片（量兒大小用），近世涼血解毒多用地丁銀花湯煎藥。
凡看痘。初起要根盤。其痘易長綻。倘尖瘦不肥多險。成漿之後。務要根盤即化一線。圈紅緊附。頂滿滾圓。是為毒化。若頂陷頂皺。根盤黯僵。其毒與氣血交凝。實宜攻。虛宜補。實火宜清。攻不宜早。看來火色大赤。痘形色濕潤。方可攻托。否則搔擦立至。干剝毒陷不治。
虛有血虛氣虛之分。血虛為熱。氣虛為寒。但虛熱與實熱不同。虛熱用滋清方藥。痘頂屬氣。根盤屬血。氣領血載。毒得煅煉化漿。凡體強質實者多火。以清涼之劑。火解漿成誤補則癰。癰者。壅也。其氣虛血弱。色必淡白。形不雄偉。或頂陷。或皮皺。內症則噁心。少食便溏。
年少未進穀食者。腸胃薄劣。最多虛症。七日以來。元氣用事。不能勝毒。使之外出。多有內陷致變者。余最究心是症。調之應手取效。魏氏保元湯。聶氏參歸鹿茸湯。陳氏木香異功散。腸滑不禁。用七味豆蔻丸。白朮散。理中湯。多獲奇效。甚者必用三服。大凡兒肌白嫩者多虛症。
蒼黑者多實火。雖為大概。亦屬至要。白嫩發痘。色必鮮豔。勿謂便是善症。蒼黑髮痘。色必晦昧。勿便許為凶。總以神氣安靜。顏色日換。形象漸長便吉。六七日伍氏內托散。
生黃耆，甘草，陳皮，川芎，當歸，白糯米，防風，天蟲，角刺，銀花
血熱者不用耆防芎歸，表疏者去天蟲角刺，血熱仍用丹皮地黃紫草連翹羚羊，豬尾雞冠雞鳴散達表之藥，豬尾膏通里之藥
保元湯
人參，黃耆，炙草
加川芎當歸名芎歸保元，虛寒加肉桂，升頂加鹿茸，氣滯正氣加廣皮厚朴，瀉加木香肉果，質弱加坎炁河車，嘔逆加丁香厚朴
參歸鹿茸湯
人參，當歸，鹿茸，黃耆，龍眼肉，炙草
木香散，
人參，木香，丁香，大腹皮，桂心，青皮，訶子，半夏，甘草，前胡，赤苓
異功散，
人參，木香，官桂，廣皮，當歸，茯苓，丁香，白朮，附子，肉果，厚朴，半夏
七八九日。頻用清涼。痘火色既退。漿不能透。或有半漿。頂有箬笠之形。不克充灌。今人多用桑蟲漿生用。雞冠血生用。同酒漿和服。倘攻起。少頃後呆滯者。須用補托。
伍氏攻發藥用老人牙煅研極細。加麝香少許。每服二三分。名黑靈丹。
右天蟲乃疏表風藥，山甲乃攻經隧風藥。一味為末。酒漿服。曰獨勝散。
凡蟲蟻皆攻。無血者走氣。有血者走血。飛者升。地行者降。凡漿足聲音啞者不妨。驟喘痰升者大忌。翁仲仁云。挫喉聲啞。漿行飽滿亦無妨。蓋痘漿因熱氣以煉成。必升騰以達頭面。肺位最高。熱上蒸迫。肺先受損。是以聲出不揚。倘喘急扶肚抬胸。乃火毒歸肺。必不治矣。
火毒歸肺。幼科每用珠子牛黃膏連之屬。多不效。余遵孫思邈葦莖湯。或仲景葶藶大棗湯。間有效者。肺氣壅遏。苦寒直下。已過病所。故無效。
方書以六七日以前寒戰屬肺熱。六七日以後寒戰屬氣虛。六七日以前咬牙屬胃熱。六七日以後咬牙屬血虛。亦屬定論。
八九日癢塌咬牙。痘不起漿。或灰白。或涸或癟。危險極矣。速速溫補。亦可望生。翁仲仁云。塌陷咬牙。便實聲清猶可治。聲清則上無熱壅痰聚。便實則腑陽未至盡泄。所以溫補得效耳。木香散，異功散。
八九日順痘。漿色蒼黃。毒氣悉化。亦云垂成。須謹防護持。搔損流膿裂血。倘正氣大泄。毒從虛陷。常有不治之患。斯時預囑伴母勿懈。使痂靨乾結。肌肉完固。便是全功。若痘已破碎。聲不啞者。毒不陷也。無妨。
伍氏方用芍藥湯。
十一二日。漸次成痂之際。極好之症。必有咳嗽。或夜暮身熱。世俗幼科。僉云毒氣未盡。概投苦寒。多有胃減廢食。釀成痘勞童怯者。吾嘗論痘自腎臟骨髓之中。由肝主筋。心主血脈。脾主肌肉。肺主皮毛。從內之外。毒乃渙釋。收疤之時。真氣歸里。肺合皮毛。是為末傳。
處位高。體清肅。從前灌脹成痂。蒸迫之氣。受虧已極。氣泄為咳矣。況投利濕下注藥而結痂。其上焦已經轉燥。若毒仍留伏。焉能收靨。此斷斷然也。再論幼稚。陽常有餘。陰未充長。布痘至於結痂。一身脂液大損。其陰氣告匱可知。故暮夜屬陰時。為煩為熱者。正內經云。
陰虛生內熱也。昔西郊吳氏女。年甫四歲。痘系順症。幼科調治。至漿滿成痂之日。忽發煩躁。夜熱不寐。晨起安然。醫用保元。及錢氏五味異功加芍藥與服。熱躁益加。又更一醫曰。毒氣未盡。乃誤補之故。用桑蟲漿。暨涼解藥。服後躁熱甚。而添泄瀉。邀余視之。睹漿痂形色。
詢平素起居。時日當午。即用六味地黃湯一服而安。此二條。人多忽而不究。故辨及之。旬朝後嗽。大法以甘寒生津胃藥。
解餘毒藥。全以不傷胃氣為主。若用芩連必須酒製。翟聶二氏辨之詳矣。平和無奇斷不敗事。如三豆飲之屬。若金銀花一味。本草稱解毒不寒。余見脾胃虛弱者。多服即瀉。伍氏用連翹飲子。亦取平和。痘毒癰瘍。熱症十有七八。虛寒十有二三。甚至骨出腐敗。亦有愈者。但外科大忌用火煉升藥。其診看之法。亦如瘍毒。須分陰陽耳。
痘疳濕盛生熱。強者用苦寒清降。以苦能去濕也。若阻咽廢食。以及穿腮破頰者難治。年長出痘。男女欲火已動。其初即現膝痛腰痠。咽喉窒痛欲閉。苦辛寒藥。必不效驗。宜甘鹹寒。滋水制火。佐以解毒。六七日來。痛勢日緩。聶氏有參麥清補方。余每用錢氏六味。加龜膠元參秋石獲效者甚多。
若漿不肯起。頻吐黏涎者凶。
凡惡痘。凶危瞬刻。如諸悶症。不過三五日。已發而縮。其危最速。總在七日內。再若矇頭。鎖喉。懸鏡。纏腰。蜘窠。蠶種等。為十惡症。其袁氏十八惡症。今人未嘗齒及。如此等痘。治之不易。難望全生。更有糖沙夾斑。十朝危期。又根枝雖好。布於歲內幼小之兒。必八九風波不治。半漿毒陷之變。必斃於十一二四之期。若能食者。十救一二。
痘至八九旬日外無漿。則里毒不化。必嗆啞瘙癢。痰潮不食。眼開。條款難以盡言。危期速矣。常有忽然連串片片之痘。裂水形如松脂桃膠外露。轉眼堆聚。內症漸安。變凶轉吉。更有旬朝內外。干板涸如焦鍋巴狀。毫無生氣。忽從地角承漿諸處。裂縫流臭水。漸升頭額。堆腫高厚若糊臉。名曰發臭。毒泄即當補托。遲則氣脫。