《臨證指南醫案》~ 卷七 (4)
卷七 (4)
1. 痹
吳，風濕相搏。一身盡痛。加以墮水。外寒裡熱。痛極發厥。此屬周痹。（周痹）
又，照前方去薑黃白蒺加大豆、黃卷、木防己
鮑（四四），風濕客邪。留於經絡。上下四肢流走而痛。邪行觸犯。不拘一處。古稱周痹。且數十年之久。豈區區湯散可效。凡新邪宜急散。宿邪宜緩攻。
上藥制末。以無灰酒煮黑大豆汁泛丸。
杜（三三），溫暖開泄。驟冷外加。風寒濕三氣交傷為痹。遊走上下為楚。邪入經隧。雖汗不解。貴乎宣通。
又，經脈通而痛痹減。絡中虛則痿弱無力。周身汗出。陽泄已多。豈可再用苦辛以傷陽泄氣乎。內經以筋緩為陽明脈虛。當宗此旨。
又，大凡邪中於經為痹。邪中於絡為痿。今痹痛全止。行走痿弱無力。經脈受傷。陽氣不為護持。法當溫養通補。經旨春夏養陽。重在扶培生氣耳。
黃耆（四兩），茯苓（三兩），生白朮（三兩），炙草，淡蓯蓉（二兩），當歸（三兩）
牛膝（二兩），仙靈脾（二兩），虎骨膠，金毛狗脊（十二兩無灰酒浸半日蒸熬膏），膠膏為丸。
劉（三一），瀕海颶風潮濕。著於經脈之中。此為周痹。痹則氣血不通。陽明之陽不主司事。食腥膩遂不化為溏瀉。病有六七年。正虛邪實。不可急攻。宜緩。
周，痛勢流走而腫。後感外邪。參藥不可與也。從行痹治。（行痹）
羌活，木防己，石膏，生甘草，海桐皮，杏仁
吳，寒入陰分。筋骨痛耎。此為痹症。遺泄內虛。忌用表散劫真。
當歸，沙苑，北細辛，桂枝木，生白朮，茯苓
又，行痹入左足。
生虎骨，防己，萆薢，苡仁，半夏，茯苓
某（氏），風濕發熱。萃於經脈。腫痛遊走。病名行痹。世俗呼為歷節風是也。
桂枝，羌活，石膏，甘草，杏仁，防風
又，行痹。腹中痛便難。不知飢。
俞，肩胛連及臂指。走痛而腫。一年。乃肢痹也。絡虛留邪。和正祛邪。（肢痹）
黃耆，防風，海桐皮，生白朮，歸身，川羌活，片薑黃，白蒺藜
李（三四），脈小弱。當長夏四肢痹痛。一止之後筋骨不甚舒展。此衛陽單薄。三氣易襲。先用陽明流暢氣血方。
黃耆，生白朮，漢防己，川獨活，苡仁，茯苓
朱（三二），肢痹痛頻發。
羚羊角，木防己，川桂枝尖，晚蠶砂，川萆薢，白通草，生苡仁，茯苓
汪，冬月溫暖。真氣未得潛藏。邪乘內虛而伏。因驚蟄節。春陽內動。伏氣乃發。初受風寒。已從熱化。兼以夜坐不眠。身中陽氣。亦為泄越。醫者但執風寒濕三邪合成為痹。不曉病隨時變之理。羌防葛根。再泄其陽。必致增劇矣。焉望痛緩。議用仲景木防己湯法。
木防己，石膏，桂枝，片薑黃，杏仁，桑枝
又，氣中伏邪得宣。右肢痹痛已緩。血分留熱壅著。左肢痛勢未衰。足微腫。體質陰虛。仍以宣通輕劑。
羚羊角，桂枝木，片薑黃，花粉，木防己，杏仁，桑皮
顧，濕熱流著。四肢痹痛。
川桂枝，木防己，蠶砂，石膏，杏仁，威靈仙
某，左脈如刃。右脈緩澀。陰虧本質。暑熱為瘧。水穀濕氣下墜。肢末遂成攣痹。今已便瀉減食畏冷。陽明氣衰極矣。當緩調。勿使成疾。（寒濕）
生白朮，狗脊，獨活，茯苓，木防己，仙靈脾，防風，威靈仙
又，濕痹。脈絡不通。用苦溫滲濕小效。但汗出形寒泄瀉。陽氣大傷。難以濕甚生熱例治。通陽宣行以通脈絡。生氣周流。亦卻病之義也。
生於術，附子，狗脊，苡仁，茯苓，萆薢
徐（十九），長夏濕勝氣阻。不飢不食。四肢痹痛。痛甚於午後子前。乃陽氣被陰濕之遏。色痿黃。脈小澀。以微通其陽。忌投劫汗。
茯苓，萆薢，木防己，晚蠶砂，澤瀉，金毛狗脊，
黎，肢腠麻痹。足膝為甚。
當歸，杞子，生虎骨，油松節（各二兩），川芎，狗脊，萆薢，淮牛膝，仙靈脾，檀香泥，白茄根，沙苑（各一兩）
火酒醇酒各半。浸七日。
某（三七），寒濕滯於經絡。身半以下筋骨不舒。二便不爽。若非迅疾飛走。不能效。蠲痛丹。
某，勞力感濕。腰痹痠痛。四肢乏力。
生杜仲，生苡仁，沙苑子，茯苓，粗桂枝木，金毛狗脊，晚蠶砂，木防己
某，十五年中。痹痛三發。述痛久流及肢節骨骱。屈曲之所皆腫赤。此寒濕變熱為欲解。病在軀殼筋骨。無害命之理。但病深沉下甚。已屬陰邪。小腹脹。小溲全無。
川獨活（八分），漢防己（八分），川熟附（八分），粗桂枝木（一錢），茯苓（五錢），川萆薢（一錢），木豬苓（一錢）
又，生白朮（三錢），茯苓（三錢），川熟附（一錢），川獨活（五分），北細辛（一分），漢防己（五分），豬苓（一錢半），澤瀉（一錢）
又，陽虛濕痹。痹愈。下焦無力。用斡旋其陽。
茯苓（四兩），生白朮（二兩），泡淡生乾薑（一兩），肉桂（五錢）
以上四味。生研末。滾水泛丸。每早服三錢。開水下。
何（三六），脈沉。目黃舌腫。周身四肢疹發。胃痛。肢末皆腫強。遇冷飲涼即病。此久伏濕邪。陽氣傷損。議溫氣分以通周行之脈。
川烏頭，生白朮，桂枝木，茯苓，半夏，薑汁
唐（嫗），右後脅痛連腰胯。發必惡寒逆冷。暖護良久乃溫。此脈絡中氣血不行。遂至凝塞為痛。乃脈絡之痹症。從陽維陰維論病。
王，努力。經氣受傷。客邪乘衛陽之疏而入。風濕阻遏經隧。為腫為痛。大汗連出。痛仍不止。而大便反滑。其濕邪無有不傷陽氣者。固衛陽以卻邪。古人正治。以濕家忌汗耳。（風濕）
生於術（三錢），防風根（五分），生黃耆（三錢），片薑黃（一錢），桂枝木（五分），海桐皮（一錢），羌活（五分），獨活（五分）
又，人參（一錢），生於術（二錢），黃耆（三錢），炒當歸（一錢半），川桂枝（一錢），炙甘草（五分），煨姜（七分），南棗（二枚），
又，風濕腫痹。舉世皆以客邪宜散。愈治愈劇。不明先因勞倦內傷也。蓋邪之所湊。其氣必虛。參朮益氣。佐以風藥。氣壯托出其邪。痛斯止矣。病人自云。手足如墮如無。詎非陽微不及行乎四末乎。此皆誤治。致參藥過費耳。
人參（一錢），生於術（二錢），黃耆（二錢），歸身（一錢半），肉桂（三分），炙甘草（三分），煨姜（一錢），南棗（一枚）
又，遺泄陰傷。兼以斂攝。
人參（一錢），生於術（二錢），黃耆（三錢），歸身（一錢），炙草（五分），熟地（三錢），茯神（三錢），五味（五分），白芍（一錢）
（丸方）人參（二兩），黃耆（四兩），茯神（二兩），杞子（二兩），鹿角霜（二兩），鹿茸（二兩），歸身（三兩），炙草（一兩），菊花炭（二兩），煉蜜丸。
王，風濕痹痛。
防己，生於術，川獨活，茯苓，炒黃柏，生苡仁
又，痹在四肢。
羚羊角，白蒺藜，海桐皮，滑石，豆黃卷，苡仁，
又，照前方去蒺藜苡仁加連翹青菊葉花粉。
又，羚羊角，犀角，連翹，海桐皮，大豆黃卷，花粉，薑黃，金銀花
金，風濕熱走痛。二便不通。此痹症也。
李，風濕肌腫而痛。畏熱。
炒黃柏，茅朮，制蒺藜，木防己，秦艽，鉤藤
又，黃柏，防己，茯苓，苡仁，萆薢，虎骨
楊，四肢流走痹痛。風勝移走。濕凝為腫。下焦為甚。邪入陰分。蠲痛丹。
蔣（氏），便溏食少。腰腹以下骨骱肢節沉痛。
人參，生於術，制白松香，茯苓，漢防己，北細辛，川獨活，苡仁
王，身半以上屬陽。風濕雨露從上而受。流入經絡。與氣血交混。遂為痹痛。經月來。外邪已變火化。攻散諸法。不能取效。急宜宣通清解。毋使布及流注。
防己，薑黃，蠶砂，杏仁，石膏，滑石
毛（氏），風濕相搏。一身腫痛。周行之氣血為邪阻蔽。仿仲景木防己湯法。
木防己，石膏，杏仁，川桂枝，威靈仙，羌活
洪（四三），濕盛生熱生痰。漸有痿痹之狀。乃陽明經隧為壅。不可拘執左屬血右屬氣也。金匱云。經熱則痹。絡熱則痿。今有痛處。治在氣分。（濕熱）
生於術（三錢），生黃耆（三錢），片薑黃（一錢），川羌活（一錢），半夏（一錢），防風（五分），加桑枝（五錢）
又，耆朮固衛升陽。左肩胛痛未已。當治營中。以辛甘化風法。
黃耆，當歸，炙草，防風，桂枝，肉桂
張，骨骱走注行痛。身體重著。不能轉舒。此為濕痹。但陽虛之質。忌辛散苦寒藥。
桂枝木，木防己，苡仁，羚羊角，大豆黃卷，杏仁，橘紅
方，左脈弦大。面赤痰多。大便不爽。此勞怒動肝。令陽氣不交於陰。陽維陽蹺二脈無血營養。內風爍筋。跗𧍲痹痛。暮夜為甚者。厥陰旺時也。病在脈絡。
金斛，晚蠶砂，漢防己，黃柏，半夏，萆薢，大檳榔汁
又，痛右緩。左痛。濕熱未盡。液虛風動也。
生地，阿膠，龜版，穭豆皮，茯苓，通草
某（十九），舌白目彩油光。腰痹痛。濕邪內蘊。尚未外達。必分利濕邪為主。
吳（氏），風濕化熱。蒸於經絡。周身痹痛。舌乾咽燥。津液不得升降。營衛不肯宣通。怕延中痿。
生石膏，杏仁，川桂枝，苡仁，木防己
又，石膏，杏仁，木防己，炒半夏，橘紅，黑山梔，薑汁，竹瀝
石，脈數右大。溫漸化熱。灼及經絡。氣血交阻。而為痹痛。陽邪主動。自為遊走。陽動化風。肉腠浮腫。俗諺稱為白虎歷節之謂。
川桂枝，木防己，杏仁，生石膏，花粉，鬱金
又，照前方去鬱金加寒水石晚蠶砂通草。
又，脈大已減。右數象未平。痛緩什七。肌膚甲錯。發癢。腹微滿。大便不通。陽明之氣未化。熱未盡去。陰已先虛。不可過劑。
麻仁，鮮生地，川斛，丹皮，寒水石，鉤藤
某，久痹釀成歷節。舌黃痰多。由濕邪阻著經脈。
漢防己，嫩滑石，晚蠶砂，寒水石，杏仁，苡仁，茯苓
宋，病者長夏黴天奔走。內踝重墜發斑。下焦痛起。繼而筋掣。及於腰窩左臂。經云。傷於濕者。下先受之。夫下焦奇脈不流行。內踝重著。陰維受邪。久必化熱爍血。風動內舍乎肝膽。所謂少陽行身之側也。診得右脈緩。左脈實。濕熱混處血絡之中。搜逐甚難。此由濕痹之症失治。
延為痿廢沉疴矣。三年病根。非倉猝迅攻。姑進先通營絡。參之奇經為治。考古聖治痿痹。獨取陽明。惟通則留邪可拔耳。（濕熱入血絡）
鹿角霜，生白朮，桂枝，茯苓，撫芎，歸鬚，白蒺藜，黃菊花
某，初病濕熱在經。久則瘀熱入絡。膿瘍日多未已。漸而筋骨疼痛。金匱云。經熱則痹。絡熱則痿。數年宿病。勿事速攻。夜服蒺藜丸。
（午服）犀角，元參，連翹心，野赤豆皮，細生地，丹參，薑黃，桑枝
張（二九），四肢經隧之中。遇天令陰晦。疼痛拘攣。癰疽瘍潰膿。其病不發。瘍愈病復至。抑且時常衄鼽。經以風寒濕三氣合而為痹。然經年累月。外邪留著。氣血皆傷。其化為敗瘀凝痰。混處經絡。蓋有諸矣。倘失其治。年多氣衰。延至廢棄沉疴。（痰血壅塞經絡）
當歸鬚（四兩），乾地龍（二兩），穿山甲（二兩），白芥子（一兩），小撫芎（一兩），生白蒺（二兩）
酒水各半法丸。
沈，從來痹症。每以風寒濕三氣雜感主治。召恙之不同。由乎暑暍外加之濕熱。水穀內蘊之濕熱。外來之邪。著於經絡。內受之邪。著於腑絡。故辛解汗出。熱痛不減。余以急清陽明而致小愈。病中復反者。口鼻復吸暑熱也。是病後宜薄味。使陽明氣爽。斯清陽流行不息。肢節脈絡舒通。而痹痿之根盡拔。至若溫補而圖速效。又非壯盛所宜。（暑傷氣濕熱入絡）
人參，茯苓，半夏，廣皮，生於術，枳實，川連，澤瀉，竹瀝薑汁法丸。
暮服白蒺藜丸。
某，冬月溫舒。陽氣疏豁。風邪由風池風府。流及四末。古為痹症。忽上忽下。以風為陽。陽主動也。診視鼻明。陽明中虛可見。卻邪之劑。在乎宣通經脈。（衛陽疏風邪入絡）
桂枝，羚羊角，杏仁，花粉，防己，桑枝，海桐皮，片薑黃
又，症已漸安。脈絡有流通意。仲景云。經熱則痹。絡熱則痿。知風淫於內。治以甘寒。寒可去熱。甘味不傷胃也。
氣滯，連翹，元參，花粉，綠豆皮，梨汁
又，餘熱尚留。下午足寒。晨餐頸汗。胃未調和。食不甘美。因大便微溏。不必過潤。
沈（三七），用養肝血熄風方。右指仍麻。行走則屈伸不舒。戌亥必心熱煩蒸。想前法不效。杞歸辛溫。陽動風亦動矣。議去辛用鹹。若疑慮途次瘧邪未盡。致脈絡留滯。兼以通逐緩攻亦妙。（肝陰虛瘧邪入血絡）
熟地，龜膠，阿膠，秋石，天冬，麥冬，五味，茯神，蜜丸晨服。
桃仁，穿山甲，乾地龍，撫芎，歸鬚，丹皮，紅花，沙苑，香附汁丸。夜服。
某，仲景以經熱則痹。絡熱則痿。今痹痛多日。脈中筋急。熱入陰分血中。致下焦為甚。所謂上焦屬氣。下焦屬血耳。（熱入下焦血分）
柏子仁，當歸，丹皮，鉤藤，川斛，沙苑
又，痹痛。右膝甚。
生虎骨，柏子仁，牛膝，萆薢，苡仁，茯苓
某（四八），脈弦勁右足踝臁腫痛。得暖得摩稍適。此風寒濕三氣。混入經隧而為痹也。當用辛溫。宣通經氣為要。（風寒濕入下焦經隧）
活絡丹一丸。陳酒下。
某，痹痛在外踝筋骨。妨於行走。邪留經絡。須以搜剔動藥。
川烏，全蠍，地龍，山甲，大黑豆皮
某，病後過食肥膩。氣滯熱鬱。口膩黏涎。指節常有痹痛。當從氣分宣通方法。（氣滯熱鬱）
蘇梗，杏仁，蔞皮，鬱金，半夏曲，橘紅
陳（五四），勞動太過。陽氣煩蒸。中年液衰風旋。周身痹痛。此非客邪。法宜兩調陽明厥陰。（肝胃虛滯）
黃耆，生白朮，制首烏，當歸，白蒺藜，黑穭豆皮
張（五三），煩勞鬱勃之陽。變現熱氣內風。內經以熱淫風消。必用甘寒。前議謂酒客不喜甘味。且痰多食少。亦忌甘膩滋滯。用清少陽膽熱者。酒氣先入肝膽也。酒汁濕著。腸胃受之。理明以通胃。胃腸氣機流行。食加。滑泄頗減。今者氣熱。當午上冒。經絡痹痛亦減於平日。主以和陽甘寒。宣通經脈佐之。（肝膽風熱）
童桑，羚羊角，天門冬，枸杞子，白蒺藜，丹皮，茯苓，霍山石斛，共熬膏。
某（氏），血虛風痹。骨骱腫痛。
羚羊角，細生地，元參，當歸，桂枝，桑枝，白蒺藜
金（三二），痹痛在下。重著不移。論理必系寒濕。但左脈搏數。經月遺泄三四。痛處無形。豈是六淫邪聚。然隧道深遠。藥餌未易奏功。佐以艾灸。冀得效靈。（精血虛）
枸杞子，肉蓯蓉，虎骨膠，麋角膠，杜仲，桑椹子，天冬，沙苑，茯苓，溶膠丸。
孫，脈右大。陽明空。氣短閃爍欲痛。（氣虛）
人參，生黃耆，熟白朮，炙草，廣皮，當歸，白芍，半夏，防風根，羌活
又，益氣頗安。知身半以上痹痛。乃陽不足也。
人參，黃耆，熟於朮，炙草，桂枝，歸身，白芍，川羌
沈，痹痛在右。氣弱有痰。
生於術，川桂枝，川獨活，片薑黃，白茯苓，陳防己
王，辛香走竄。宣通經隧壅結氣分之濕。有卻病之能。無補虛之益。大凡藥餌。先由中宮以布諸經。中焦為營氣之本。營氣失養。轉旋目鈍。然攻病必藉藥氣之偏。朝夕更改。豈是去疾務盡之道。另於暮夜進養營一貼。（營虛）
人參，茯苓，桂枝木，炙草，當歸，炒白芍，南棗
吳（三六），筋縱痛甚。邪留正痹。當此天暖。間用針刺以宣脈絡。初補氣血之中。必佐宣行通絡之治。（筋痹）
生黃耆，防風，桂枝，炒黑常山，歸身，青菊葉汁，
某，痹痛偏左。入夜尤甚。血中之氣不行。（血中氣滯）
歸鬚，桑枝，苡仁，白疾黎，薑黃，木防己
劉（三八），周禮採毒藥以供醫事。蓋因頑鈍沉痼。著於軀殼。非臟腑虛損。故必以有毒攻拔。使邪不留存。凝著氣血。乃效。既效矣。經云。大毒治病。十去其五。當此只宜愛護身體。勿勞情志。便是全功道理。愚人必曰以藥除根。不知天地之氣。有勝有復。人身亦然。穀食養生。
可御一生。藥餌偏勝豈可久服。不觀方士煉服金石丹藥。疽發而死者比比。（血虛絡澀）
某，脈沉小數。營中留熱。骱骨尚有微疼。宜通經絡。佐清營熱。（營中熱）
鉤藤，細生地，當歸鬚，白蒺藜，丹皮，片薑黃
此，症與風病相似。但風則陽受之。痹則陰受之。故多重著沉痛。其在內經。不越乎風寒濕三氣。然四時之令。皆能為邪。五臟之氣。各能受病。其實痹者。閉而不通之謂也。正氣為邪所阻。臟腑經絡。不能暢達。皆由氣血虧損。腠理疏豁。風寒濕三氣。得以乘虛外襲。留滯於內。
致濕痰濁血。流注凝澀而得之。故經云。三氣雜至。合而為痹。又云風勝為行痹。寒勝為痛痹。濕勝為著痹。以及骨痹筋痹脈痹肌痹皮痹之義。可知痹病之症。非偏受一氣足以致之也。然而病症多端。治法亦異。余亦不能盡述。茲以先生治痹之法。為申明一二。有衛陽疏。風邪入絡而成痹者。
以宣通經脈。甘寒去熱為主。有經脈受傷。陽氣不為護持而為痹者。以溫養通補。扶持生氣為主。有暑傷氣濕熱入絡而為痹者。用舒通脈絡之劑。使清陽流行為主。有風濕腫痛而為痹者。用參朮益氣。佐以風藥壯氣為主。有濕熱傷氣。及溫熱入血絡而成痹者。用固衛陽以卻邪。
及宣通營絡。兼治奇經為主。有肝陰虛。瘧邪入絡而為痹者。以鹹苦滋陰。兼以通逐緩攻為主。有寒濕入絡而成痹者。以微通其陽。兼以通補為主。有氣滯熱鬱而成痹者。從氣分宣通為主。有肝胃虛滯而成痹者。以兩補厥陰陽明為治。有風寒濕入下焦經隧而為痹者。用辛溫以宣通經氣為主。
有肝膽風熱而成痹者。用甘寒和陽。宣通脈絡為主。有血虛絡澀。及營虛而成痹者。以養營養血為主。又有周痹行痹肢痹筋痹。及風寒濕三氣雜合之痹。亦不外乎流暢氣血。祛邪養正。宣通脈絡諸法。故張景岳云。治痹之法。只宜峻補真陰。宣通脈絡。使氣血得以流行。不得過用風燥等藥。
以再傷陰氣。亦見道之言也。（鄒滋九）
徐評，案多重複。可刪。既知風寒濕為痹。則盡屬外邪可知。而用人參及溫補之藥者。十居二三。恐有留邪之患。凡屬形體之疾。當外治。不明外治之法。服藥雖中病。僅得醫術之半耳。