《臨證指南醫案》~ 卷七 (3)
卷七 (3)
1. 脫肛
翁（六五），濕熱皆主傷氣。氣下陷墜肛而痛。溲溺後。陰囊筋牽著於肛。其痛為甚。夫厥陰肝脈繞陰。按脈濡弱。決非疏泄主治。議進陷者舉之。從東垣補中益氣湯。（濕熱氣虛下陷）
孫，面色痿黃。腹痛下血。都因飲食重傷脾胃。氣下陷為脫肛。經月不愈。正氣已虛。宜甘溫益氣。少佐酸苦。務使中焦生旺。而稚年易虧之陰自堅。冀有向安之理。（氣虛下陷）
又，肛翻純血。不但脾弱氣陷。下焦之陰亦不攝固。面色唇爪。已無華色。此益氣乃一定成法。攝陰亦不可少。然幼稚補藥。須佐宣通。以易虛易實之體也。
人參，焦術，廣皮，白芍，炙草，歸身，五味，升麻（醋炒），柴胡（醋炒），
某，便後。少腹痛肛墜。溺則便滑。腎虛不攝。（腎氣不攝）
某，肛墜尻痛。利多傷陰。
煎送禹糧石脂丸。
王（六二），陽氣下陷。腎真不攝。肛墜氣泄如風。向老下元陽憊。非升柴能舉其陷。
調入陽起石三分。
吳（五六），脫肛漏血。遇勞即發。病經十六載。色萎黃。背脊痛。診脈尺中下垂。法當升陽攝陰。兼理奇脈。斑龍丸加五味子。蜜丸。
脫肛一症。其因不一。有因久痢久瀉。脾腎氣陷而脫者。有因中氣虛寒。不能收攝而脫者。有因酒濕傷脾色欲傷腎而脫者。有因腎氣本虛。關門不固而脫者。有因濕熱下墜而脫者。又肛門為大腸之使。大腸受寒受熱。皆能脫肛。老人氣血已衰。小兒氣血未旺。皆易脫肛。經曰。
下者舉之。徐之才曰。澀可去脫。皆治脫肛之法也。觀先生治脫肛之症。亦不越乎升舉固攝益氣三法。如氣虛下陷而脫者。宗東垣補中益氣湯。舉陷為主。如腎虛不攝而脫者。宗仲景禹糧石脂丸。及熟地五味菟絲輩。固攝下焦陰氣為主。如肝弱氣陷。脾胃氣虛下陷而脫者。用攝陰益氣。
兼以酸苦泄熱為主。如老年陽氣下陷。腎真不攝而脫者。又有鹿茸陽起石等。提陽固氣一法。汪訒庵云。有氣熱血熱而肛反挺出者。宜用芩連槐柏。及四物升柴之類。愚謂即或間有此症。終非可訓之法。存之以質君子。（鄒滋九）
徐評，脫肛多由濁氣下降。濕痰毒火合併為害。故腫痛異常此實症也。必清其大腸之火。而用外治之藥以收之。無不立愈。其有虛人病後清氣下陷。則用補中益氣之法以提之。十不得一者也。乃不論何因。俱用升提收斂之法。肛門之痰火濁氣。將升提而置之何地耶。又脫肛之疾屬熱多。又用溫燥。更非所宜。
2. 痿
湯（六三），有年偏痿。日瘦。色蒼脈數。從金匱肺熱葉焦。則生痿躄論。（肺熱葉焦）
徐（三歲），面瘰跗耎。此屬肺熱痿躄。
張，濕中伏熱。沉著下焦。用苦勝濕。辛通氣分。然必循經入絡。漸次達及陽明。（濕火）
綿茵陳（三錢），生茅朮（五分），黃柏（一錢半），晚蠶砂（一錢），寒水石（三錢），苓皮（三錢）
又，色蒼脈實。體質強壯。雖年逾四旬。氣元充旺。詢知平日善啖酒醴甘肥。此釀成濕火。蘊結下焦。今少腹微腫硬。二便滯澀。自覺少腹氣脹上衝。兩足沉重。艱於步履。腿股皮中甚熱。即內經所云。濕熱不攘大筋緛短。小筋弛長緛短為拘。弛長為痿也。更述曾因熬煉膏藥。
中有䗪蟲蜈蚣等物。吸受穢濁毒氣。未始非與濕熱糾蓄。沉伏下焦。前議苦辛寒燥。茲再佐以搜逐絡隧。然此病從口而入。必茹素戒飲。一二年之久。病根可拔。當恪守勿懈為要。
綿茵陳（三錢），黃柏（一錢半），川萆薢（一錢），茯苓皮（三錢），金鈴子（一錢半），穿山甲（三錢），大檳榔汁（一錢）
又，綿茵陳，萆薢，茯苓皮，黃柏，蠶砂，漢防己，龍膽草，山梔，青黛
又，病去七八。常服二妙丸可也。
黃柏（八兩略炒），茅山術（米泔浸切片同烏芝麻拌飯上蒸三五次去芝麻焙乾三兩）
二味研末。水法丸。空心服三錢。開水下。
吳（二十），雨濕泛潮外來。水穀聚濕內起。兩因相湊。經脈為痹。始病繼以瘡痍。漸致痿緛筋弛。氣隧不用。濕雖阻氣。而熱蒸爍及筋骨。久延廢棄有諸。（濕熱蒸爍筋骨）
廉（三二），診脈論體。從遺精漏瘍。繼而環跳穴痛。遂不堪行走。臟陰傷及腑陽。陽氣日加窒塞。經脈不司舒展。食入壅脘欲吐。大便旬日不通。痞阻日甚。而為痿症。內經論治痿獨取陽明。無非流通胃氣。蓋胃脈主乎束筋骨利機關竅也。議用加味溫膽湯。（胃氣窒筋骨不利）
又，大便旬日不通。用更衣丸。取意小腸火腑。非苦不通。非下不奪也。
某（五歲），頭目口鼻喎邪。繼而足痿。此邪風入絡所致。（邪風入絡）
俞，五旬又四。陽氣日薄。陽明脈絡空乏。不司束筋骨以流利機關。肩痛肢麻頭目如蒙。行動痿弱無力。此下虛上實。絡熱。內風沸起。當入夏陽升為甚。燥濕利痰。必不應病。議清營熱以熄內風。（陽明虛營絡熱內風動）
犀角，鮮生地，元參心，連翹心，冬桑葉，丹皮，鉤藤，明天麻
陳，陽明脈空。厥陰風動。自右肩臂漸及足跗痿躄。長夏氣泄。秋半不主收肅。顯然虛症。先用通攝方法。（肝胃虛內風動）
淡蓯蓉，熟地，杞子，川牛膝，川斛，茯苓，遠志（炒黑），石菖蒲
夏（四四），自稚壯失血遺精。兩交夏月。四肢痿㿗。不得轉動。指節亦不能屈曲。凡天地間。冬主收藏。夏主發泄。內損多年不復元。陽明脈衰所致。（肝胃虛）
吳（三九），下焦痿躄。先有遺泄濕瘍。頻進滲利。陰陽更傷雖有參耆朮。養脾肺以益氣。未能救下。即如畏冷陽微。幾日飯後吐食。乃胃陽頓衰。應乎外衛失職。但下焦之病。多屬精血受傷。兩投柔劑溫通之補。以腎臟惡燥。久病宜通任督。通攝兼施。亦與古賢四斤金剛健步諸法互參。
至於胃藥。必須另用。夫胃腑主乎氣。氣得下行為順。東垣有升陽益胃之條。似乎相悖。然芩連非苦降之氣味乎。凡吐後一二日。暫停下焦血分藥。即用扶陽理胃二日。俾中下兩固。經旨謂陽明之脈。束筋骨以利機關。諒本病必有合矣。（胃陽督腎皆虛）
鹿茸，淡蓯蓉，當歸，杞子，補骨脂，巴戟天，牛膝，柏子仁，茯苓，川斛
沈，長夏濕熱。經脈流行氣鈍。兼以下元絡脈已虛。痿弱不耐。步趨常似酸楚。大便或結或溏。都屬肝腎為病。然益下必佐宣通脈絡。乃正治之法。倘徒呆補。恐季夏後。濕熱還擾。須為預理。（濕熱肝腎虛）
鹿角霜，當歸，生茅朮，熟地（薑汁製），茯苓，桑椹子，蓯蓉，巴戟，遠志，小茴，
金氣狗脊三斤。酒蒸。水熬膏和丸。淡鹽湯送下。
李（四九），痿躄在下。肝腎病多。但素飲必有濕熱。熱瘀濕滯。氣血不行。筋縮。肌肉不仁。體質重者難移。無非濕邪之深沉也。若論陽虛。不該大發瘡痍。但久病非速攻。莫計效遲。方可愈疾。
細生地，咸蓯蓉，當歸鬚，牛膝，黃柏，生刺蒺，萆薢
包（五三），寢食如常。脈沉而緩。獨兩腿內外肌肉麻木。五旬又三。陽脈漸衰。蹺維不為用事。非三氣雜感也。溫通以佐脈絡之流暢。仿古賢四斤金剛之屬。
淡蓯蓉，枸杞子，牛膝，茯苓，白蒺藜，木瓜，川斛，萆薢，金毛狗脊膏丸。
郭，兩足痿弱。遇冷筋掣。三年久病。藥力焉得速拔。況不明受病何因。徒見病而治。難期速功。據云精滑溺後。通納下焦為宜。
淡蓯蓉，茯苓，川斛，生茅朮，生杜仲，金毛狗脊，
沈（四四），眩暈怔忡。行走足肢無力。肌肉麻木。骨骱色變。早晨腹鳴瘕泄。此積勞久傷陽氣。肝風內動。勢欲痿厥。法當脾腎雙補。中運下攝。固體治病。（脾腎陽虛）脾腎雙補丸山藥粉丸（繆仲淳方）
沈（三六），寢食如常。儀容日瘦。語言出聲。舌絡牽強。手足痿弱。不堪動作。是肝腎內損。漸及奇經諸脈。乃痿痹之症。未能驟期速功。（肝腎虛）地黃飲子去萸味桂。
席，雨水後。診得右脈頗和。左關尺大。堅搏不附骨。春陽初萌。里真漏泄。有風動枯痿之慮。議乙癸同涵意。
熟地，淡蓯蓉，杞子，五味，萸肉，牛膝，川斛，茯神，菊花，山藥粉丸
李（氏），右肢跗足無力如痿。交子夜痰多嗆嗽。帶下且頻。是衝脈虛寒。浮火上升。非治嗽清熱。夫沖為血海。隸於陽明。女科八脈。奇經最要。內經論之。女子五七年歲。陽明日衰。今天癸將絕年歲。脈絡少氣。非見病治病膚淺之見。愚意通陽攝陰以實奇脈。不必縷治。（衝脈虛寒）
薛氏加減八味丸二兩勻七服鹽湯送下。
許，金瘡去血。乃經脈營絡之傷。若損及臟腑。倏忽莫救。後此嗔怒動肝。屬五志中陽氣逆迸。與客邪化火兩途。苦辛泄氣。頻服既多。陽遂發泄。形雖若豐盈。而收藏固攝失職。少腹約束。陽道不舉。背脊喜靠。步履無力。皆是痿弱症端。漸至痿廢。議以通納之法。專事涵養生真。冀下元之陽。八脈之氣。收者收。通者通。庶乎近理。（腎陽奇脈兼虛）
鹿角霜，淡蓯蓉干，生菟絲粉，生杜仲粉，歸身，五味，大茴香，遠志，家韭子，覆盆子，雲茯苓，蒜汁泛丸。
唐（三四），脈左沉小。右弦。兩足腰膝酸耎無力。舌本腫脹。劑頸轟然蒸熱。痰涎湧出味鹹。此腎虛收納少權。督脈不司約束。陰火上泛。內風齊煽。久延痿厥沉疴。病根在下。通奇脈以收拾散越之陰陽為法。虎潛去知柏歸。。加枸杞青鹽。羊肉膠丸。
萬，脈濡弱。右大。心熱、煩渴。兩足膝腰髀伸縮不得自如。此乃下焦陰虛。熱爍筋骨而為痿躄。（下焦陰虛）生虎潛去龜廣鎖加元參。
黃（二四），冬藏精氣既少。當春夏發泄。失血、遺精。筋弛骨痿。不堪行走。精血內怯。奇脈中少氣。三年久損。若不絕欲安閒。有僂廢難狀之疾。（骨痿）
鹿筋膠，羯羊肉膠，牛骨髓，豬脊髓，線魚膠，蓯蓉干，紫巴戟，枸杞子，茯苓，沙苑子，牛膝，青鹽
某，病後。陰傷骨痿。
生杜仲，熟地，龜甲，黃柏，虎骨，牛膝，當歸，巴戟
某，症如歷節。但汗出筋縱而痛。冬月為甚。腰脊傴僂形俯。據述未病前。夢遺已久。是精血內損。無以營養筋骨。難與攻迫。議香茸丸。溫通太陽督脈。（督陽虛）
鹿茸（三兩），生當歸（二兩），麝香（一錢），生川烏（五錢）
雄羊腎三對。酒煮爛。搗丸。
經云。肺熱葉焦。則生痿躄。又云。治痿獨取陽明。以及脈痿筋痿肉痿骨痿之論。內經於痿症一門。可謂詳審精密矣。奈後賢不解病情。以諸痿一症。或附錄於虛勞。或散見於風濕。大失經旨。賴丹溪先生。特表而出之。惜乎其言之未備也。夫痿症之旨。不外乎肝腎肺胃四經之病。
蓋肝主筋。肝傷則四肢不為人用。而筋骨拘攣。腎藏精。精血相生。精虛則不能灌溉諸末。血虛則不能營養筋骨。肺主氣。為高清之臟。肺虛則高源化絕。化絕則水涸。水涸則不能濡潤筋骨。陽明為宗筋之長。陽明虛。則宗筋縱。宗筋縱則不能束筋骨以流利機關。此不能步履。
痿弱筋縮之症作矣。故先生治痿。無一定之法。用方無獨執之見。如衝任虛寒而成痿者。通陽攝陰。兼實奇脈為主。濕熱沉著下焦而成痿者。用苦辛寒燥為主。腎陽奇脈兼虛者。用通納八脈。收拾散越之陰陽為主。如下焦陰虛。及肝腎虛而成痿者。用河間飲子虎潛諸法。填納下焦。
和肝熄風為主。陽明脈空。厥陰風動而成痿者。用通攝為主。肝腎虛而兼濕熱。及濕熱蒸灼筋骨。而成痿者。益下佐以溫通脈絡。兼清熱利濕為主。胃虛窒塞。筋骨不利而成痿者。用流通胃氣。及通利小腸火腑為主。胃陽腎督皆虛者。兩固中下為主。陽明虛。營絡熱及內風動而成痿者。
以清營熱熄內風為主。肺熱葉焦而成痿者。用甘寒清上熱為主。邪風入絡而成痿者。以解毒宣行為主。精血內奪。奇脈少氣而成痿者。以填補精髓為主。先生立法精詳。真可垂諸不朽矣。（鄒滋九）
徐評，下體痿弱。確是屬虛者多。案中多溫補肝腎。亦不為過。但其中必兼有風痰寒濕。一味蠻補。亦有未到之處。此等方起於宋而盛於明。古人不如是也。