《臨證指南醫案》~ 卷四 (7)
卷四 (7)
1. 便閉
葉（二十），陽氣鬱勃。腑失傳導。納食中痞。大便結燥。調理少進酒肉堅凝。以宣通腸胃中鬱熱可效。（大便閉鬱熱燥結）
川連，蘆薈，萊菔子，炒山楂，廣皮，川楝子，山梔，厚朴（薑汁炒），青皮
又，熱鬱氣阻。三焦通法。
李（四九），診脈如前。服鹹苦入陰。大便仍秘澀。針刺一次。病無增減。可謂沉錮之疾。夫病著深遠。平素飲酒厚味。釀濕聚熱。漬筋爍骨。既已經年不拔。區區湯液。焉能通逐。議以大苦寒堅陰燥濕方法。參入酒醴引導。亦同氣相求之至理。（濕火）
黃柏，茅朮，生大黃，乾地龍，金毛狗脊，川連，萆薢，晚蠶砂，穿山甲，漢防己，仙靈脾，海金沙，川獨活，北細辛，油松節，白茄根，黃酒燒酒各半。浸七日。
吳（嫗），脈右如昨。左略小動。肝風震動。裡氣大燥。更議鎮重苦滑。以通火腑。逾六時便通濁行。亦肝喜疏泄之一助。（火腑不通），更衣丸一錢五分。
江，脾宜升則健。胃宜降則和。蓋太陰之土。得陽始運。陽明陽土。得陰自安。以脾喜剛燥。胃喜柔潤。仲景急下存津。治在胃也。東垣大升陽氣。治在脾也。今能食不運。醫家悉指脾弱是病。但診脈較諸冬春。盛大兼弦。據經論病。獨大獨小。斯為病脈。脾臟屬陰。胃腑屬陽。
脈見弦大。非臟陰見病之象。久病少餐。猶勉強支撐。兼以大便窒塞。泄氣不爽。坐談片刻。噯氣頻頻。平素痔瘡腸紅。未向安適。此脈症。全是胃氣不降。腸中不通。腑失傳導變化之司。古人云。九竅不和。都屬胃病。六腑為病。以通為補。經年調攝。不越參朮桂附。而毫乏應效。
不必再進湯藥。議仿丹溪小溫中丸。服至七日。俾三陰三陽一周。再議治之義。（濕熱小腸痹）小溫中丸二兩（一錢）
朱，足麻僂廢。大熱陰傷。內郁。大便不通。由懷抱不舒病加。先用滋腎丸四錢。鹽湯下四服。（腎燥熱）
某，耆朮守中。漸生滿脹。小便少。大便窒。腸氣亦滯。病久延虛。補湯難進。議以每日開水送半硫丸一錢五分。以通經腑之陽。（虛風便閉）
吳，有年。二氣自虛。長夏大氣發泄。肝風鴟張。見症類中。投劑以來。諸恙皆減。所嫌旬日猶未更衣。仍是老人風秘。閱古人書。以半硫丸為首方。今當採取用之。半硫丸一錢開水送三服。
陳（三八），用苦藥。反十四日不大便。腸中陽氣窒閉。氣結聚成形。非硝黃攻堅。半硫丸一錢二分。
又，陽氣窒閉。濁陰凝痞。成氏稱為陰結。口甜夜脹。清濁未分。每日用來復丹一錢五分。甘（五三），脈左微弱右弦前議入夜反胃脘痛是濁陰上攻據說食粥不化早食至晚吐出仍是不變之形。火土不生。不司腐熟。溫藥一定至理。第氣攻膈中。究瀉不得爽。必腸間屈曲隱處。無以旋轉機關。風動則鳴。議用半硫丸。
周（三一），減食過半。糞堅若彈丸。脾胃病。從勞傷治。（血液枯燥）
某，液耗胃弱。火升便難。三才加麥冬茯神川斛。
潘，肝血腎液久傷。陽不潛伏。頻年不愈。傷延胃腑。由陰乾及乎陽。越人且畏。凡肝體剛。腎惡燥。問大便五六日更衣。小溲時間淋濁。尤非呆滯補澀所宜。
又，精血損傷。五液必燥。問六七日更衣。以潤劑涵下。用後有遺精。而陽乘巔頂。法當潛陽固陰。
顧（嫗），陽明脈大。環跳尻骨筋掣而痛。痛甚足筋皆縮。大便燥艱常秘。此老年血枯。內燥風生。由春升上僭。下失滋養。昔喻氏上燥治肺。下燥治肝。蓋肝風木橫。胃土必衰。陽明諸脈。不主束筋骨。流利機關也。用微咸微苦以入陰方法。
鮮生地（八錢），阿膠（三錢），天冬（一錢半），人中白（一錢），川斛（二錢），寒水石（一錢）
又，鹹苦治下入陰。病樣已減。當暮春萬花開放。陽氣全升於上。內風亦屬陽化。其下焦脂液。悉受陽風引吸。燥病之來。實基乎此。高年生生既少。和陽必用陰藥。與直攻其病者有間矣。
（丸方）生地（三錢），阿膠（二錢），天冬（一錢），麥冬（一錢），柏子霜（二錢），松子仁（二錢）
虎潛丸去瑣陽加咸蓯蓉豬脊筋丸。
包，陽升風秘。
吳，液耗便艱。進辛甘法。
杞子，柏子仁，歸身，茯神，沙苑，炒山楂
某，飢飽勞碌。中州受傷。中脘痛兩脅脹。噯泄氣寬。靜則安。大便艱。
某，高年下焦陰弱。六腑之氣不利。多痛。不得大便。乃幽門之病。面白脈小。不可峻攻。擬五仁潤燥。以代通幽。是王道之治。
火麻仁，郁李仁，柏子仁，松子仁，桃仁，當歸，白芍，牛膝
李（三六），脈小弱。形瘦。腸風已久。年來食少便難。得噯噫泄氣。自覺爽釋。夫六腑通即為補。仿東垣通幽意。
當歸，桃仁，紅花，郁李仁，冬葵子，柏子霜，蘆薈，松子肉，水熬膏。服五錢。
金（二十），湯飲下咽。噯噫不已。不飢不食。大便乾堅若彈丸。大凡受納飲食。全在胃口。已經胃逆為病。加以嗔怒。其肝木之氣。貫膈犯胃。斯病加劇。況平昔常似有形骨梗。脈得左部弦實。血鬱血結甚肖。進商辛潤方法。（血結）
李，據云。兩次服辛溫藥。瘀濁隨溢出口。此必熱瘀在肝胃絡間。故脘脅痞脹。大便阻塞不通。蘆薈苦寒通其陰。僅僅更衣。究竟未能卻瘀攻病。有年久恙。自當緩攻。湯藥盪滌。理難於用。
議以桃仁承氣湯為丸。
某（三十），左脈弦數。溺短而痛。（小便閉）導赤散加丹皮赤苓。
某，舌白身熱。溺不利。（濕壅三焦）
杏仁（一錢半），桔梗（一錢），滑石（三錢），通草（一錢半），連翹（一錢半），蘆根（一兩）
汪，秋暑穢濁。由吸而入。寒熱如瘧。上咳痰。下洞泄。三焦皆熱。氣不化則小便不通。擬芳香闢穢。分利滲熱。必要小溲通為主。
又，昨進分消方。熱勢略減。小便略通。所有濕熱穢濁。混處三焦。非臆說矣。其陰莖囊腫。是濕熱甚而下墜入腑。與方書莖腫款症有間。議河間法。
陳，暑熱不得解散。壅腫癃閉。宜通六腑。已現痙厥。非輕小症。
防己，茯苓皮，豬苓，通草，海金沙，苡仁
又，經腑窒熱不通。治在氣分。三焦之病何疑。
滑石，石膏，寒水石，豬苓，澤瀉，蠶砂湯煎藥。
又，定三焦分消。
葶藶，杏仁，厚朴，大腹皮，豬苓，澤瀉，海金沙煎湯。
陳（六七），昨用五苓通膀胱見效。治從氣分。繼而亂治。溲溺不通。糞溏。急當通陽。（腎陽不通）
孔（六二），膏粱形體充盛。壯年不覺。釀積既久。濕熱壅痹。致小腸火腑。失其變化傳導之司。二便閉阻日盛。右脅壅阻作疼。當以苦藥通調。必臻小效。（二便俱閉小腸火結）
蘆薈，川楝子，郁李仁，炒桃仁，當歸鬚，紅花
夜服小溫中丸二錢。
高，多郁多怒。諸氣皆痹。腸胃不司流通。攻觸有形。乃肝膽厥逆之氣。木必犯土。嘔咳噁心。致納食日減。勉進水穀。小腸屈曲不司變化。為二便不爽。所謂不足之中而兼有餘。醫勿夯視。
（濕熱小腸痹），丹溪小溫中丸每服二錢五分。
邵（二三），氣攻腹脅咽脘。得溲溺泄氣乃安。此病由飢飽失和。小腸屈曲之處。不為轉旋運行。二便皆致不爽。當用丹溪小溫中丸。
金，濕熱在經。醫不對症。遂令一身氣阻。邪勢散漫。壅腫赤塊。初因濕熱為泄瀉。今則竅閉。致二便不通。但理肺氣。邪可宣通。（濕熱肺氣不降），葦莖湯去瓜瓣加滑石通草西瓜翠衣。
許，暑濕熱。皆氣分先病。肺先受傷。氣少司降。致二便癃閉。此滋血之燥無效。今雖小安。宜生津清養胃陰。
顧（四二），腹滿堅實。足跗脛痛腫。二便皆不通利。因濕熱壅其腑氣也。此非中虛。當以宣通為法。（濕熱壅腑）
黃芩，黃連，厚朴，枳實，青皮，卜子，丹皮，山梔皮
某，少腹脹痛。二便皆秘。（腑陽不行），玉壺丹。
李（三四），能食知味。食已逾時乃脹。小便不利。氣墜愈不肯出。大便四日一通。治在小腸火腑。（火腑不通）
先用滋腎丸。每早服三錢。淡鹽湯送。
某，腹中脹滿。當通火腑。更衣丸一錢六分。
某，脈動數。舌乾白。不欲飲水。交夏臍下左右攻痛。服米飲痛緩。逾時復痛。六七日大便不通。小溲甚少。部位在小腸。屈曲有阻乃痛。未便驟認蟲病。凡六腑宜通。通則不痛。以更衣丸二錢。專通火腑之壅結。一服。
王，日來便難溺澀。是下焦幽門氣鈍血燥。議東垣通幽意。（血液枯燥）
咸蓯蓉（一兩），細生地（二錢），當歸（一錢半），郁李仁（二錢研），柏子霜（一錢半），牛膝（二錢）
張（四九），少腹微脹。小便通利方安。大便三四日一通。而燥堅殊甚。下焦諸病。須推肝腎。腑絡必究幽門二腸。閱所服藥。是香砂六君以治脾。不思腎惡燥耶。
當歸，蓯蓉，郁李仁，冬葵子，牛膝，小茴，茯苓，車前，蜜丸。
張（六六），脈左弦如刃。六旬又六。真陰衰。五液涸。小溲血水。點滴不爽。少腹右脅聚瘕。此屬癃閉。非若少壯瀉火通利可效。
柏子霜，小茴，鹿角霜，茯苓，當歸，蓯蓉
馬（三六），脈實。病久瘀熱在血。胸不爽。小腹墜。能食不渴。二便澀少。兩進苦辛宣腑。病未能卻。此屬血病。用通幽法。（氣血結痹）
桃仁，紅花，郁李仁，製大黃，歸鬚，小茴，桂枝木，川楝子
薛（嫗），大小便不爽。古人每以通絡。兼入奇經。六旬有年。又屬久病。進疏氣開腑無效。議兩通下焦氣血方。
川芎（一兩醋炒），當歸（一兩醋炒），生大黃（一兩），肉桂（三錢），川楝子（一兩），青皮（一兩）蓬朮（煨五錢），三稜（煨五錢），五靈脂（醋炒五錢），炒黑楂肉（一兩），小香附（醋炒一兩）
上為末。用青蔥白去根搗爛。略加清水淋濾清汁泛為丸。每日進食時服三錢。用紅棗五枚。生艾葉三分。煎湯一杯服藥。
王，遠行勞動。肝腎氣乏。不司約束。肛門痛墜。若是瘍症。初起必然寒熱。排毒藥味。苦辛寒燥。下焦陰陽再傷。二便皆澀。此為癃閉。背寒煩渴。少腹滿脹。議通厥陰。（厥陰熱閉）
又，驅濁泄肝。僅僅泄氣。二便仍不得通。仿東垣治王善夫癃閉意。滋腎丸三錢三服。
又，氣鬱腸中。二便交阻。清理腸胃壅熱。
川連，黃柏，川楝子，吳萸，黑山梔，青皮
通草五錢。海金沙五錢。煎湯代水。
又，苦辛已效。當約其制。
川連，黑山梔，丹皮，川楝子，吳萸，海金沙，飛滑石
按便閉症。當與腸痹淋濁門兼參。其大便不通。有血液枯燥者。則用養血潤燥。若血燥風生。則用辛甘熄風。或鹹苦入陰。故三才五仁通幽虎潛等法。所必用者也。若血液燥則氣亦滯。致氣血結痹。又當於養陰潤燥中。加行氣活血之品。若火腑秘結。宜苦滑重鎮者。用更衣丸以通之。
若老人陽衰風閉。用半硫丸溫潤以通之。腑陽不行。則用玉壺丹。陽窒陰凝。清濁混淆痞脹。用來復丹。若鬱熱阻氣。則用苦寒泄熱。辛以開鬱。或用三焦通法。若濕熱傷氣。阻遏經腑。則理肺氣以開降之。此治大便之閉也。小便閉者。若小腸火結。則用導赤。濕壅三焦。則用河間分消。
膀胱氣化失司。則用五苓。若濕鬱熱伏。致小腸痹郁。用小溫中丸清熱燥濕。若腎與膀胱陰分蓄熱致燥。無陰則陽無以化。故用滋腎丸。通下焦至陰之熱閉。以上諸法。前人雖皆論及。然經案中逐一分晰發明。不啻如耳提面命。使人得有所遵循矣。至若膏粱麴櫱。釀成濕火。
漬筋爍骨。用大苦寒堅陰燥濕。仍用酒醴引導。又厥陰熱閉為癃。少腹脹滿。用穢濁氣味之品。直泄厥陰之閉。此皆發前人未發之秘。學者尤當究心焉。大凡小便閉而大便通調者。或系膀胱熱結。或水源不清。濕症居多。若大便閉而小便通調者。或二腸氣滯。或津液不流。燥症居多。
若二便俱閉。當先通大便。小溲自利。此其大略也。至若胃腑邪熱化燥便堅。太陽熱邪傳入膀胱之腑癃秘。又當於仲景傷寒門下法中。承氣五苓等方酌而用之。斯無遺義矣。（華岫云）
大便燥結。本有承氣湯。更衣等丸下之。外用豬膽蜜煎潤之。可謂無遺蘊矣。然竟有效有不效者。蓋因燥糞未嘗不至肛門。奈肛門如錢大。燥糞如拳大。縱使竭力努掙。而終不肯出。下既不得出。則上不能食而告危矣。余友教人。先以膽汁或蜜煎導之。俟糞既至肛門。令病者親手以中指染油。
探入肛門內。將燥糞漸漸挖碎而出。中指須要有指甲者為妙。竟有大便一次。燥糞挖作百餘塊而出者。據云此法輾轉授人。已救四五十人矣。若患此證者。切勿嫌穢而棄之。
徐評，方案重複可厭。