《環溪草堂醫案》~ 卷三 (9)
卷三 (9)
1. 五淋，癃閉
嚴，淋濁三年不止，腎虛濕熱不化。陰頭碎癢，筋骨微疼。六味補腎，能化濕熱。耐心久服，莫計效遲。
大生地，懷山藥，茯苓，山萸肉，五味子，麥冬，益智仁，丹皮，澤瀉，湘蓮肉
又按：此證陰頭碎癢，筋骨微痛，疑有瘡毒內戀而然。
須，精濁連年不斷，兼有血塊淋漓。肝腎大虛，八脈無以固攝，濕熱混亂不清。舌苔白膩。法當脾腎雙補，固攝下焦。
懷山藥，茯苓，菟絲子，阿膠（赤石脂炒），杜仲，血餘炭，五味子，沙苑子，金櫻子，蓮鬚，旱蓮草
淵按：肝腎八脈之虛，由濕濁混淆，精血頻下。若不先清濕熱以寧相火，徒事補腎固精，所謂不清其源而欲塞其流，能乎否乎？
蕭，據述病情多系情懷鬱勃，肝腎下虛。小溲頻數澄腳，遍體機關骨節不利，頭面覺麻。此由陰液內虧，風陽繞絡，源泉不足，膀胱不化使然。養陰液以熄風陽，救源泉以通氣化，又須怡情安養，庶幾可瘳。
大生地，二冬，龜版，沙苑子，五味子，川斷，茯神，沙參，覆盆子，家韭子
淵按：既從七情鬱結而來，乃心火不能下交於腎水，致腎關不固，似宜心腎兼治。
丁，水竅精竅，異路同門，二竅不並開。水竅開則濕熱常泄，相火常寧，精竅常閉。若水竅為敗精瘀濁阻塞不通，則濕熱不泄。病已二載，頗服滋補，使濕熱敗濁漫無出路，致下焦濁氣上攻及胃，時時噯氣，腹中不和，二便不爽，失下行為順之理。診脈細肢寒，腎陽與胃陽不布。法宜通陽滲濕，益腎化濁。
復診，證勢仍然，前方加減。
三診，雜藥亂投，諸病不除，中氣早戕，故腹中不和，大便不暢。至於本病精濁淆混，亦脾虛濕熱所致。
詒按：精濁淆混四字，將病情包括無遺，用藥亦清靈不滯。
四診，九竅不和，腸胃病也。胃以下行為順，腸以傳道為職。腸胃失司，則噯氣，腸鳴，頭眩，大便難，小溲渾濁，肛門溺竅皆癢。
白朮，苦參，茯苓，陳皮，香附，六神麯，澤瀉，桃仁，尺澤，檳榔，青皮，茵陳草
五診，濕熱濁邪，混入清氣之中，無路可出，外則肌膚生瘰，如粟且癢。上則頭眩，下則溺竅後陰俱癢，精濁時流，大便艱澀。三焦俱受其邪，虛實混淆之病也。疏泄濁邪從下而出，復入交濟坎離，虛實同治。
淵按：借控涎丹以瀉中焦濕熱痰濁，磁朱丸以交濟坎離，可謂善於騰挪。
王，病起膏淋，變為石淋，今又成血淋矣。蓋腎虛精不藏聚，濕熱相火蒸灼，致精化為濁，濁凝成塊。陰傷日久，血亦下注，故見血塊也。填補陰髓以化濕熱，法當滑澀兼施。
大熟地，阿膠，龜版，天冬，血餘炭，芡實，秋石，沙苑子，冬葵子，韭菜子（炒），湘蓮肉
蔣，腎藏精，肝藏血，膀胱主疏泄，故前陰一物也，而有二竅。二竅不並開，水竅開則濕熱常泄，相火常寧。若房事過度，則相火旺而精血不藏，混入水竅，為血淋竅痛焉。
大生地，玄精石，丹皮，龜版，五味子，川黃柏，血餘炭，沙參，知母，麥冬，茯苓，阿膠
高，脈細固屬陰虛，若下垂尺澤，是相火下淫，故精血下流，小溲頻數，溺竅疼痛，大便乾結也。補養腎陰，兼清相火為法。
大生地，龜版，黃柏，大黃（酒炒），木通，小薊炭，阿膠（蒲黃炒），焦山梔，甘草梢，知母，玄明粉，茯苓，車前子，牛膝
張，操觚蓮幕，形逸心勞。腎水下虧不能上承於心，心陽內亢而反下趨於腎，即坎離之不交也。不交則諸病生，由是而下為淋濁尿血，宗筋絆痛。上為眩暈咳嗽，心中震躍。診脈左小右大，內傷虛證何疑！今遠道初歸，跋涉勞頓，且擬和平補益，庶無畸重畸輕之病。
馬料豆，甘草梢，茯神，懷山藥，麥冬，建蓮肉，沙參，紅棗，鮮藕，枇杷葉
復診，心陰耗損，君不制相，相火妄動，強陽常舉，精濁時流，肛門氣墜，大便溏薄，心中嘈辣，干嗽無痰。右脈空大，兩尺皆虛。法宜補心陰以制相火，益腎氣以固元精。
西洋參，黃柏，五味子，知母，牡蠣，龜版，大生地，麥冬
另：破故紙鹽水炒，韭菜子鹽水炒，研末，煉蜜為丸。每服三錢。
淵按：相火旺而腎陰虧極矣。二味為丸，專助腎陽，恐於此證不合。
包，勞碌氣虛，濕熱隨之下陷。淋濁初起覺痛，今不疼而但覺氣墜，小便頻數，色黃而渾濁不清。仿東垣補脾胃、去濕濁、瀉陰火、升清陽方法。
黃耆（鹽水炒），柴胡，升麻，沙參，茯苓，芡實，萆薢，黃柏，知母，燈心，食鹽（沖服一捻）
某，腎虛精關不固，濕熱混於坎宮，精從溺後而出，左脈虛細，右脈洪大。陰虧而相火勝也。補腎陰、化濕熱，用涼八味法。
涼八味湯加萆薢。
另：威喜丸（三錢），淡鹽湯送下。
再診，精濁稍止，而兩足重墮無力，咳嗽胸痛。金水兩虧，濕熱不化。擬清暑益氣，以化濕熱，兼固腎陰。
洋參，黃耆，茯苓，五味，神麯，麥冬，蒼朮，白朮，陳皮，前胡，通草
另：知柏八味丸
三診，精濁已止，腿足重墮無力，舌苔白而噁心。坎宮之濕熱雖清，胃家之濕熱猶戀。擬和中化濕法。
豆卷，半夏，茯苓，陳皮，麥冬，沙參，扁豆
另：資生丸
四診，腎虛胃濕，胸悶噁心，口沃清水，凡大便時，則精竅自滲如膩濁。擬滲胃濕、固腎精。
熟地，五味，蒼朮，白茯苓，沙苑，炮姜，黃柏，建蓮
另：威喜丸
詒按：凡腎虛胃濕之病，用藥甚難著手。第一方專顧腎，第二方腎胃兼顧，第三方專治胃，第四方兩層合治，從黑地黃丸加味，最有巧思。
某，淋濁日久不痛，口常甜膩。此腎虛而有濕熱也。
蒼朮（四兩，分作四份。一份用米泔水浸透曬；一份用鹽水炒；一份用酒炒；一份用破故紙三錢拌炒，去故紙。），黃柏（四兩分作四份。一份用鹽水炒；一份生曬；一份酒炒；一份用益智仁三錢拌炒，去益智），蓮蕊須，馬料豆，制首烏，茯苓，生草
共研細末，懷山藥粉煮糊為丸。
詒按：腎虛而兼濕熱者，用藥甚難。觀此方，取意極佳。惟於腎虛一面，尚可增入沙苑、菟絲、龜版之類。
某，腎開竅於二陰。前有淋濁之新恙，後有腸紅之舊疾，皆由於陰虛而有濕熱也。寓育陰於利水清熱之中。豬苓湯合加味槐花散主之。
詒按：兩證貫串一線，用藥自然親切。
再診，便血已止，淋濁未清，今當固本。
芡實，炙草，洋參，麥冬，黃柏，生地，茯苓，沙苑，砂仁，蓮肉，懷山藥
另：八仙長壽丸，每服三錢，開水送下。
某，小便頻數，溺後有血絲塊。此膀胱有熱，腎虛有火，逼衝任之血，而下走前陰也。法當通澀兼行。
生地炭，阿膠（蒲黃炒），川連，龜版，赤苓，黃柏（鹽水炒），大黃（醋炒成炭），血餘，車前子，藕
另：血餘炭二錢，血珀一錢，研末分兩服，雞子清調下。
再診，血止，小便頻數，氣墜。擬補陰升陽法。
生地，牡蠣，茯苓，龜版，懷藥，丹皮，杜仲，黨參，建蓮，鹿角霜
詒按：兩方用藥，極為周到。所嫌者，平實而已。
某，先腹痛數日，遂至小便不利，少腹脹滿如鼓，今已半月。屢用通利之藥，小便雖通不爽，少腹脹滿益甚，診脈弦緊，舌苔白膩，飲食少納，身無寒熱，大便頻泄黏膩如痰。此中陽不足，水濕泛溢，膀胱氣化無權。法當溫土以御水寒，通陽以化濕濁。
詒按：因舌膩便痰，故知其為寒濕。惟先曾腹痛，則方中又宜兼通氣分，擬再加牛膝、烏藥。
再診，張先生用平胃化胃中之濕濁，用五苓通膀胱之氣化。簡淨的當，無從增損。愚意復入半夏一味，暗合通徹陰陽之路，使水濕痰涎從小便出，是亦古人加減成方之心法也。
半夏，茅朮，川樸，陳皮，甘草，茯苓，豬苓，肉桂，澤瀉
張，寒氣客於下焦，瘀凝停於小腹中央，乃膀胱之部也。寒氣瘀凝，阻塞胞門，膀胱陽氣失化，以致癃閉。產後八日而小溲不通，脈細肢寒，腹中覺冷，恐其氣逆上攻發厥。法以溫通下焦，化瘀利水。
全當歸（八錢），川芎（四錢），山楂炭（五錢），炮姜（五分），桃仁（三錢），車前子（五錢）
益母草湯、陳酒各一碗煎藥。另研桂心五分，血珀五分，甘遂三分，為末，藥汁調下。
淵按：從生化湯加通瘀祛寒藥，可法。
詒按：末藥方甚佳，煎方中擬加澤蘭、牛膝、吳萸。此證甚急，用藥能絲絲入扣，迥異膚浮之家。
復診，小溲癃閉已通，惡露瘀凝未下，少腹板痛。再以溫通。