《臨證指南醫案》~ 卷三 (5)
卷三 (5)
1. 木乘土
某，肝厥犯胃入膈。（肝胃）
鮑（三三）情懷不適。陽氣鬱勃於中。變化內風。掀旋轉動。心悸流涎。麻木悉歸左肢。蓋肝為起病之源。胃為傳病之所。飲酒中虛。便易溏滑。議兩和肝胃。
吳，脈左數。右濡。氣塞心痛。養胃平肝。
顧（五一）脈弦。胃脘痹痛。子後清水泛溢。由少腹湧起。顯是肝厥胃痛之症。
吳萸（五分），川楝子（一錢），延胡（一錢），茯苓（三錢），桂枝木（五分），高良薑（一錢）
某（二九）脈左弦。右澀。中脘痛及少腹。病在肝胃。
某（三二）舌白噁心。液沫泛溢。病在肝胃。當通陽泄濁。
吳萸（七分），乾薑（一錢），薑汁（三分），茯苓（三錢），南棗（一枚）
任（三八）此情志不遂。肝木之氣。逆行犯胃。嘔吐膈脹。開懷談笑可解。凝滯血藥。乃病之對頭也。
王（四三）胃脘痛。高突而堅。嘔清涎血沫。滴水不能下咽。四肢冷。肌膚麻木。捶背脊病勢略緩。此屬肝厥犯胃。
某，脈左弦。少寐。氣從左升。泄肝和胃。
生左牡蠣（五錢），川楝子肉（一錢），化州橘紅（一錢半），茯苓（三錢），澤瀉（一錢）
某，脈緩。左弦。晨倦食減。在土旺之候。急調脾胃。戊己湯去甘草加穀芽。
程（五六）曲運神機。心多擾動。必形之夢寐。診脈時。手指微震。食納痰多。蓋君相動主消爍。安穀不充形骸。首宜理陽明以制厥陰。勿多歧也。
某，通補陽明和厥陰。
人參，茯苓，半夏，高良薑，吳萸，生白芍
某（四一）肝逆犯胃。脘痛腹鳴。氣撐至咽。
川楝子，桂枝木，淡乾薑，川椒，生白芍，吳萸，烏梅，茯苓
程（五二）操家。煩動嗔怒。都令肝氣易逆。乾嘔味酸。木犯胃土。風木動。乃晨泄食少。形瘦脈虛。先議安胃和肝。
人參，半夏，茯苓，木瓜，生益智，煨姜
華（二三）據說氣攻脅脹。春起秋愈。此內應肝木。飽食不和。肝傳胃矣。
乾荷葉湯泛丸。
毛，目微黃。舌黃。煩渴脅肋板實。呼吸周身牽掣。起於頻吐食物痰飲。即胸脘痛脹。此肝木犯胃。諸氣痹阻。雖平昔宜於溫補。今治病宜通氣分。
半夏（一錢半），廣皮白（一錢），大杏仁（十粒），白蔻仁（八分），川楝子（一錢），炒延胡（一錢），生薑（五分），土栝蔞皮（一錢）
又，心中懊惱噎痛。氣分熱痰未平。用溫膽法。
竹茹（一錢炒黃），炒半夏（一錢），茯苓（一錢半），枳實（一錢），桔梗（八分），橘紅（一錢），生薑（三分）
王（十三）癖積。是重著有質。今痛升有形。痛解無跡。發於暮夜。沖逆。欲嘔不吐。明是厥氣攻胃。由惱怒強食。氣滯紊亂而成病。發時用河間金鈴子散。兼以宣通陽明凝遏可愈。
金鈴子，延胡，半夏，栝蔞皮，山梔，橘紅
秦（二七）面長身瘦。稟乎木火之形。氣阻脘中。食少礙痛。胃口為逆。乃氣火獨熾之象。忌用燥熱劫津。治以平肝和胃。
朱（五十）半百已衰。多因神傷思慮。夏四月大氣發泄。遂加便溏。長夏暑熱。無有不大耗氣分。寒熱之來。乃本氣先怯。而六氣得以乘虛。今不思納穀之因。皆寒熱二氣擾逆。胃脘清真受戕。所以致困莫蘇。不煩不渴。胃陽虛也。凡醒胃必先制肝。而治胃與脾迥別。古稱胃氣以下行為順。區區術甘之守。升柴之升。竟是脾藥。所以鮮克奏效。
人參，茯苓，炒麥冬，大麥仁，木瓜，烏梅
董，病久。正氣已衰。喜熱惡寒為虛。診得左脈尚弦。病在肝。但高年非伐肝平肝為事。議通補胃陽。
人參，茯苓，煨姜，新會皮，炒粳米，炒荷葉蒂
陸（三六）咽屬胃。胃陰不升。但有陽氣熏蒸。致咽燥不成寐。沖逆心悸。震動如驚。厥陰內風。乘胃虛以上僭。胃脈日虛。肢肌麻木。當用十味溫膽。合秫米湯。通攝兼進。俾肝胃陽和。可以痊安。
人參，茯苓，棗仁，知母，竹茹，半夏，黃色秫米
又，用泄少陽。補太陰法。六君去甘草加丹皮桑葉金斛湯法丸。
郭，脈弦。心中熱。欲嘔。不思食。大便不爽。乃厥陰肝陽順乘胃口。陽明脈絡不宣。身體掣痛。當兩和其陽。酸苦泄熱。少佐微辛。
川連，桂枝木，生牡蠣，烏梅，生白芍，川楝子
芮，前議肝病入胃。上下格拒。考內經諸痛。皆主寒客。但經年累月久痛。寒必化熱。故六氣都從火化。河間特補病機一十九條亦然。思初病在氣。久必入血。以經脈主氣。絡脈主血也。此臟腑經絡氣血。須分晰辨明。投劑自可入彀。更詢初病因驚。夫驚則氣逆。初病肝氣之逆。
久則諸氣均逆。而三焦皆受。不特胃當其衝矣。謹陳緩急先後進藥方法。厥陰篇云。氣上撞心。飢不能食。欲嘔。口吐涎沫。夫木既犯胃。胃受克為虛。仲景謂制木必先安土。恐防久克難復。議用安胃一法。
川連，川楝子，川椒，生白芍，烏梅，淡姜渣，歸鬚，橘紅
內經以攻病剋制曰勝方。補虛益體。須氣味相生曰生方。今胃被肝乘。法當補胃。但胃屬腑陽。凡六腑以通為補。黃連味苦能降。戴元禮云。諸寒藥皆凝澀。惟有黃連不凝澀。有姜椒歸鬚氣味之辛。得黃連川楝之苦。仿內經苦與辛合。能降能通。芍藥酸寒。能泄土中木乘。又能和陰止痛。
當歸血中氣藥。辛溫上升。用須力薄。其氣不升。梅佔先春。花發最早。得少陽生氣。非酸斂之收藥。得連楝苦寒。內經所謂酸苦泄熱也。以氣與熱俱無形無質。其通逐之法迥異。故辨及之。
又，春分前七日。診右脈虛弦帶澀。左脈小弦勁而數。胃痛已緩。但常有畏寒鼓慄。俄頃發熱而解。此肝病先厥後熱也。今歲厥陰司天。春季風木主氣。肝病既久。脾胃必虛。風木鬱於土宮。營衛二氣。未能流暢於經脈。為營養護衛。此偏熱偏寒所由來矣。夫木鬱土位。古人制肝補脾。
升陽散郁。皆理偏就和為治。勿徒攻補寒熱為調。今春半天令漸溫。擬兩和氣血。佐以宣暢少陽太陰。至小滿氣暖泄越。必大培脾胃後天。方合歲氣體質調理。定春季煎丸二方。
人參，茯苓，廣皮，炙草，當歸，白芍，丹皮，桑葉，薑棗湯法丸。
（間用煎方）人參，廣皮，穀芽，炙草，白芍，黃芩，丹皮，柴胡
卜，有年。冬藏不固。春木萌動。人身內應乎肝。水弱木失滋榮。陽氣變化內風。乘胃為嘔。攻脅為痛。仲景以消渴心熱屬厥陰。內經以吐涎沫為肝病。肝居左而病熾偏右。木犯土位之徵。
經旨謂肝為剛臟。非柔不和。閱醫藥沉桂萸連。雜以破泄氣分。皆辛辣苦燥。有剛以治剛之弊。倘忽厥逆瘛瘲奈何。議鎮陽熄風法。
又，內風陽氣。鼓動變幻。皆有形無質。為用太過。前議鹹苦入陰和陽。佐麥棗以和胃制肝獲效。蓋肝木肆橫。胃土必傷。醫治既僻。津血必枯。唇赤舌絳咽乾。穀味即變酸膩。顯是胃汁受劫。胃陰不復。夫胃為陽明之土。非陰柔不肯協和。與脾土有別故也。
生牡蠣，阿膠，細生地，小麥，炒麻仁，炒麥冬，炙草
張（五七）脈小弦。納穀脘中哽噎。自述因乎悒鬱強飲。則知木火犯土。胃氣不得下行所致。議苦辛泄降法。
黃連，鬱金，香淡豆豉，竹茹，半夏，丹皮，山梔，生薑
又，前方泄厥陰。通陽明。為沖氣吐涎脘痞。不納穀而設。且便難艱阻。胸脹悶。上下交阻。有年最慮關格。與進退黃連湯。
江，晨起腹痛。食谷微滿。是清濁之阻。按脈右虛左弦。不思飲食。脾胃困頓。都屬虛象。古人培土必先制木。仿以為法。
人參，淡吳萸，淡乾薑，炒白芍，茯苓
周（五九）酒熱濕痰。當有年正虛。清氣少旋。遂致結秘。不能容納。食少。自述多郁易嗔。議從肝胃主治。
半夏，川連，人參，枳實，茯苓，薑汁
王（五五）噦逆舉發。湯食皆吐。病在胃之上脘。但不知起病之因由。據云左脅內結瘕聚。肝木侮胃。明系情懷憂勞。以致氣鬱結聚。久病至頗能安穀。非純補可知。泄厥陰以舒其用。和陽明以利其腑。藥取苦味之降。辛氣宣通矣。
川楝子皮，半夏，川連，薑汁，左牡蠣，淡吳萸
唐，痞逆噁心。是肝氣犯胃。食入臥著。痛而且脹。夜寐不安。亦是胃中不和。貴乎平肝養胃致其復。若見有形沖逆之狀。攻伐兢進。有痞滿成脹之患。
川連，神麯，吳萸，川楝子，楂肉，鬱金
姚，寒熱嘔吐。脅脹脘痹。大便乾澀不暢。古云九竅不和。都屬胃病。法當平肝木。安胃土。更常進人乳薑汁。以益血潤燥宣通。午後議用大半夏湯。
人參，半夏，茯苓，金石斛，廣皮，菖蒲
胡（氏）經後寒熱。氣衝欲嘔。忽又如飢。仍不能食。視其鼻準亮。咳汗氣短。多藥胃傷。肝木升逆。非上焦表病。
炙甘草，小生地，芝麻仁，阿膠，麥冬，白芍，牡蠣
又，照前方去牡蠣加人參。
又，衝陽上逆。則煩不得安。仍是陰弱。夫胃是陽土。以陰為用。木火無制。都系胃汁之枯。故腸中之垢不行。既知陰虧。不必強動大便。
徐（氏）經候適來。肢骸若撤。環口肉瞤蠕動。兩踝臂肘常冷。夫衝脈血下。蹺維脈怯不用。沖隸陽明。厥陰對峙。因驚肝病。木乘土位。以致胃衰。初則氣升至咽。久則懶食脘痞。昔人有治肝不應。當取陽明。陽明不闔。空洞若谷。厥氣上加。勢必嘔脹吞酸。然陽明胃腑。通補為宜。剛藥畏其劫陰。少濟以柔藥。法當如是。
人參（二錢），半夏（薑汁炒三錢），茯苓（三錢），淡附子（七分），白粳米（五錢），木瓜（二錢）
胃虛益氣而用人參。非半夏之辛。茯苓之淡。非通劑矣。少少用附子以理胃陽。粳米以理胃陰。得通補兩和陰陽之義。木瓜以酸。救胃汁以制肝。兼和半夏附子之剛愎。此大半夏與附子粳米湯合方。
張（氏）肝病犯胃。心痛。乾嘔不能納食。肢冷泄瀉。腑經陽失流展。非虛寒也。金鈴子散加川連烏梅桂枝生薑。
徐（氏）屢屢墮胎。下元氣怯。而寒熱久嗽。氣塞填胸。湧吐涎沫。乃鬱勃嗔怒肝膽內寄之相火風木。內震不息。犯胃則嘔逆吞酸。乘胸侵咽。必脹悶喉痹。漸漸昏迷欲厥。久延不已。為郁勞之疴。此治嗽清肺。重鎮消痰。越醫越凶。考內經肝病主治三法。無非治用治體。又曰治肝不應。
當取陽明。蓋陽明胃土。獨當木火之侵侮。所以制其沖逆之威也。是病原治法大略。安胃丸椒梅湯送。
鮑（嫗）風泄已止。胃逆不納食。
人參，川連，烏梅，木瓜，川斛，橘紅
朱（氏）嗔怒動肝。氣逆噁心。胸脅閃動。氣下墜欲便。是中下二焦損傷不復。約束之司失職。擬進培土泄木法。亦暫時之計。
烏梅，乾薑，川連，川椒，人參，茯苓，川楝，生白芍
王（氏）寡居多郁。宿病在肝。邇日暑邪深入。肝病必來犯胃。吐蛔下利得止。不思穀食。心中疼熱。仍是肝胃本症。況暑濕多傷氣分。人參輔胃開痞。扶胃有益。幸無忽致疲可也。
人參，川連，半夏，薑汁，枳實，牡蠣
又，胃開思食。仍以制肝和胃。
人參，金石斛，半夏，枳實，茯苓，橘紅
呂（氏）季脅之傍。是虛里穴。今跳躍如梭。乃陽明絡空也。況衝脈即血海。亦屬陽明所管。經行後而病忽變。前案申說已著。茲不復贅。大凡絡虛。通補最宜。身前沖氣欲脹。衝脈所主病。內經所謂男子內結七疝。女子帶下瘕聚。今也痛無形象。諒無結聚。只以冷汗跗寒。
食入噁心。鼻準明。環口色青。肝胃相對。一勝必一負。今日議理陽明之陽。佐以宣通奇脈。仲景於動氣一篇。都從陽微起見。仿以為法。
人參，茯苓，淡熟附子，生蘄艾，桂枝木，炒黑大茴，紫石英，生杜仲
朱（氏）上冬用溫通奇經。帶止經轉。兩月間。納穀神安。今二月初二日。偶涉嗔忿。即麻痹乾嘔耳聾。隨即昏迷如厥。診脈寸強尺弱。食減少。口味淡。微汗。此厥陰之陽化風。乘陽明上犯。矇昧清空。法當和陽益胃治之。
人參（一錢），茯苓（三錢），炒半夏（一錢半），生白芍（一錢），烏梅（七分肉），小川連（二分），淡生薑（二分），廣皮白（一錢）
此厥陰陽明藥也。胃腑以通為補。故主之以大半夏湯。熱擁於上。故少佐姜連以瀉心。肝為剛臟。參入白芍烏梅。以柔之也。
又，三月初五日。經水不至。腹中微痛。右脅蠕蠕而動。皆陽明脈絡空虛。衝任無貯。當與通補入絡。
人參（一錢），當歸（二錢），茺蔚子（二錢），香附（醋炒一錢），茯苓（三錢），小茴（一錢），生杜仲（二錢）
又，照方去茺蔚杜仲白芍官桂。
某（氏）久有痛經。氣血不甚流暢。驟加暴怒傷肝。少腹沖氣上犯。逆行於肺為咳。寒熱聲嗄。脅中拘急。不飢不納。乃左升右降不司轉旋。致失胃氣下行為順之旨。故肝用宜泄。胃腑宜通。為定例矣。
鉤藤，丹皮，桑葉，半夏曲，茯苓，廣皮白
又，威喜丸。
唐，積勞內傷。脘悶脅脹。嘔吐格拒。眩暈不得臥。陽挾內風暴張。恐其忽然瘈厥。議通胃平肝法。
小川連，薑汁，半夏，牡蠣，川楝子，生白芍
江，拒按為實。患目病來屬肝。痛必多嘔。大便秘澀。肝病及胃。當苦辛泄降。少佐酸味。
小川連，生淡乾薑，半夏，枳實，黃芩，生白芍
顧（五十）陽明脈衰。形寒。痞。飢不食。心痛。洞泄兼嘔。
人參，吳萸，茯苓，半夏，生薑，炒黃粳米
某，勞怒傷陽。氣逆血鬱致痛。痞脹便溏。風木侮土。前方既效。與通補陽明厥陰。大半夏湯去蜜加桃仁柏子仁當歸薑棗湯法丸。
某，脈微小弱。是陽氣已衰。今年太陰司天。長夏熱泄氣分。不食不運。味變酸苦。脾胃先受困也。稍涉嗔怒。木乘土中。益加不安。從東垣培土製木法。
人參，廣皮，茯苓，益智，木瓜，淡姜渣
夏，通補陽明。開泄厥陰。
人參，半夏，茯苓，橘紅，吳萸，白芍
汪（氏）氣滯脾弱。（肝脾）
席，大便未結。腹中猶痛。食入有欲便之意。胃陽未復。肝木因時令尚橫。用泄木安土法。（肝脾胃）
江，鎮衝任。溫養下焦頗效。所議治嗽肺藥。寒涼清火。背謬顯然。
紫石英煎湯。煎藥。
又，動怒。脘下痛。不飲食。是肝厥犯脾胃。病外生枝。最非善調之理。理氣皆破泄難用。議進制肝木益胃土一法。
人參（一錢），炒焦白芍（一錢半），真枷南香（汁沖五小匙），炒焦烏梅（三分酸泄肝陽），茯苓（五錢切小塊甘淡益胃），化橘紅（五分宣通緩痛）
又，人參，嫩鉤藤，明天麻，化橘紅，炒烏梅肉，茯苓，伽南香
朱，胃弱痰多。補虛宜通。肝陽易升。左頰赤。佐泄少陽。（肝膽胃）
人參，炒半夏，茯苓，鉤藤，經霜桑葉，煨姜，南棗
範（五七）脾竅開舌。舌出流涎為脾病。克脾者少陽膽木。以養脾泄膽治。（膽脾）
人參，於朮，天麻，薑黃，桑葉，丹皮
某，補太陰。泄少陽。
人參，茯苓，焦術，炙草，廣皮，白芍，炒丹皮，桑葉
又，照方去甘草桑葉加木瓜。
李（五十）少陽木火。犯太陰之土。持齋淡薄。中虛熱灼。以補脾和肝。為久長調理。四君子加芩芍桑葉丹皮。
金，能食運遲。香紋裂。左頤肉腫。不喜飲水。太陰脾陽郁。法當補土泄木。
於朮，茯苓，新會皮，炙草，煨益智，柴胡，丹皮，白芍
張（二九）脈小弱。是陽虛體質。由鬱勃內動少陽木火。木犯太陰脾土。遂致寢食不適。法當補土泄木。
人參（一錢半），白朮（一錢半），半夏（一錢），茯苓（二錢），甘草（五分），廣皮（一錢），丹皮（三錢），桑葉（一錢），姜（一錢），棗（二錢）
肝為風木之臟。又為將軍之官。其性急而動。故肝臟之病。較之他臟為多。而於婦女尤甚。肝病必犯土。是侮其所勝也。本臟現症。仲景云。厥陰之為病。消渴。氣上撞心。心中疼熱。飢而不欲食。食則吐蛔。下之利不止。又內經所載肝病。難以盡述。大凡其脈必弦。脅或脹或疼。
偏寒偏熱。先厥後熱。若一犯胃。則噁心乾嘔。脘痞不食。吐酸水涎沫。克脾則腹脹。便或溏。或不爽。肢冷肌麻。案中治法。有陰陽虛實之殊。略舉而敘述之。若肝陰胃陰未虧。肝陽亢逆犯胃。先生立法。用藥則遠柔用剛。泄肝如吳萸椒桂。通胃如半夏薑汁姜附。加益智枳樸等。
則兼運脾陽。中虛必用人參。故大半夏湯。附子粳米湯。進退黃連湯。瀉心法。治中法。溫膽等湯是也。若肝陰胃汁已虛。木火熾盛。風陽擾胃。用藥忌剛用柔。養肝則阿膠生地白芍麻仁木瓜。養胃則人參麥冬知母粳米秫米等是也。至於平治之法。則剛柔寒熱兼用。烏梅丸。
安胃丸。逍遙散。若四君六君異功戊己。則必加泄肝之品。用桑葉丹皮者。先生云。桑葉輕清。清泄少陽之氣熱。丹皮苦辛。清泄肝膽之血熱。用金鈴子散者。川楝苦寒。直泄肝陽。延胡專理氣滯血澀之痛。此皆案中之綱領也。余另分此一門者。因嘔吐不食。脅脹脘痞等恙。
恐醫者但認為脾胃之病。不知實由肝邪所致。故特為揭出。以醒後人之目耳。且世人但知風勞臌膈為四大重症。不知土敗木賊。肝氣日橫。脾胃日敗。延至不救者多矣。可不究心於此哉。（華岫云）
徐評，諸案大抵皆胸痹痞滿。及痰飲內蓄之症。治痞痹之方。最忌人參。而此欲其壯土以制木。用者甚多。必有遺病。至於蓄痰症。全不齒及。尤屬辨症不清。其中精思巧意。中病處頗多。亦得失參半也。