《臨證指南醫案》~ 卷三 (4)
卷三 (4)
1. 脫
陳，遺尿。目瞑口開。面亮汗油。陽飛欲脫。無藥力挽。擬參附湯法。加入童便。圖元真接續耳。（陽脫）
又，子醜為陰陽交界之時。更逢霜降。正不相續。後現脫象。進兩攝陰陽方。參附湯加五味子。
又，陽回。汗止神蘇。無如陰液欲涸。心熱渴飲。姑救胃汁。
又，腎真未全收納。便溺自遺。無如咽燥喉痛。陽雖初回。陰氣欲盡。難進溫熱之補。大意收攝真陰為治。
又，胃虛。客氣上逆為呃噫。痰帶血腥。咽中微痛。用鎮攝法。
人參，熟地，北味，茯神，青鉛
周，脈革無根。左尺如無。大汗後。寒痙。頭巔痛。躁渴不寐。此屬亡陽。平昔飲酒少谷。回陽辛甘。未得必達。有乾嘔格拒之狀。真危如朝露矣。勉議仲景救逆湯。收攝潰散之陽。冀有小安。再議治病。救逆湯加參附。
徐，恰交第七日。鼾聲呵欠。目瞑煩躁。診脈微細而促。此皆二氣不相接續。衰脫之徵最速。是清神熄風方法。難以進商。急固根蒂。仿河間地黃飲。（陰陽並虛）
熟地，附子，蓯蓉，萸肉，杞子，遠志，菖蒲，川斛
黃，腎脈不得上縈。肝風突起掀旋。呵欠鼾聲。口噤汗出。陰陽不續。危期至速。地黃飲子極是。
熟地炭，萸肉炭，川斛，天冬，淡蓯蓉，牛膝炭，五味，遠志，茯神，飲子煎法。
凌，脈大不斂。神迷囈語。陰陽不相交合。為欲脫之象。救陰無速功。急急鎮固陰陽。冀其蘇息。
又，陰液枯槁。陽氣獨升。心熱驚惕。倏熱汗泄。議用復脈湯。甘以緩熱。充養五液。復脈去薑桂加牡蠣。
又，胃弱微嘔。暫與養陽明胃津方。
人參，炒麥冬，炒白粳米，茯神，鮮蓮子肉，川斛
又，人參（秋石水拌烘），熟地炭，天冬，麥冬，茯神，鮮生地
又，秋燥上薄。嗽甚微嘔。宜調本。兼以清燥。
某（氏）脈如雀啄。色枯氣促。身重如山。不思納穀。乃氣血大虛。慮其暴脫。
人參，生地，阿膠，麥冬，炙草，左牡蠣
又，補攝足三陰。
人參，熟地炭，棗仁，茯神，五味，鮮蓮子肉
朱（氏）久損不復。真氣失藏。交大寒節。初之氣。厥陰風木主候。肝風乘虛上擾。氣升則嘔吐。氣降則大便。寒則脊內更甚。熱則神煩不寧。是中下之真氣杳然。恐交春前後。有厥脫變幻。擬進鎮逆法。
艾，自半月前。寒熱兩日。色脈愈弱。食減寢少。神不自持。皆虛脫之象。議固之澀之。不及理病。
人參，生龍骨，牡蠣，桂枝，炙草，南棗肉
又，脈神稍安。議足三陰補方。
人參，砂仁末炒熟地，炒黑杞子，茯神，五味，牛膝炭
脫即死也。諸病之死。皆謂之脫。蓋人病則陰陽偏勝。偏勝至極即死矣。人之生也。負陰抱陽。又曰。陰在內。陽之守也。陽在外。陰之使也。是故陰中有陽。陽中有陰。其陰陽樞紐。自有生以至老死。頃刻不離。離則死矣。故古聖先賢。創著醫籍。百病千方。無非為補偏救弊。
和協陰陽。使人得盡其天年而已。夫脫有陰脫陽脫之殊。內經論之最詳。難經又言脫陽者見鬼。脫陰者目盲。此不過言其脫時之情狀也。明理者須預為挽救則可。若至見鬼目盲而治之。已無及矣。今觀先生之治法。回陽之中必佐陰藥。攝陰之內必兼顧陽氣。務使陽潛陰固。庶不致有偏勝之患。
至於所脫之症不一。如中風眩暈嘔吐喘衄。汗多亡陽之類。是陽脫也。瀉痢崩漏胎產。下多亡陰之類。是陰脫也。痧脹乾霍亂。痞脹痙厥。臟腑窒塞之類。是內閉外脫也。陽脫於上。陰脫於下。即人死而魂升魄降之謂也。總之陰陽樞紐不脫。病雖重不死。然則陰陽樞紐何在。
其在於命門歟。（華岫云）
2. 脾胃
錢，胃虛少納。土不生金。音低氣餒。當與清補。（胃陰虛不飢不納）
王，數年病傷不復。不飢不納。九竅不和。都屬胃病。陽土喜柔偏惡剛燥。若四君異功等。竟是治脾之藥。腑宜通即是補。甘濡潤。胃氣下行。則有效驗。
麥冬（一錢），火麻仁（一錢半炒），水炙黑小甘草（五分），生白芍（二錢）
臨服入青甘蔗漿一杯。
某（二四）病後胃氣不蘇。不飢少納。姑與清養。
鮮省頭草（三錢），白大麥仁（五錢），新會皮（一錢），陳半夏曲（一錢），川斛（三錢），烏梅（五分）
某（三四）脈澀。體質陰虧偏熱。近日不飢口苦。此胃陰有傷。邪熱內熾。古稱邪火不殺穀是也。
某，理肺養胃。進以甘寒。（肺胃陰虛）
氣滯，玉竹，花粉，枇杷葉，川貝，甜水梨汁
某，脈數。口渴有痰。乃胃陰未旺。
陳（二十）知飢少納。胃陰傷也。
麥冬，川斛，桑葉，茯神，蔗漿
某，胃陽受傷。腑病以通為補。與守中必致壅逆。（胃陽虛）
某，食穀不化。胃無火也。
計（三三）陽微痰黑。食入不化。
人參，生益智，桂心，茯神，廣皮，煨姜
高（六八）脈耎小帶弦。知飢不欲食。晨起吐痰。是胃陽不足。宜用外臺茯苓飲。
席（二三）脈右濡。臍上過寸有聚氣橫束。幾年來食難用飽。每三四日一更衣。夫九竅失和。都屬胃病。上脘部位為氣分。清陽失司。仿仲景微通陽氣為法。
某（三二）脈濡自汗。口淡無味。胃陽憊矣。
王，脈小。右弦。病屬勞倦。飲食不和。醫投柴葛。雜入消導。升表攻裡。致汗泄三日。脘中不飢。全是胃陽大傷。防有噦呃厥逆之變。
生益智仁，薑汁，半夏，茯苓，丁香，炒黃米
孫，長夏熱傷。為瘧為痢。都是脾胃受傷。老年氣衰。不肯自復。清陽不肯轉旋。脘中不得容納。口味痰吐不清。脈弦右濡澀。下焦便不通調。九竅不和。都胃病也。此剛補不安。陽土不耐辛熱矣。議宣通補方。如大半夏湯之類。大半夏湯加川連薑汁。
又，小溫中丸。
錢（二二）壯年肌柔色黯。脈小濡澀。每食過不肯運化。食冷物臍上即痛。色脈參合病象。是胃陽不旺。濁陰易聚。醫知腑陽宜通。自有效驗。
汪，舌灰黃。脘痹不飢。形寒怯冷。脾陽式微。不能運布氣機。非溫通焉能宣達。（脾陽虛）
半夏，茯苓，廣皮，乾薑，厚朴，蓽茇
周（四十）脈象窒塞。能食少運。便溏。當溫通脾陽。
生白朮（一錢半），茯苓（三錢），益智仁（一錢），淡附子（一錢），乾薑（一錢），蓽茇（一錢）
又，溫通脾陽頗適。脈象仍然窒塞。照前方再服二劑。如丸方。當以脾腎同治著想。
吳，酒多谷少。濕勝中虛。腹痛便溏。太陰脾陽少健。平胃合四苓加穀芽。
王（五十）素有痰飲。陽氣已微。再加悒鬱傷脾。脾胃運納之陽愈憊。致食下不化。食已欲瀉。夫脾胃為病。最詳東垣。當升降法中求之。（脾胃陽虛）
張（十九）食加便溏。胃醒脾不運也。方藥當以太陰陽明是調。異功散加甘松益智。
周（四二）脈緩弱。脘中痛脹。嘔湧清涎。是脾胃陽微。得之積勞。午後病甚。陽不用事也。大凡脾陽宜動則運。溫補極是。而守中及膩滯皆非。其通腑陽間佐用之。
人參，半夏，茯苓，生益智，生薑汁，淡乾薑
大便不爽。間用半硫丸。
朱（五四）陽微。食後吞酸。
茯苓（四兩），炒半夏（二兩），廣皮（二兩），生於術（二兩），厚朴（一兩），淡乾薑（一兩）蓽澄茄（一兩），淡吳萸（一兩），公丁香（五錢），水法丸。
某（二八）脈弦。食下䐜脹。大便不爽。水穀之濕內著。脾陽不主默運。胃腑不能宣達。疏脾降胃。令其升降為要。（濕傷脾胃）
金石斛（三錢），厚朴（一錢），枳實皮（一錢），廣皮白（一錢半），苦參（一錢），神麯（一錢半），茯苓皮（三錢），麥芽（一錢半）
陳（三八）厥陰三瘧半年。夏至節交。春木退舍。大寒熱而倏解。病傷未旺。雨濕蒸逼外臨。內受水穀不運。洞泄之後。而神倦食減。濕傷脾胃清氣。用東垣清暑益氣主之。
清暑益氣法
洪（嫗）脈虛澀弱。面乏淖澤。鼻冷肢冷。肌腠麻木。時如寒凜微熱。欲溺大便有不化之形。穀食不納。此陽氣大衰。理進溫補。用附子理中湯。（脾腎陽虛）
趙（三七）氣分本虛。衛少外護。畏風怯冷。冬天大氣主藏。夏季氣泄外越。此天熱煩倦一因也。是氣分屬陽。故桂附理陽頗投。考八味古稱腎氣。有通攝下焦之功。能使水液不致泛溢。其中陰藥味厚為君。乃陰中之陽藥。施於氣虛。未為中窾。歷舉益氣法。無出東垣範圍。
俾清陽旋轉。脾胃自強。偏寒偏熱。總有太過不及之弊。補中益氣加麥冬北味。（中氣虛）
又，間服四君子湯。
宣（三五）痛而納食稍安。病在脾絡。因飢餓而得。當養中焦之營。甘以緩之。是其治法。（飢傷），歸建中湯。
戈，小便短澀渾濁。大便頻溏。不欲納穀。此傷食惡食也。當分消土。（食傷）
脾胃之論。莫詳於東垣。其所著補中益氣。調中益氣。升陽益胃等湯。誠補前人之未備。察其立方之意。因以內傷勞倦為主。又因脾乃太陰濕土。且世人胃陽衰者居多。故用參耆以補中。二術以溫燥。升柴升下陷之清陽。陳皮木香。理中宮之氣滯。脾胃合治。若用之得宜。誠效如桴鼓。
蓋東垣之法。不過詳於治脾。而略於治胃耳。乃後人宗其意者。凡著書立說。竟將脾胃總論。即以治脾之藥。籠統治胃。舉世皆然。今觀葉氏之書。始知脾胃當分析而論。蓋胃屬戊土。脾屬己土。戊陽己陰。陰陽之性有別也。臟宜藏。腑宜通。臟腑之體用各殊也。若脾陽不足。
胃有寒濕。一臟一腑。皆宜於溫燥升運者。自當恪遵東垣之法。若脾陽不虧。胃有燥火。則當遵葉氏養胃陰之法。觀其立論云。納食主胃。運化主脾。脾宜升則健。胃宜降則和。又云。太陰濕土。得陽始運。陽明陽土。得陰自安。以脾喜剛燥。胃喜柔潤也。仲景急下存津。其治在胃。
東垣大升陽氣。其治在脾。此種議論。實超出千古。故凡遇稟質木火之體。患燥熱之症。或病後熱傷肺胃津液。以致虛痞不食。舌絳咽乾。煩渴不寐。肌燥熇熱。便不通爽。此九竅不和。都屬胃病也。豈可以耆朮升柴治之乎。故先生必用降胃之法。所謂胃宜降則和者。非用辛開苦降。
亦非苦寒下奪。以損胃氣。不過甘平。或甘涼濡潤。以養胃陰。則津液來復。使之通降而已矣。此義。即宗內經所謂六腑者。傳化物而不藏。以通為用之理也。今案中所分胃陰虛。胃陽虛。脾胃陽虛。中虛。飢傷。食傷。其種種治法。最易明悉。余不參贅。總之脾胃之病。虛實寒熱。
宜燥宜潤。固當詳辨。其於升降二字。尤為緊要。蓋脾氣下陷固病。即使不陷。而但不健運。已病矣。胃氣上逆固病。即不上逆。但不通降。亦病矣。故脾胃之治法。與各門相兼者甚多。如嘔吐腫脹泄瀉。便閉不食。胃痛腹痛。木乘土諸門。尤宜並參。互相討論。以明其理可也。
（華岫云）
徐評，發明亦切當。