《環溪草堂醫案》~ 卷三 (4)
卷三 (4)
1. 痰飲
金，痰飲停胸，清陽失曠，咳嗽眩悸。與苓桂朮甘湯加味。
茯苓，桂枝，白朮，炙甘草，紫石英，陳皮，五味子，半夏，蛤殼，胡桃肉
潘，肛有漏瘍，陰津先損於下。兼以嗜酒，濕熱又盛於中。繼因勞碌感寒，寒入肺經，與胸中素盛之痰濕相合，咳嗽，嘔吐清水，而成痰飲為患。仍飲燒酒祛寒，宜其血溢矣。況內熱脈數，陰津已虧。欲蠲痰飲，恐溫則劫其陰。欲除內熱，恐清則加其咳。宜和胃降氣。
生苡仁，紫菀，白扁豆，茯苓，款冬花，川貝母，鬱金，杏仁，蛤殼，
十大功勞
復診，陰虛痰飲，逢暑既不可溫，又不可清。舌苔黏膩。當和中化痰，兼以攝納腎氣。
淵按：暑天何嘗不可用溫？惟痰飲見吐血，以為陰虛，不敢溫耳。其實血從燒酒傷胃而來，尚非真正陰虛。
三診，咳嘔清水，乃痰飲之病。脈細數，內熱，為陰虛之候。治痰飲則宜溫，治陰虛則宜滋，藥適相背。肝腎為子母之臟，不妨補母以益子。而胃土又為肺金之母，又當和胃以化痰。擬滋燥兼行，仿東垣法而不礙。
大熟地，冬朮，阿膠，五味子，澤瀉，茯苓，淡乾薑，半夏，腎氣丸
某，痰飲咳嗽已久，其源實由於脾腎兩虧。柯氏云：脾腎為生痰之源，肺胃為貯痰之器也。近增氣急，不得右臥，右臥則咳劇，肺亦傷矣。素患肛門漏瘍，邇來糞後有血，脾腎虧矣。幸胃納尚可，議從肺脾腎三經合治。然年近六旬，愛養為要，否則慮延損證。
熟地（砂仁末拌炒），半夏，陳皮，五味子，川貝，冬朮，阿膠（蒲黃拌炒），炮薑炭，歸身炭，款冬花，茯苓
原注：此金水六君煎合黑地黃丸加阿膠、款冬、川貝三味，補金水土之虛，上能化痰，下能止血。其中雖有炮姜，勿嫌溫燥，有五味以攝之。
詒按：此等病立方最難安放平穩，似此周到熨貼，自非老手不辦。
周，飢飽勞碌則傷胃，寒痰凝聚，氣血稽留，阻於胃絡，而胃脘脹痛，嘔吐黏痰，殆無虛日。倘不加謹，恐成脹滿。
復診，溫胃化痰，從理中、二陳、平胃三方化裁。
六君子合附子理中，加川樸。
三診，寒積中焦，胃陽不布，痰飲竊踞。為脹為痛，為吐為噦。法當溫運中陽。但病根日久，必耐心服藥乃效。
六君子合附子理中，去草，加川椒、白蔻仁。
四診，中虛非補不運，寒飲非溫不化。益火生土，通陽蠲飲，苓桂朮甘湯主之，附子理中湯亦主之。
苓桂朮甘湯合附子理中，去草，加半夏、陳皮、蔻仁。
五診，病有常經，方有定法。藥已見效，無事更張。袁詩云：莫嫌海角天涯遠，但肯揚鞭有到時。
附子理中合二陳湯，加老生薑，老桂木。
淵按：倜儻風流，足徵讀書功夫。
詒按：前後五方，看病的確，用藥的當，案語亦親切簡老，於此道中自推老手。
徐，痰飲伏於胸中，遇寒則咳而喘，心嘈氣塞，頭眩腰痠。年逾五旬，天癸當去而不去，是氣虛不能攝血。夫氣本屬陽，陽氣日衰，痰飲日盛。法當通陽氣以祛水飲之寒。仲景云：病痰飲者，當以溫藥和之是也。
二陳合苓桂術甘，加款冬、杏仁、蛤殼、沉香。
朝服都氣丸二錢，腎氣丸一錢，開水送下。
秦，懸飲踞於脅下，疼痛，嘔吐清水。用仲景法。
將河水兩大碗，入上藥五味，煎至濃汁一碗，去渣，然後入大棗五十枚，煮爛，俟干。每朝食大棗五枚。
淵按：此五飲之一，乃實證也。用之得當，其效如神。
趙，寒入肺底，咳喘而嘔，水飲停於心下也。腰脅痛而經停，肝腎已虛。擬開上、溫中、補下。
麻黃，細辛，淡乾薑，五味子，茯苓，陳皮，杏仁，炙甘草，大熟地（海浮石拌），半夏，沉香，枇杷葉
復診，痰飲咳嘔清水，而致停經發熱，帶下淋漓，營陰虛而肝腎虧矣。脘中脹滿，大便偶利則脹覺鬆，仍是飲邪見症。夫痰飲宜溫宜化，而陰虛宜補宜清。所慮熱久停經，恐成乾血勞損。
半夏，陳皮，茯苓（細辛拌炒），生地（薑汁炒），白芍，乾薑（五味子同炒），沙苑子，當歸，川芎，款冬花
淵按：經停發熱，未必即屬虛證。惟帶下過多，營液虛矣。脘脹便通則松，乃肺脾氣分不化也。
尤，痰飲咳嗽，朝晨必吐清水。本擬溫藥以化之，但時當酷暑，兼有臂痛，且以和胃化痰。
指迷茯苓丸每朝服三錢，開水送下。
範，寒痰留於胃，則脘痛而吐清水。入於肺，則咳嗽而多白沫。宜仿小青龍法，辛溫開達上焦。
淡乾薑，茯苓，白芍，細辛，橘紅，五味子，桂枝，半夏，款冬花，杏仁
蓋，夫邪之所湊，其氣必虛。留而不去，其病則實。留飲久踞不去，亦由中氣之虛。欲逐其飲，先補其中。丹溪云：補完胃氣而後下之為當。茲議先補中氣一法。
六君子湯去甘草，加乾薑。
復診，甘遂半夏湯，用甘遂五分。
三診，照前方，用甘遂七分。
四診，照前方，用甘遂一錢。
原注：雖大便仍未瀉，而腹中已覺甚安，即停藥三日。
呂，陰虛挾痰飲為病。痰飲內留，故咳嗽背寒，心胸著冷則痛。陰虛，故內熱也。金水六君煎加減治之。
大熟地，半夏，陳皮，沉香，蛤殼，款冬花，蘇子，杏仁，沙參，茯苓
顧，頭眩心悸，脈沉弦者，飲也。病發則嘔吐酸水，滿背氣攻作痛，得噯則痛松，此濁陰之氣上攻陽位。當以溫藥和之。
熟附子，桂木，半夏，陳皮，冬朮，川椒，茯苓，沉香
某，水飲去後，中氣大虛，胃液枯涸，難為力矣。夫中氣大虧，非建中不可，而胃陰枯涸，非養胃陰又不可，然則黃耆建中但補中氣而不能養其胃陰，仍非計之善也。今擬十全大補陰陽氣血雙調，加入麥、夏、蓯、附，即十四味建中法，並建其脾中、腎中之陰陽，或者其有濟乎！
人參鬚，黃耆，大熟地（附子三分煎汁炒），川芎，茯苓，半夏，白芍（肉桂一分煎汁炒），蓯蓉，炙甘草，麥冬，冬朮（土炒），歸身，金橘餅
復診，肝虛無直補之法，補腎即所以補肝。中虛有兼補之方，補火而更能生土。前投十四味建中，兩建其脾中腎中之陰陽。證既大虛，藥宜加峻。虛能受補，便是生機。
人參鬚，黨參，黃耆，炙甘草，大熟地（附子一分拌炒），肉桂，麥冬，歸身，冬朮，枸杞子，半夏，茯苓，棗仁，山萸肉（酒炒），蓯蓉
單，痰飲久留，咳喘不已。痰多黏膩，脾腎兩虧。脾虛則痰不化而食減，腎虛則陽氣衰而水泛，以致腹滿足腫面浮，病成溢飲。《金匱》云：病溢飲者，當發其汗，小青龍湯主之。然脈細陽衰，便難液涸，腎氣久虛，何堪更投發泄耗陰傷陽之劑！擬進附子都氣丸，裁去熟地者，以其痰多痞塞也。
淡蓯蓉，枸杞子（青鹽炒），茯苓，澤瀉，半夏，五味子，製附子，牛膝炭，胡桃肉
孫，風邪久戀肺中，寒飲停留胃脘。風能化熱，咳久傷陰。積飲生痰，胃陽失布。肺之子，腎也；胃之妻，脾也。肺傷腎亦虧，胃虛脾亦弱。脾弱故便泄，腎虧故左尺脈弦而大也。咳將一載，雖曾吐血，而時嘔清水，其為寒飲無疑。今從飲門例治。
大熟地（海浮石炒），麥冬（元米炒），生苡仁，五味子，陳皮，焦六曲，茯苓，半夏，乾薑，紫石英，細辛，沉香
方，向有心痛嘔吐之病，得食則安，明系中虛而有痰飲伏留於心下也。上年春季，頭痛寒熱，從此咳嗽喉有痰聲。當時設遇明眼，用小青龍發汗散水，表邪與痰飲悉解，何至奄纏不愈耶！迨至酷暑，邪郁化熱，咳痰帶臭，肺氣受傷。交白露節，秋金得令，肺氣清肅而後漸愈。至冬，陽氣少藏，其咳復作。交春入夏，咳頻不已。病延一載有餘。診脈雙弦，形肉瘦削，口不乾渴，身不發熱，頭眩心悸。肝腎之陰已虛，脾胃之氣亦弱，痰飲戀而未化，自淺及於深矣。昔賢謂外飲治脾肺，內飲治腎。今自外而至於內，從肺脾腎三經立法，前後綰照，以冀各得其所。
款冬花，蘇子，杏仁，川貝，茯苓，陳皮，半夏，乾薑（五味子五粒同炒），大熟，地（海浮石拌炒），牛膝（鹽水炒），炙甘草，蛤殼，馬兜鈴，薑汁，胡桃肉，枇杷葉
淵按：外飲治肺脾，非杏、貝等清潤之藥可治，當求之於《金匱》。想病已棘手，方藥錯雜，有不得不然耳。
費，痰飲伏於胸中，咳嗽喘促。其標在肺，其本在腎。此證本虛未甚，標實有痰，法當兩顧。
大熟地，茯苓，蛤殼，川貝，牛膝，半夏，陳皮，杏仁，桑白皮，枇杷葉
陳，宗臺先生認此證為痰飲，卓識超群，曷勝佩服。竊思飲痰久踞，中土必受其戕，而臟氣亙傷，窮究必歸於腎。腎為五臟之根，土為萬物之本。脾土弱則清陽失曠，而氣化無權；腎水虧則真陽失藏，而源泉消涸。夫以痰飲之病，久臥不起於床，加以寒熱神疲，其為水土俱敗明矣。節屆春分，木旺陽升之候。木旺則土益弱，陽升則水益虧。清明節後百花齊放，將奈之何？為今之計，崇脾土而轉旋清陽，以治其中；補腎水而蟄藏真陽，以治其下。守過清明，若得病情安穩，有減無增，或者其克濟乎！
苓桂術甘合二陳，上午煎服。金匱腎氣丸三錢，暮服。
胡，寒飲伏留於胃脘，清陽失曠於心胸。脘中微痛，腰背牽掣覺酸，時吐清水。與苓桂朮甘湯清胸中之陽氣，理中湯理脾中之陽氣，陽氣復則胃脘之寒飲自化矣。
照二方加陳皮、砂仁、半夏。
復診，前方通胸中、脾中之陽，此方兼通腎中之陽。陽氣得通，三焦氣機自暢，胃中寒飲自化矣。
照前方加清和丸。
某，腎中之元陽不足，膻中之火用不宣。痰飲伏留於心下，故心胸如盆大一塊，常覺板冷，背亦常寒。三四年來每交子後則氣喘，乃陽氣當至而不至，痰飲阻遏，陽微陰勝故也。天明則陽氣張，故喘平。至心悸咳嗽，易於驚恐，屬陰邪竊踞胸中為病。其常若傷風之狀者，衛外之陽亦虛也。圖治之法，當祛寒飲而逐陰邪，斡旋陽氣，如離照當空，陰邪盡掃。用仲景苓桂朮甘湯，先通其胸中之陽氣，再議。
茯苓（細辛一分煎汁炒），冬朮（附子二分炒），黨參（薑汁炒），紫石英，甘草（麻黃一分炒），桂木，半夏，乾薑（五味子五粒炒），胡桃肉，破故紙（青鹽炒），陳皮，白螄螺殼（洗）
詒按：審證清切，方中以辛烈之品煎汁，收入甘平藥內，用意頗巧。骨脂、胡桃參入補腎之意，尤為周到。此證陽微飲踞，自屬確不可易，惟所吐之痰，是否清稀，抑系干黃黏厚，案中未經敘明，其常若傷風之狀，衛陽虛者，固有此候。亦有痰濁化熱，蘊於肺中，以致招引外風者，亦多此證。不可不細為之辨。
賈，病已兩月，先嘔而後咳，多吐清涎，口不渴，心胸痛而痞悶，此痰飲停於心下也。雖微有寒熱，並非外感風邪。當從胸痹痰飲門中求之。
半夏，茯苓，瓜蔞皮，橘紅，杏仁，生薑
淵按：仲景治胸痹用蔞皮須同薤白，治痰飲須同桂枝，否則不效。蓋胸脘之陽不化，飲痹皆不去耳。
某，痰飲阻於胸中，咳而短氣、心悸。用四君補氣，二陳化痰，桂枝通陽，款冬止咳，加減成方，仍不越苓桂術甘之制。若舍仲景，而別求良法，是猶廢規矩，而為方園也，詎可得哉。
桂枝，茯苓，白朮，甘草，半夏，陳皮，黨參，款冬花
詒按：方論俱平正通達，可以取法。
再診，用補氣化痰，通陽蠲飲，咳而短氣俱減，但心仍悸。參以益智。
茯苓，白朮，甘草，黨參，陳皮，半夏，桂木，款冬花，益智仁，棗仁
某，咳嗽口不渴，當臍痛，而脈細，頭常眩運。此乃手足太陰二經，有寒飲積滯，阻遏清陽之氣，不能通達。故一月之中，必發寒熱數次，乃鬱極則欲達也。病將四月，元氣漸虛，寒飲仍戀而不化。先以小青龍湯，蠲除寒飲，宣通陽氣。再議。
麻黃，桂枝，白芍，細辛，乾薑，半夏，五味子，甘草
詒按：此內飲而兼外寒之方。一月中寒熱數次，或因兼感外邪，則此方的對矣。
某，脈沉取之數，其陰內虧，其熱在裡。病延日久，勞損之候。證見咳唾白痰，脘腹時痛，痛則氣滿，得矢氣則稍寬，病由肝鬱而成。據云：咳已三年，初無身熱，是其根又有痰飲也。經訓治病必求其根。茲從痰飲氣鬱例治之。
半夏，茯苓，桂木，丹皮，白芍，香附，沉香，神麯，歸身，甘草，冬朮，陳皮，金橘餅
詒按：此苓桂術甘合二陳，加歸、芍、丹皮以養肝。沉、附、曲、橘以化氣也。立方平穩熨貼。
某，痰飲咳逆，肺腎兩虛，胃濕不化。用苓桂木甘湯、合二陳治其胃，都氣丸治其肺腎可也。
苓桂朮甘湯合二陳湯，加川貝，杏仁，沉香
另：都氣丸，每服四錢，淡鹽湯送下。
詒按：虛實兼到，親切不浮。