《環溪草堂醫案》~ 卷一 (2)
卷一 (2)
1. 濕溫
田，體質素虧，溫邪甫起，頭脹身疼，發熱，舌苔濁厚，兼挾痰食，宜避風忌口為要。
淡豉（三錢），秦艽（一錢五分），蘇梗（一錢五分），杏仁（三錢），荊芥（一錢五分），枳實（一錢），橘紅（一錢），桑葉（一錢）
二診，頭脹身疼，熱熾脈數，舌苔濁厚灰黃，邪積交蘊不達，有日重之勢。
淡豉（三錢），秦艽（一錢五分），黑山梔（一錢半），枳實（一錢），川樸（一錢），檳榔（一錢五分），栝蔞仁（三錢），淡芩（一錢半），薄荷（一錢），萊菔子（一錢半炒），桑葉（一錢）
三診，溫邪吸自口鼻，阻於膜原，蒸痰聚濁，瀰漫三焦，熱勢早輕，過午則甚。舌苔灰黃，渴不多飲，心胸煩躁，脈濡而數，症屬濕溫。今方四日，邪蘊不達，勢防生變，仍以前方加減。
淡豉（三錢），鬱金（一錢），川樸（一錢），枳實（一錢五分），檳榔（一錢五分），淡芩（一錢五分），半夏（一錢五分），連翹（三錢），栝蔞仁（三錢），桔梗（一錢），黑山梔（一錢五分），滑石（三錢），白蔻仁（四分研沖）
四診，證交五日，舌苔灰黃者漸變乾黑，溫化為熱，濕轉為燥，然此為氣分火熾，尚未入營，外燥里濕，故渴不多飲，胸中痞悶，仍擬開泄三焦，佐以芳香闢穢。
淡豉（四錢），枳實（一錢半），檳榔（一錢半），黑山梔（一錢半），川樸（一錢），鬱金（一錢），川連（四分薑汁炒），連翹（三錢），蔻仁（四分研沖），栝蔞仁（三錢），竹二青（七分水炒），玉樞丹（一錠磨沖）
五診，證交六日，舌苔焦黃，邪勢已離膜原，濁穢結於腸胃，胸中煩躁痞痛，頻轉屎氣，似有可下之機。但左脈小數急，而右脈模糊，乃正虛不能敵邪，邪不宣達，恐其內陷生變。
淡豉（三錢），黑山梔（一錢半），川樸（一錢），鬱金（八分磨沖），連翹（三錢），半夏（一錢），栝蔞仁（三錢），淡芩（一錢半），川連（六分薑汁炒），生大黃（一錢半磨沖），枳實（一錢磨沖），萊菔子（三錢炒），薄荷頭（二個後下），蔻仁（四分研沖）
服藥後，另用蔥頭七個，生薑渣三錢，麩皮四合，共炒熱，絹包熨胸腹，使腹中濁垢易動。
六診，昨投小承氣合小陷胸法，得下燥屎並濁穢黏垢甚多，胸腹痞痛已解。而舌反焦黑，脈反數疾，煩躁不安，證交七日，乃一候關節之期，邪熱劫津，慮有過衛入營，內陷神昏之變。此際用方，當取甘寒養津，兼以開泄三焦。
鮮生地（一兩），天竺黃（一錢半），淡豉（三錢），連翹（三錢），薄荷頭（一錢後下），六一散（三錢），鮮石斛（一兩），玄參（三錢），蘆根（一兩）
七診，證逾一候，煩躁不安，舌焦目赤，面色油紫，左脈促數，右脈模糊，肺胃之氣不宣，營中之熱熾盛，斑疹似透不透。深慮內閉神昏，急與清營透衛。
磨犀角（七分沖），鮮生地（一兩），丹皮（一錢半），牛蒡子（三錢），天竺黃（一錢半），鮮石斛（一兩），玄參（三錢），連翹（三錢），薄荷（一錢），蘆根（一兩），茅根（一兩）
八診，證交九日，胸背臂膊發出紅點，挾斑帶疹，大小不一。雖屬邪之出路，嫌其稠密不疏，煩躁氣粗，右脈澀滯，氣營之熱交熾，深有昏呃之慮。備候高明商定。
磨犀角（七分沖），鮮生地（一兩），香豉（三錢），鬱金（一錢），九節菖（五分），鮮石斛（一兩），天竺黃（一錢），黑梔（一錢半），連翹（三錢），蘆根（一兩），茅根（一兩）
是日，周儀吉來加鮮薄荷根一兩洗打，杏仁三錢，川連五分鹽水炒。
九診，周儀吉方案
得疹得汗，邪勢似有化機，反見當臍動氣，吸氣帶急，此正氣內虧也。熱仍壯，舌苔黑，邪熱尚熾，所謂正虛邪實，虛中挾實之病。極易生變，防其呃厥，擬扶正化邪，候旭高先生商正。
大生地（六錢），鮮生地（一兩），犀角（七分），赤芍（一錢半），丹皮（一錢半），茯神（三錢辰砂拌），北沙參（五錢），玄參（三錢），麥冬（三錢），杏仁（三錢），知母（一錢半）
十診，右脈稍起，當臍動氣略寧。仍遵昨法。候儀吉先生政。
大生地（一兩），鮮生地（一兩），沙參（五錢），茯神（三錢辰砂拌），川貝母（一錢半），竹葉（廿片），麥冬（三錢），玄參（三錢），花粉（三錢），沉香（四分後下）
周儀吉加犀角七分，赤芍一錢五分。
十一診，齒垢，舌苔焦厚，陽明實熱見象。陽明旺於申酉，故日晡煩熱尤甚。今當臍動氣已寧，存陰之藥可緩，仍宜清熱滌實，候儀吉先生政。
磨犀角（七分沖），鮮生地（一兩），赤芍（一錢半），丹皮（一錢半），連翹（三錢），玄參（三錢），枳實（一錢），鬱金（一錢），花粉（三錢），菖蒲（四分），茅根（一兩），滾痰丸（一錢半），藥汁送下。
原注：取意滌陽明之實，故用滾痰丸。
同日周儀吉又開一方如下：
入夜神煩，陰虧火旺，語言錯亂，痰濁內蒙，致有汗不解，舌苔黴黑，脈象虛實，渴不多飲。深慮發痙呃厥變端，再擬存陰清熱化痰泄濁，候旭高先生鑑定。
磨犀角（五分），羚羊角（一半），天竺黃（一錢半），丹皮（一錢半），赤芍（一錢半），大生地（五錢），鮮生地（一兩五錢），川連（四分），淡芩（一錢半），玄參（三錢），薄荷（一錢），草梢（三分），滑石（三錢），竹油（廿匙沖），蘆根（一兩）
萬氏清心丸七分，加入西黃三釐，同研細，藥汁先調服。（病家服周儀吉方）
十二診，王旭高未開方，仍服周儀吉前方一劑。
十三診，周儀吉又立方
神識雖清，熱勢不退，齒垢未脫，動氣又作，脈數無力，正虛邪戀，尚慮變端，方候旭高先生鑑定。
大生地（六錢），犀角（六分），丹皮（一錢半），黃柏（一錢），鮮生地（一兩），天竺黃（一錢半），知母（一錢半），竹葉（廿片），蘆根（一兩）
十四診，熱勢稍退，動氣未平，燎原之火雖退，殘憊之陰未復，小便不甚爽利，亦屬源泉不足。計惟休養其陰，不出甘寒之屬。備候儀吉先生斧政。
大生地（六錢），天冬（三錢），沙參（五錢），丹皮（一錢半），茯神（三錢），玄參（三錢），鮮生地（一兩），麥冬（三錢），竹葉（廿片），蘆根（一兩），甘蔗皮（五錢）
周儀吉仍用十三診加澤瀉一錢半
（病家服儀吉方）
十五診，熱邪既退，苦寒在所堪刪。陰津未復，滲泄似宜減去，但取甘寒生津益胃可耳。至於飲食冷暖，自當時刻留心，勿使再觸風波，庶可望登彼岸。幸勿忮求，尚祈垂鑑，惟儀吉先生裁之。
細生地（八錢），鮮石斛（八錢），北沙參（五錢），玄參（三錢），丹皮（一錢半），川貝母（一錢半炒黃），蘆根（一兩），甘蔗皮（四錢）
周儀吉來，加花粉四錢，生穀芽五錢。
十六診，周儀吉來，用昨方去丹皮，鮮斛易川石斛。
旭高加茯苓二錢，新會皮七分，鹽水炒，大麻仁三錢，服二劑。
十七診，病退之餘，全宜調養，用方之法，不過生津益胃而已。
細生地（四錢），川石斛（三錢），沙參（三錢），玄參（三錢），川貝母（一錢炒黃），茯苓（二錢），生穀芽（三錢），甘蔗皮（五錢）
十八診，病退之餘，而舌苔焦黑猶未化盡，乃腑中垢濁未清也。食粥當盞，腹中覺脹，已半月不更衣，頻轉矢氣，當商通腑。但病後津虧，宜增水行舟之法為穩。
細生地（四錢），麥冬（三錢），玄參（三錢），知母（一錢半），大麻仁（三錢），生穀芽（三錢），薑汁（一匙）
更衣丸一錢半，藥汁送下。
原注：此方略加薑汁，宣通胃氣，不使地、冬等滯而不行，稍寓微意。
王旭高曰：按此證在第十二日（即十一診）動氣已寧，舌焦齒垢晡熱，若用滾痰丸滌其餘實，大便一通，斷然不致病退之後，舌焦猶未化盡，暗失機宜，只心中自知之，可與智者道，難與俗人言也。此病得力處在第六日（即第五診），用承氣合小陷胸法，早一日不得，遲一日不得，當下失下，必致昏狂，莫可著力，時下多蹈此弊，亦只可意會，而不可以言語形容也。
十九診，服更衣丸，似欲大便，而不得出，此幽門燥結故也。宜豬膽導之。
二十診，便通思食，腹中尚不通暢，擬和其胃。
大豆卷（三錢），赤苓（三錢），生熟穀芽（各二錢半），新會皮（一錢鹽水炒），生熟砂仁（各三分），川通草（四分）
宋，濕溫過候，斑疹並見，心胸煩懊，神識模糊。脈數混混而不清，舌心苔干而不膩。濕蘊化熱，熱漸化燥。氣粗短促，目赤耳聾。陰精下虧，風陽上亢，慮其內陷昏痙。擬生津達邪，兼芳香逐穢。
鮮斛，淡豆豉，竹茹，連翹，橘紅，天竺黃，赤苓，黑山梔，菖蒲，鬱金，羚羊，陳膽星，牛黃清心丸（五分），加犀黃（三釐）
二診，濕溫邪在太陰、陽明，濕勝於熱，太陰為多。熱勝於濕，陽明為甚。日晡煩躁，陽明旺時也。口雖渴，苔仍白膩，乃濕蘊化熱，余濕猶滯，氣火熏蒸，矇蔽清竅，故斑疹雖透而神識時糊，脈沉小而數疾，皆邪郁不達之象。倘若熱甚風動變痙，便難措手。
半夏，赤苓，鮮石斛，連翹，川連（薑汁炒），菖蒲，通草，豆豉，鬱金，益元散，黑山梔，竹茹，茅根
淵按：宜參涼膈散緩緩通下，不致下文化燥內陷耳。蓋濕溫雖不可早下，而熱勝挾滯者，不下則熱邪挾滯不去，濕邪亦從熱化燥化火也。
三診，濕溫旬日，脈數較大於昨，熱勢較盛於前，所謂「數則煩心，大為病進」，並非陰轉為陽，自內達外之象。舌苔白厚，上罩微灰。面紅目赤，陽盛之徵。頭昏耳聾，陰虛之象。小溲窒塞，氣化不及也。當生津以徹熱，利竅以化濕，救陰不在腎而在生胃津，去濕不可燥而在通小便。蓋汗生於津，津充汗出而熱解。小腸為心之府，小便通利，心火降而神清。
羚羊角，赤苓，菖蒲，天竺黃，澤瀉，益元散，知母，鮮石斛，通草，竹葉，鮮薄荷根
另用珠子五分，血珀五分，為末，調服。
淵按：名言讜論，勿草草讀過。
四診，濕熱鬱蒸，如煙如霧，神識沉迷，脈時躁時靜，靜則神倦若寐，躁則起坐如狂，邪內陷矣。雖便不通，而腹鳴不滿，腸胃不實，其糞必溏，未可驟攻下之。大凡溫邪時證，驗舌為先。今尖苔白，上罩微黴，邪在營氣之交。葉氏云：邪乍入營，猶可透熱，仍轉氣分而解，如犀、羚、玄、翹等是也。從此立方，參以芳香宣竅。
犀角，羚羊角，鮮石斛，天竺黃，玄參，連翹，益元散，赤苓，竹茹，至寶丹（一粒）
五診，前方加鮮地、栝蔞仁、枳實。
六論，舌黑而干，濕已化燥。頻轉屎氣，脘腹按痛，邪聚陽明，腸胃已實，當商通腑。但小便自遺，腎氣虛也。正虛邪實，津枯火熾，惟有瀉南補北，勉進黃龍湯法。
鮮地，人參，生大黃，玄參，玄明粉，菖蒲，天竺黃，連翹，竹葉，甘蔗汁（代水煎藥）
淵按：蔗汁生飲最妙。代水煎藥，不但膩膈，且失涼潤之性矣。
七診，下後舌黑稍退，而脈反洪大，神識仍昏，陽明火旺也。清陽明燔灼之火，救少陰涸竭之陰，用景岳玉女煎。
鮮地，玄參，鮮斛，知母，天竺黃，麥冬，石膏，竹葉，蘆根，蔗汁（一杯沖）
八診，津回舌潤，固屬休徵。風動頭搖，仍為忌款。溫邪雖退，元氣大虛，虛風上擾不息，又防眩暈厥脫。今當扶正熄風，參以生津和胃。
生洋參，鉤鉤，天麻，茯神，製半夏，秫米，石決明，陳皮，麥冬，竹茹，甘蔗皮
淵按：熱滯雖從下而鬆，肝家陰液早為燥火所傷，故見證如此，遲下之累也。
胡，素有肝胃病，適挾濕溫，七日汗解，八日復熱。舌灰唇焦齒板，口渴欲得熱飲。右脈洪大數疾，左亦弦數。脘中仍痛，經事適來。靜思其故，請明析之。夫肝胃乃腹中一臟一腑，木乘土則氣鬱而痛，若不挾邪，安得寒熱？即有寒熱，斷無大熱，以此為辨也。又詢大便堅硬而黑，是腸胃有實熱，所謂燥屎也。考胃氣痛門無燥屎症，惟瘀血痛門有便血，然此證無發狂妄喜之狀，則斷乎非蓄血，此又一辨也。渴喜熱飲，疑其為寒，似矣。不知濕與熱合，熱處濕中，濕居熱外，必飲熱湯而濕乃開，胸中乃快，與真寒假熱不同。再合脈與唇觀之，其屬濕溫挾積無疑。《傷寒大白》云：唇焦為食積。此言諸書不載，可云高出千古。
豆豉，鬱金，延胡，山梔，香附，赤苓，連翹，竹茹，蔞皮
外用蔥頭十四個，鹽一杯，炒熱，熨痛處。
原按：病本濕溫挾食，交候戰汗而解，少頃復熱，為一忌。汗出而脈躁疾者，又一忌。適值經來，恐熱邪陷入血室，從此滋變，亦一忌。故用豆豉以解肌，黑梔以清裡，一宣一泄，祛表裡之客邪。延胡索通血中氣滯、氣中血滯，兼治上下諸痛。鬱金苦泄以散肝鬱，香附辛散以利諸氣，二味合治婦人經脈之逆行，即可杜熱入血室之大患。栝蔞通府，赤苓利濕。
加竹茹、連翹，一以開胃氣之郁，一以治上焦之煩。外用蔥、鹽熱熨，即古人摩按之法，相贊成功。
淵按：此雖有食積，亦不可下，以胸痞脘痛，渴喜熱飲，中焦濕飲郁遏不開，寒熱錯雜，陽明之氣失於順降，若遽下之，輕則痞隔，重即結胸矣。同一濕溫夾滯，其不同有如此者。
詒按：此等證最易混淆，案語層層搜剝，可謂明辨以晰。惟既見挾積，方中似應加用枳實、山楂。此證汗解復熱，凡伏氣發溫，逐層外出之證，往往有此，不必疑其別有他邪也。用藥兩疏表裡，大致亦合。惟既見舌灰唇焦，則中焦有濁積無疑。疏里之藥，尚宜加重，倘苔灰而燥，即大黃亦可用也。
復診，服藥後大便一次，色黑如慄者數枚，兼帶溏糞。脘痛大減，舌黴、唇焦俱少退。原為美事。惟脈數大者變為虛小無力，心中覺空，是邪減正虛之象，防神糊痙厥等變。今方九日，延過兩候乃吉。
香豉，青蒿，沙參，赤芍，川貝，鬱金，黑山梔，竹茹，稻葉，金橘餅
淵按：大便通而痛減，乃蔥、鹽按摩之功也。蔥能通氣，咸能順下，陽明之氣得通，胃氣自然下降。胃氣通降，大便無有不通者。夫便猶舟也，氣猶水也，水流順暢，舟無停滯之理。若但知苦寒攻下，不明中氣之逆順，是塞流以行舟耳！
詒按：大解後熱平，脈轉弱小，倘內伏之熱邪已淨，或稍有餘熱而不甚重，則從此各候俱平，祗須清養而已。若停一二日，伏邪再熾，則脈隨病變，或仍數大，亦未可知。若熱勢盛而脈虛小，是邪盛正虛之重候，仍當隨見證治之，不得以九日兩候等語為憑也。
某，久病元氣未復，又感濕溫，已逾旬日。解表、疏中、通下之藥，皆已服過。現脈仍數，舌白膩。頭汗多，身熱不解，咳嗽不揚，小溲不爽。且以分泄三焦，再看轉機。
豆卷，杏仁，赤苓，腹皮，川樸，桔梗，蔞皮，蘇梗，澤瀉，滑石，通草
高，舌白，口渴，咽痛。濕溫化熱，證方四日。年高正虛，勢防戰汗。冀其無變為佳。
薄荷，桔梗，射干，滑石，牛蒡子，橘紅，杏仁，枳殼，蔻仁，蘆根
二診，溫邪挾積化燥。昨服藥後戰汗不透，大熱雖減，裡熱仍熾。舌黴邊白，脈形不顯。高年恐其內陷。
大力子，香豉，鮮石斛，連翹，黑山梔，薄荷根，滑石，枳實
三診，胸脘板痛拒按，此屬結胸。舌心燥邊白，此挾痰水，挾氣積。證交七日，溫邪內伏，將燥未燥，將陷未陷。昨午投生津達邪一劑，今結胸證已具，勢不容緩，再進小陷胸法。
川連，半夏，枳實，蔞仁，香豉，黑山梔
淵按：仲景小陷胸以枳實佐川連，栝蔞佐半夏，苦泄辛潤，開中焦之痞，以化痰水熱邪。方名陷胸，與諸瀉心湯出入，並非下劑。今人以蔞、枳為通府之藥，殊屬可笑。
查，證交八日，舌苔灰白膩，渴不多飲，咳逆不爽，痰多稠黏，周身骨節疼痛，兩脅痹痛尤甚。大便濡泄，神識時糊，脈形軟數，證屬濕溫。邪居手足太陰，而以手太陰為要。蓋肺主一身之氣，氣機不達，則三焦竅絡皆阻。故此病之所慮者，在於氣急，氣急乃喘之漸，若喘甚不休，則有厥脫之危。擬方備商。
射干（七分），杏仁（三錢），苡仁（三錢），赤苓（三錢），滑石（三錢），鬱金（一錢半），川樸（七分），橘紅（七分），連翹（三錢），豆卷（三錢），淡豉（三錢），象貝（三錢），鮮石斛（五錢），茅根（一兩），枇杷葉（三片）
原注：效。