《臨證指南醫案》~ 卷四 (4)
卷四 (4)
1. 噫噯
王（二二），初用辛通見效。多服不應。想雨濕泛潮。都是濁陰上加。致胃陽更困。仿仲景胃中虛。客氣上逆。噫氣不除例。（胃虛客氣上逆）
某，味淡。嘔惡噯氣。胃虛濁逆。
白旋覆花，釘頭代赭，炒黃半夏，薑汁，人參，茯苓
汪（三十），壯年飲酒聚濕。脾陽受傷已久。積勞飢飽。亦令傷陽。遂食入反出。噫氣不爽。格拒在乎中焦。總以溫通鎮逆為例。
白旋覆花，釘頭代赭，茯苓，半夏，淡附子，淡乾薑，
徐，噫氣不爽。食後甚。（脾肺郁）
陳（二十），多噎。胸膈不爽。胃陽弱。宜薄味。（胃陽虛）
某，噯氣。腹微痛。脾胃未和。（脾胃不和）
內經止有噫字。而無噯字。故經云。五氣所病。心為噫。又云。寒氣客於胃。厥逆從下上散。復出於胃。故為噫。夫噫噯一症。或傷寒病後。及大病後。多有此症。蓋以汗吐下後。大邪雖解。胃氣弱而不和。三焦因以失職。故清無所歸而不升。濁無所納而不降。是以邪氣留連。
噯酸作飽。胸膈不爽。而為心下痞硬。噫氣不除。乃胃陽虛而為陰所格阻。陽足則充周流動。不足則膠固格阻矣。仲景立旋覆代赭湯。用人參甘草養正補虛。薑棗以和脾養胃。所以安定中州者至矣。更以旋覆花之力。旋轉於上。使陰中格阻之陽。升而上達。又用代赭石之重鎮墜於下。
使戀陽留滯之陰。降而下達。然後參甘大棗。可施其補虛之功。而生薑半夏。可奏其開痞之效。而前賢治噫噯一症。無出仲景右矣。故先生於胃虛客氣上逆。及胃陽虛。脾胃不和。肺氣不降而為噫噯者。每宗仲景法加減出入。或加杏仁桔梗以開肺。智仁樸術以散滿。甘草白芍以和胃。
靡不應手取愈。可謂得仲景心法矣。（鄒時乘）
2. 嘔吐
高（四四），咽阻。吞酸痞脹。食入嘔吐。此肝陽犯胃。用苦辛泄降。（肝犯胃）
錢（三七），脈細。右堅大。向有氣衝。長夏土旺。嘔吐不納食。頭脹脘痹。無非厥陽上冒。議用苦辛降逆。酸苦泄熱。不加嗔怒。胃和可愈。
川連，半夏，薑汁，川楝子皮，烏梅，廣皮白
金（四三），脈細小而弦。風木乘土。當春勢張。食入不變。嘔吐。得小便通少緩。治以通陽。
又，脈右弦澀。陽微陰凝。食入則吐。胃痛脹甚。半月前用藥得效後。反大便欲解不通。腑陽不利。濁乃上攻。先用玉壺丹七分。四服。
蔣（三二），脈沉。食入嘔吐。忌冷滯食物。
吳萸，半夏，薑汁，茯苓，公丁香柄，廣皮白
顧，脈濡弱。左脅下久有聚氣。納食釀積於胃脘之中。兩三日嘔噫吞酸。積物上湧吐出。此皆怫怒動肝。肝木犯胃。胃中陽傷。不能傳及小腸。遂變化失司。每七八日。始一更衣。為胃氣不主下行故也。法當溫胃陽。制肝逆。宿病糾纏。恐多反復。
朱，胃中不和。食入嘔吐。怒動而病。必先制肝。溫膽合左金為宜。去甘草茯苓加薑汁。
某，氣自左升。腹中膨滿。嘔吐涎沫黃水。暴咳不已。是肝氣逆乘。過胃犯肺。當制肝和胃。安蛔丸
某，嘔黑綠苦水。顯屬下焦濁邪犯胃。
沈，食過逾時。漾漾湧涎欲吐。診脈濡澀。以胃虛肝乘。宗仲景旋覆代赭法。
王（四五），肝病犯胃嘔逆。口吐清涎。頭暈。乳房痛。肢麻痹。
人參（二兩），茯苓（二兩），桂枝木（七錢生），川楝子（一兩蒸），川連（鹽水炒七錢），烏梅（一兩半），當歸（一兩半），生白芍（一兩半）
某，冷濕傷胃。肝木上侮。沖氣欲嘔。腹痛。
毛（嫗），因驚。肝氣上犯。沖逆。嘔吐涎。陽升至巔為頭痛。脈右弱左弦。當從厥陰陽明治。
人參，川連，茯苓，川楝，川椒，烏梅，乾薑，生白芍
某，脈弦虛。食已漾漾欲吐。咽阻。中痞有痰。
人參，吳萸，茯苓，半夏，廣皮，薑汁
陸，鼻明。湯水下咽嘔吐。右脈小欲歇。明是勞傷。肝乘胃反。小半夏湯加檀香泥炒白粳米。
顏（氏），乾嘔脅痛。因惱怒而病。是厥陰侵侮陽明。脈虛不食。當與通補。大半夏湯加薑汁桂枝南棗。
某，肥膩滯胃。肝木始得再乘土位。致氣逆上壅嘔出。久病至節反劇。最屬不宜。總是調攝未盡善奈何。暫與降逆平肝安胃一法。
範，脅痛入脘。嘔吐黃濁水液。因驚動肝。肝風振起犯胃。平昔液衰。難用剛燥。議養胃汁。以熄風方。
人參，炒半夏，炒麥冬，茯神，廣皮白，炒香白粳米
又，六味去萸換芍加麥冬阿膠秋石。
唐（氏），動氣肝逆。痰性凝寒滯胃。卒然大痛嘔涎。乃逆滯上攻也。治肝厥以通例。
炒黑川椒，烏梅肉，生乾薑，川桂枝木，人參，白芍
某，積勞傷陽。先已脘痛引背。昨頻吐微眩。脈弱汗出。胃中已虛。肝木來乘。防有呃忒吐蛔。仿仲景食入則嘔者。吳茱萸湯主之。
吳萸，半夏，茯苓，薑汁，粳米
王（二四），早上水飲米粥。至晚吐出不化。知濁陰酉戌升逆。瘕形痛而漸大。丸藥吐出不化。胃陽乏極矣。兩進平肝理氣不效。法當辛熱開濁。
某，肝風犯胃。嘔逆眩暈。苦降酸泄和陽。佐微辛以通胃。
川連，黃芩，烏梅，白芍，半夏，薑汁
李，厥吐。腹痛氣衝。安胃丸。
王，胃虛少谷。肝來乘克。嘔吐不能受納。蓋臟厥象也。
人參，川連，附子，黃芩，乾薑，枳實
張（氏），勉強攻胎。氣血受傷。而為寒熱。經脈乏氣。而為身痛。乃奇經衝任受病。而陽維脈不用事也。內經以陽維為病苦寒熱。維者。一身之剛維也。既非外感。羌蘇柴葛三陽互發。世無是病。又芩梔枳樸之屬。辛散繼以苦寒。未能中病。胃日屢傷。致湯飲皆噦出無餘。
大便不通。已經半月。其吐出形色青綠涎沫。顯然肝風大動。將胃口翻空。而腸中汙水。得風翔如浪決。東西盪漾矣。熄風鎮胃。固是定理。但危篤若此。不易圖也。
淮小麥（百粒），火麻仁（一錢），阿膠（二錢），生地（二錢），秋石拌人參（一錢），南棗肉（一錢）
陳（氏），未病先有耳鳴眩暈。恰值二之氣交。是冬藏根蒂未固。春升之氣泄越。無以制伏。更屬產後精氣未復。又自乳耗血。血去液虧。真陰日損。陽氣不交於陰。變化內風。上巔犯竅。沖逆肆橫。胃掀吐食。攻腸為瀉。襲走脈絡。肌肉皆腫。譬如諸門戶盡撤。遂致暴風飄漾之狀。
醫者辛散苦降重墜。不但病未曾理。致陽更泄。陰愈涸。煩則震動即厥。由二氣不能自主之義。閱王先生安胃一法。最為卓識。所參拙見。按以兩脈。右手澀弱。虛象昭然。左脈空大。按之不實。亦非肝氣肝火有餘。皆因氣味過辛散越。致二氣造偏。茲以病因大旨。兼以經義酌方。
人參，茯苓，半夏，白芍，煨姜，炒粳米
周，痛從少腹上衝。為嘔為脹。是厥陰穢濁致患。（厥陰濁逆）
韭白根，淡吳萸，小茴香，桂枝木，兩頭尖，茯苓
徐（四六），氣衝偏左。厥逆欲嘔。嘔盡方適。伏飲在於肝絡。辛以通之。
吳萸（泡淡八分），半夏（三錢），茯苓塊（三錢），淡乾薑（一錢），代赭石（三錢），旋覆花（二錢）
某，脈搏肢冷。嘔逆。下痢白積。生冷水寒鬱生陽。氣上塞心大痛。乃厥陰濁邪上攻。
吳萸，丁香，藿香，川楝子，木香，廣皮，茯苓
褚（二二），清涎上湧。食物吐出。乃飢飽傷及胃中之陽。禁鮮葷冷滑。經年可安。（胃陽虛濁陰上逆）
半夏，厚朴，生益智，薑汁，生白朮，茯苓
宋（三四），陽微不運。水穀悍氣聚濕。致食入即嘔。周身牽掣不和。乃陽明之脈。不用事也。久延恐致腫脹。苓薑朮桂湯加厚朴椒目。
陸（十七），食已即吐。病在胃也。用辛以通陽。苦以清降。
半夏，川連，厚朴，茯苓，薑汁
曹（四七），早食頗受。晚食必胃痛嘔吐。陽氣日微。濁陰聚則有形。夜痛至曉。陰邪用事乃劇。
半夏，薑汁，淡乾薑，秦椒，厚朴，茯苓
王，診脈右濡左弦。舌白不飢。瘀血上吐下瀉。胃陽大傷。藥餌下咽則湧。前醫用大半夏湯不應。詢知所吐皆系酸水痰沫。議以理陽方法。
人參，茯苓，川椒，乾薑
潘（十八），食後吐出水液。及不化米粒。二便自通。並不渴飲。五年不愈。宜理胃陽。用仲景法。
熟附子，半夏，薑汁，白粳米
又，泄濁陰。劫水飲。以安胃陽。服四日腹脹吐水已減。知陽腑之陽。非通不闔。再宗仲景法。真武湯加人參。
範，脈虛無神。聞谷乾嘔。汗出振寒。此胃陽大虛。不必因寒熱而攻邪。
人參，茯苓，炒半夏，薑汁，烏梅，陳皮
又，脈微細小。胃陽大衰。以理中兼攝其下。
人參，淡熟附子，茯苓，炒白粳米，炒黃淡乾薑
又，人參，茯苓，乾薑，煨益智仁，廣皮，生白芍
金，參藥不受。皆濁陰在上。阻塞氣機。幾無法矣。勉與白通湯加人尿豬膽汁。急進以通陽泄濁。
沈（二九），吹笛震動元海病。治宜填實下焦。但嗆食吐出。又便溏不實。中無砥柱。陰藥下未受益。中再受傷矣。仿補益中宮。仍佐鎮逆一法。
人參，焦術，炒焦半夏，茯苓，旋覆花，代赭石
吳，寒熱邪氣擾中。胃陽大傷。酸濁上湧吐出。脘痛如刺。無非陽衰。陰濁上僭。致胃氣不得下行。高年下元衰憊。必得釜底暖蒸。中宮得以流通。擬用仲景附子瀉心湯。通陽之中。原可泄熱開導。煎藥按法用之。
人參（一錢半），熟附子（一錢半），淡乾薑（一錢），三味另煎汁，川連（六分），炒半夏（一錢半），枳實（一錢），茯苓（三錢）
後四味。用水一盞。滾水一杯。煎三十沸。和入前三味藥汁。服。
江，脈弦遲。湯水不下膈。嘔吐涎沫。此陽結。飲邪阻氣。議以辛熱通陽。反佐苦寒利膈。用瀉心法。
人參，附子，乾薑，先煎一杯。入薑汁四分。
川連，黃芩，半夏，枳實，滾水煎。和入前藥服。
孫（十四），食物隨入即吐。並不渴飲。當年以苦辛得效。三載不發。今心下常痛如辣。大便六七日始通。議通膈上。用生薑瀉心湯。
生薑汁（四分調），川連（六分炒），黃芩（二錢泡十次），熟半夏（三錢炒），枳實（一錢），人參（五分同煎）
又，問或不吐食物。腹中腰膂似乎氣墜。自長夏起。心痛頭重。至今未減。思夏熱必兼濕。在裡水穀之濕。與外來之熱。相洽結聚飲邪矣。當緩攻之。議用控涎丹五分。間日一用。
某（五二），診脈左弦右弱。食粥脘中有聲。氣衝湧吐。此肝木乘胃。生陽已薄。皆情懷不適所致。大半夏湯。
某，中焦火衰。食下不運。作酸嘔出。（中陽虛）
炒黃乾薑（一錢），川椒（炒三分），半夏（一錢炒），茯苓塊（三錢），炒飴糖（四錢）
黃（氏）靈樞經云。中氣不足。溲便為變。是崩淋泄瀉。皆脾胃欲敗之現症。今湯水下咽。少頃傾囊湧出。豈非胃陽無有。失司納物乎。奈何業醫者。中懷疑惑。但圖疲藥。待其自安。怕遭毀謗耳。此症一投柔藥。濁升填塞。必致脹滿。仲景於陽明滿實。致慎攻下者。恐以太陰之脹誤治耳。
今舌微紅微渴。皆是津液不肯升揚。脾弱不主散精四布。世豈有面色如白紙。尚不以陽氣為首重也耶。
人參，熟於朮，炙甘草，炮姜，茯神，南棗
張，嘔吐脹悶。虛中氣滯。
人參，茯苓，砂仁
某（氏），脈微肢冷。嘔吐清水。食不下化。帶下脊髀酸耎。陽氣素虛。產後奇脈不固。急扶其陽。用附子理中湯。
附子，人參，生白朮，炮姜，炙草
又，暖胃陽以劫水濕。帶下自緩。照前方加胡蘆巴。
又，脈象稍和。已得理中之效。議用養營法。
蔡（嫗），凡論病。先論體質形色脈象。以病乃外加於身也。夫肌肉柔白屬氣虛。外似豐溢。里真大怯。蓋陽虛之體。為多濕多痰。肌疏汗淋。唇舌俱白。乾嘔胸痞。煩渴引飲。由乎脾胃之陽傷觸。邪得僭踞於中。留蓄不解。正衰邪熾。試以脈之短澀無神論之。陽衰邪伏顯然。
況寒涼不能攻熱。清邪便是傷及胃陽之藥。今杳不納穀。大便漸稀。若不急和胃氣。無成法可遵。所謂肥人之病。慮虛其陽。參擬一方。仍候明眼採擇。（胃陽虛邪伏不食）
人參，半夏，生於術，枳實，茯苓，生薑
吳（三六），壯年形偉。脈小濡。惡聞穢氣。食入嘔噦。緣陽氣微弱。濁陰類聚。口鼻受汙濁異氣。先入募原。募原是胃絡分布。上逆而為嘔吐。此病理標者。用芳香闢穢。扶正氣治本。以溫上通陽。（陽虛吸受穢濁氣）
又，人參，茯苓，生益智，胡蘆巴，煨木香，煨姜
孫，寒鬱化熱。營衛氣窒。遂發瘡痍。食入即吐。胃中熱灼。當忌進腥油。先用加味溫膽湯。（嘔傷胃中邪熱劫津）
鮮竹茹（一錢半），半夏（一錢半），金石斛（三錢），茯苓（一錢半），廣皮白（一錢半），枳實（一錢），薑汁（一匙調）
吳，兩番探吐。脘痛立止。氣固宣暢。胃津未能無損。風木來乘。外冷裡熱。診脈右大。並不搏指。當少少進谷以養胃。多噫多下泄氣。調和中焦為宜。
炒竹茹，半夏，川斛，橘紅，黑山梔，香豉
曹（四三），少腹屬肝。肝厥必犯陽明胃腑。故作痛嘔。二年來病人已不知因何起病。醫徒見病圖治。想肝腎必自內傷為病。久則奇經諸脈交傷。經謂衝脈動。而諸脈交動也。議溫通柔潤劑。從下焦虛損主治。（肝腎虛沖脈氣上逆）
淡蓯蓉干（一錢半），茯苓（三錢），當歸（二錢），杞子（二錢），炒沙苑（一錢半），肉桂心（五分）
後加鹿角霜。
何，寒熱嘔吐。胸中格拒。喜暖飲怕涼。平昔胃陽最虛。熱邪內結。體虛邪實。最防痙厥。（熱邪內結）
人參，黃芩，炒半夏，薑汁，川連，枳實
某，舌赤。濁嘔。不寐不飢。陽邪上擾。治以苦辛。進瀉心法。
淡黃芩，川連，炒半夏，枳實，薑汁，
某，鬱熱阻飲痹嘔。有年最慮噎膈。
半夏，金斛，薑汁，茯苓，杏仁，廣皮白
毛（氏），舊有胃痛脘痹嘔吐之病。秋前舉發。已得小安。近痛嘔復來。身體熇熱。宿病未罷。而暑熱穢氣上竅侵入。三焦混淆。恐內閉變現痙厥。（暑穢內結）
川連，淡黃芩，半夏，薑汁，黑山梔，枳實汁
某，舌黃不渴飲。久嗽欲嘔吐。前用金匱麥門冬湯養胃小效。自述背寒口吐清痰。暑濕客邪未盡。虛體。當輔正醒脾卻暑。
人參，茯苓，廣皮，半夏，薑汁
郭（五八），知飢能納。忽有氣衝。涎沫上湧。脘中格拒。不堪容物。內經謂肝病吐涎沫。丹溪云。上升之氣。自肝而出。木火上凌。柔金受克。咳嗆日加。治以養金制木。使土宮無戕賊之害。滋水制火。令金髒得清化之權。此皆老年積勞致傷。豈攻病可效。（肝火刑金）
曹（四五），勞倦嗔怒。嘔吐身熱。得汗熱解。而氣急不寐不飢。仍是氣分未清。先以上焦主治。以肺主一身氣化也。
杏仁，鬱金，山梔，香豉，橘紅，栝蔞皮
嘔吐症。內經與金匱論之詳矣。乃後人但以胃火胃寒痰食氣滯立論。不思胃司納食。主乎通降。其所以不降而上逆嘔吐者。皆由於肝氣衝逆。阻胃之降而然也。故靈樞經脈篇云。足厥陰肝所生病者。胸滿嘔逆。況五行之生克。木動則必犯土。胃病治肝。不過隔一之治。此理淺近易明。
人乃不能察。而好奇之輩。反誇隔二隔三之治。豈不見笑於大方也哉。試觀安胃丸。理中安蛔丸。所用椒梅。及胃虛客氣上逆之旋覆代赭。此皆胃藥乎。抑肝藥乎。於此可省悟矣。今觀先生之治法。以泄肝安胃為綱領。用藥以苦辛為主。以酸佐之。如肝犯胃而胃陽不衰有火者。
泄肝則用芩連。楝之苦寒。如胃陽衰者。稍減苦寒。用苦辛酸熱。此其大旨也。若肝陰胃汁皆虛。肝風擾胃嘔吐者。則以柔劑滋液養胃。熄風鎮逆。若胃陽虛。濁陰上逆者。用辛熱通之。微佐苦降。若但中陽虛而肝木不甚亢者。專理胃陽。或稍佐椒梅。若因嘔傷。寒鬱化熱。
劫灼胃津。則用溫膽湯加減。若久嘔延及肝腎皆虛。沖氣上逆者。用溫通柔潤之補。下焦主治。若熱邪內結。則用瀉心法。若肝火沖逆傷肺。則用養金制木。滋水制火。總之治胃之法。全在溫通。虛則必用人參。藥味皆屬和平。至於治肝之法。藥味錯雜。或寒熱互用。或苦辛酸鹹並投。
蓋因厥陰有相火內寄治法不得不然耳。但觀仲景烏梅丸法。概可知矣。案輯六十有餘。大半皆由肝邪為患。非先生之卓識。安能暢發此理乎哉。（華岫云）
徐評，所錄諸方。屬蓄飲者四五。屬反胃者二三。反胃自有主治之法。蓄飲亦有成方可用。乃全不分別。惟以治肝胃之藥參錯成方。又用人參及姜附者七八。皆與反胃蓄飲相反。則嘔吐一症。此老全未夢見也。患諸病者。亦大不幸矣。
洞庭有一金姓者。患嘔吐症數年。其先人與此老甚相契。此老竭力治之年餘。皆用此等方。而病者幾殆。因求治於余。余曰蓄飲也。世無知者。為制一方。其病立已。其人因受業於余。即此可徵矣。