《臨證指南醫案》~ 卷四 (3)
卷四 (3)
1. 噎膈反胃
吳，脈小澀。脘中隱痛。嘔惡吞酸。舌絳不多飲。此高年陽氣結於上。陰液衰於下。為關格之漸。當開痞通陽議治。（陽結於上陰衰於下關格）
盧，陰陽逆亂。已成關格。議用附子瀉心湯。為上熱下寒主治。
徐（七八），老人食入涎湧。吐痰略能咽粥。二便艱少。是陽不轉旋上結。陰枯於下便難。極難調治。勿用腥油羶味。脈弦大而搏。議妙香丸。
又，妙香丸仍服。每五日服大半夏湯。
毛，老年形消。不食不便。氣衝湧涎。乃關格之症。議用進退黃連湯。
濮（七十），七旬有年。納食脘脹。大便乾澀。並不渴飲。痰氣凝遏阻陽。久延關格最怕。
杜（六四），老人積勞久虛。因渴飲冷。再傷胃陽。洞泄復加嘔吐。不受湯飲食物。上不得入。下不得出。
此為關格難治。
人參，半夏，川連，淡乾薑
某，清陽日結。腹窄不能納穀。陰液漸涸。腸失潤。大便難。
桂枝，川連，半夏，薑汁，杏仁，茯苓，
畢（五四），夏間診視。曾說難愈之疴。然此病乃積勞傷陽。年歲未老。精神已竭。古稱噎膈反胃。都因陰枯而陽結也。秋分後復診。兩脈生氣日索。交早咽燥。晝日溺少。五液告涸。難任剛燥陽藥。是病諒非醫藥能愈。大半夏湯加黃連薑汁。
某，脈寸口搏大。按之則澀。形瘦氣逆。上不納食。下不通便。老年積勞內傷。陽結不行。致脘閉陰枯。腑乏津營。必二便交阻。病名關格。為難治。
人參，枳實，川連，生乾薑，半夏，茯苓
蘇（五四），向來翻胃。原可撐持。秋季驟加驚憂。厥陽陡升莫制。遂廢食不便。消渴不已。如心熱。嘔吐涎沫。五味中喜食酸甘。肝陰胃汁。枯槁殆盡。難任燥藥通關。胃屬陽土。宜涼宜潤。肝為剛臟。宜柔宜和。酸甘兩濟其陰。（肝陰胃汁枯）
某，陽明汁幹成膈。
王（五三），老年血氣漸衰。必得數日大便通爽。然後脘中納食無阻。此胃汁漸枯。已少胃氣下行之旨。噎症萌矣。病乃操持太過。身中三陽。燔燥爍津所致。故藥餌未能全功。議用丹溪法。（煩勞陽亢肺胃津液枯）
麥冬汁，鮮生地汁，柏子仁汁，甜杏仁什，黑芝麻汁，杜蘇子汁，松子仁漿
水浸布紙。絞汁濾清。燉自然膏。
馬（六十），勞心勞力經營。向老自衰。平日服餌桂附生薑三十年。病食噎不下膈吐出。此在上焦之氣不化。津液不注於下。初病大便艱澀。按經云。味過辛熱。肝陽有餘。肺津胃液皆奪。為上燥。
仿嘉言清燥法。
某，脈澀左大。食入為噎。是屬液虧。先宜理氣。後用潤劑。（液虧氣滯）
半夏，雲茯苓，枇杷葉，枳實，竹瀝
程，舌黃微渴。痰多咳逆。食下欲噎。病在肺胃。高年姑以輕劑清降。（肺胃氣不降）
鮮枇杷葉，杏仁，鬱金，栝蔞皮，山梔，淡香豉，
沈，格拒食物。涎沫逆氣。自左上升。此老年悒鬱所致。必使腑通濁泄。僅可延年。議兩通陽明厥陰之法。（肝鬱氣逆）
半夏，苦杏仁，茯苓，橘紅，竹瀝，薑汁
俞，酒熱鬱傷。脘中食阻而痛。治以苦辛寒。（酒熱鬱傷肺胃）
小川連，半夏，香豉，枳實，茯苓，薑汁
又，苦辛化燥。噎阻不舒。而大便不爽。治手太陰。
某，憂思鬱結。凝痰阻礙。已屬噎塞之象。當怡情善調。（憂鬱痰阻）
炒半夏（一錢半），茯苓（五錢），秫米（三錢），枳實（一錢炒），薑汁（三小匙沖）
楊（四七），脈弦而小澀。食入脘痛格拒。必吐清涎。然後再納。視色蒼。眼筋紅黃。昔肥今瘦。云是鬱怒之傷。少火皆變壯火。氣滯痰聚日擁。清陽莫展。脘管窄隘。不能食物。噎膈漸至矣。法當苦以降之。辛以通之。佐以利痰清膈。莫以豆蔻沉香劫津可也。
川黃連，杏仁，桔梗，土栝蔞皮，半夏，橘紅，竹瀝，薑汁
朱（五二），未老形衰。納穀最少。久有心下忽痛。略進湯飲不安。近來常吐清水。是胃陽日薄。噎膈須防。議用大半夏湯。補腑為宜。（胃陽虛）
人參，半夏，茯苓，白香粳米，薑汁，河水煎
白（五六），少食頗安。過飽食不肯下。間有冷膩涎沫湧吐而出。此有年胃陽久餒。最多噎膈反胃之慮。飲以熱酒。脘中似乎快爽。顯然陽微欲結。所幸二便仍通。濁尚下泄。猶可望安。
熟半夏（姜水炒二兩），茯苓（二兩），生益智仁（一兩），丁香皮（五錢），新會皮（一兩），淡乾薑（一兩）
上藥淨末分量。用香淡豆豉一兩洗淨煎汁法丸。淡薑湯服三錢。
呂（六十），勞倦飢飽。皆傷胃陽。年及花甲。最慮噎膈翻胃。此面飯酒肉重濁之物。與病不合。
半夏，薑汁，香豉，土栝蔞皮，杏仁，橘紅
馮（六七），有年陽微。酒濕厚味。釀痰阻氣。遂令胃失下行為順之旨。脘窄不能納物。二便如昔。病在上中。議以苦降辛通。佐以養胃。用大半夏湯。
半夏，人參，茯苓，薑汁，川連，枳實
又，胃屬腑陽。以通為補。見症脘中窒塞。納食不易過膈。膚淺見識。以白豆蔻木香沉香麝。冀獲速功。不知老人日衰。愈投泄氣。斯沖和再無復振之理。故云岐子九法。後賢立辨其非。夏季宜用外臺茯苓飲加菖蒲。佐以竹瀝薑汁。辛滑可矣。
顧（四十），脈濡緩無力。中年胸脅時痛。繼以早食晚吐。此屬反胃。乃胃中無陽。濁陰腐壅。議仿仲景陽明辛熱宣通例。
吳萸，半夏，蓽茇，淡乾薑，茯苓
又，辛熱開濁。吐減。行走勞力。即吐痰水食物。陽氣傷也。用吳萸理中湯。
尤，脈緩。右關弦。知飢惡食。食入即吐。肢浮。便溏溺少。不渴飲。此胃陽衰微。開合之機已廢。老年噎膈反胃。乃大症也。
人參，茯苓，淡附子，淡乾薑，炒粳米，薑汁
又，通胃陽法服。腑病原無所補。只以老年積勞傷陽之質。所服之劑。開肺即是泄氣。芩連苦寒劫陽。薑汁與乾薑附子並用。三焦之陽皆通耳。若枳樸仍是泄氣。與前義悖矣。
人參，茯苓，淡附子，淡乾薑
劉（五四），脈左小弦。右濡澀。五旬又四。陰陽日衰。勞煩奔走。陽愈傷。致清氣欲結。食入脘痛。痰涎湧逆。皆噎膈反胃見症。其飲酒愈甚。由正氣先餒。非酒能致病。
川連，枳實汁，茯苓，半夏，廣皮白，黑山梔，薑汁，竹瀝
包（六十），胸脘痞悶。噯逆。三四日必嘔吐黏膩。或黃綠水液。此屬反胃。六旬有年。是亦重病。
川連，半夏，枳實，鬱金，竹茹，薑汁
陸，脈沉微。陽氣大傷。陰濁僭踞。旦食不能暮食。周身掣痛。背脹。病狀著難愈之症。（陽虛陰濁凝滯）
人參，附子，乾薑，茯苓，澤瀉
姚（六二），腑陽不通降。濁壅為反胃。累遭病反。老年難以恢復。自能潛心安養。望其悠久而已。藥不能愈是病矣。
人參，附子，乾薑，公丁香，薑汁和丸
某，積勞有年。陽氣漸衰。濁凝瘀阻。脘中常痛。怕成噎膈便塞之症。（陽衰脘痹血瘀）
李，兩關脈緩澀。食入氣阻。吐涎稍通。前已吐過瘀濁膠黏。此皆久積勞倦。陽氣不主旋運。為噎膈反胃之症。此病最多反復。必須身心安逸。方可卻病。徒藥無益耳。
半夏，薑汁，桃仁，韭白汁，香豉，栝蔞皮，鬱金
某，胃痛。得瘀血去而減。兩三年宿病復起。食進痞悶。怕其清陽結而成膈。大意益氣佐通。仍兼血絡為治。
人參，半夏，茯苓，新會皮，木香，生益智，當歸，桃仁
水法丸。服三錢。
張（三三），早食暮吐。大便不爽。病在中下。初因勞傷胃痛。痰瘀有形之阻。
半夏，枳實，製大黃，桃仁，韭白汁
經云。三陽結謂之膈。又云一陽發病。其傳為膈。仲景云。朝食暮吐。暮食朝吐。宿穀不化。名曰胃反。丹溪謂噎膈反胃。名雖不同病出一體。多因氣血兩虛而成。然歷觀噎膈反胃之因。實有不同。大抵飲食之際。氣忽阻塞。飲食原可下咽。如有物梗塞之狀者。名曰噎。心下格拒。
飢不能食。或食到喉間。不能下咽者。名曰膈。食下良久復出。或隔宿吐出者。名曰反胃。夫噎膈一症。多因喜怒悲憂恐五志過極。或縱情嗜欲。或恣意酒食。以致陽氣內結。陰血內枯而成。治宜調養心脾。以舒結氣。填精益血。以滋枯燥。夫反胃乃胃中無陽。不能容受食物。
命門火衰。不能熏蒸脾土。以致飲食入胃。不能運化。而為朝食暮吐。暮食朝吐。治宜益火之源。以消陰翳。補土通陽以溫脾胃。故先生於噎膈反胃。各為立法以治之。其陽結於上。陰虧於下。而為噎膈者。用通陽開痞。通補胃腑。以及進退黃連。附子瀉心諸法。上熱下寒為治。
其肝陰胃汁枯槁。及煩勞陽亢。肺胃津液枯而成噎膈者。用酸甘濟陰。及潤燥清燥為主。其液虧氣滯。及陽衰血瘀而成噎膈者。用理氣逐瘀。兼通血絡為主。其胃陽虛而為噎膈反胃。及憂鬱痰阻而成者。用通補胃腑。辛熱開濁。以及苦降辛通。佐以利痰清膈為主。其肝鬱氣逆而為噎膈者。
兩通厥陰陽明為治。其酒熱鬱傷肺胃。氣不降而為噎膈者。用輕劑清降。及苦辛寒開肺為主。而先生於噎膈反胃治法。可謂無遺蘊矣。張景岳云。治噎膈大法。當以脾腎為主。其理甚通。當宗之。又有飲膈熱膈。及憂氣恚食寒之膈。其主治各載本門。茲不復贅。（鄒滋九）
是證。每因血枯氣衰致此。凡香燥消澀之藥。久在禁內。案中雖有一二仿用辛熱。而亦必諦審其為陽微濁踞者。其餘或苦辛泄滯而兼潤養。或酸甘化液而直滋清。或鬱悶於氣分。而推揚穀氣。或勞傷於血分。而宣通瘀濁。總以調化機關。和潤血脈為主。陽氣結於上。陰液衰於下。二語。實為證之確切論也。（姚亦陶）
徐評，果系膈症。百無一生。不必言治。若反胃則古人自有主方。不得泛用通治之品。此老尚未明也。
案中多用人參。其意以為不食胃虛。不可不用參以補其精氣。不知噎膈之症。必有瘀血頑痰逆氣。阻膈胃氣。其已成者。百無一治。其未成者。用消瘀去痰降氣之藥。或可望其通利。若用人參。雖或一時精氣稍旺。而病根益深。永無愈期矣。