《沈俞醫案合鈔》~ 三、時證（俞案） (1)
三、時證（俞案） (1)
1. 三、時證（俞案）
（案1）《內經》云：耳者宗脈之所附。又云：身中精陽之氣上走於目而為之晴，其彆氣走於耳而聽。此時目無神采，耳聽不聰。由邪混三焦，出入靡常，忽輕忽重，反復變遷所致。脈象左手浮，右手雖略小而重按有力，知非陰症與虛寒，其躁擾不寧，乃濕痰挾伏邪，膠黏難達，則宗氣彆氣隔塞不通耳。仲景梔豉湯乃宣達陽明伏邪之藥，故以湧吐為法，用之而得效者，邪亦稍得舒泄也。
此方甚善。但邪不僅在陽明，未必遽能霍然。茲仿達原飲之意，略為變通，冀其煩悶漸鬆，自當漸入佳境。
天蟲，土貝，瓜蔞皮，茯苓皮，草果殼，青蒿梗（錢半），浮海石，甘草，人中黃
地漿水煎服。
（案2）夏日曾患痢疾，又於酒醉後僕水，此暑濕之邪蘊結已久。中秋加以感冒，遂寒熱如瘧，咳嗽吐痰，熱久不退，身面發黃，是外邪合身，內濕熱釀，所致。向來體豐好飲，伏痰必多，此番縱啖生冷，痰與邪俱鬱閉不通，故昏沉躁擾，神氣矇混，有如厥中之狀。消痰滾痰，二便漸通，心神稍清，但舌本淡白，舌苔白厚，口仍作渴，四肢微冷，中脘痞硬，面黃帶浮，尚屬濕痰伏熱未清。脈象沉弦，亦由邪陷，未可遽視為坦途也。
治法當以利濕消痰為主，而兼透達伏邪之藥，使表裡宣通，清濁分疏，乃無反復耳。
赤茯苓，熟半夏，江枳殼，六一散，茵陳，黃芩，天蟲，連翹，加鮮石菖蒲根（一錢，）搗入
接方：清晨診候左脈弦大有力，右脈細、軟無神，此伏痰與邪膠黏不散，佔據清陽之地。所以胸口板硬，即《傷寒論》中所謂結胸也。痰與邪既相結聚，正氣不能流通，故右脈不能充沛而神色如昏如清，舌苔如灰如白，病情尚在出入之間，必得胸中寬鬆，面色紅活，乃無反復。
天蟲，法半夏，羚羊角尖，木通，蔞皮，橘紅，連翹，茵陳，加石菖蒲汁（三匙）衝入
（案3）舌紅而干，口渴，為陽明熱重不宜泄瀉，瀉則脾虛而邪陷，最為惡候。症久不化，犯疑之證，宜進瀉心湯以圖挽回。若瀉止熱緩，方可無虞。
川連（五分），赤苓，木通，甘草，丹皮，銀花炭，天蟲，連翹
（案4）赤斑白疹密布周身，口渴發厥，躁擾不寧，而唇淡舌白，此邪毒未透，尚防反復。右關脈滑，體素豐肥，乃痰與伏邪合，風暑為患。宜化斑解毒佐以消痰之品，但得午後熱不加重，即可漸鬆。
加竹瀝（半小杯，）鮮石菖蒲根汁（三匙。）
接方：夏枯草，白薇，膽星，木通，花粉，麥冬，天蟲，土貝，橘紅，甘草，加蘆根（五錢）
（案5）身熱不退而舌苔極薄，唇齒不燥，亦不作渴，則非陽明實熱之症矣。常有噫噯，兼帶呃逆之象，裡虛邪不能達也，略有譫語。合之脈右洪數，清補兩難，養陰和胃為妥。（此症不治。）
二元生地，麥冬，沙苑蒺藜，茯神，川石斛，枸杞，刀豆子，穀芽，新會皮，磨沖白檀，香汁（五匙）
（案6）身熱，口渴，煩躁，舌乾，此陽症也。脈細，乃體質素虛，非陽症陰脈之比，但虛者不可過於攻擊，宜養正清熱為主。
元生地，麥冬，丹皮，川連，知母，木通，梔，甘草
（案7）寒熱如瘧，中脘痞結，脈象左手弦數，右關滑大，是邪在陽明少陽，宜和解之。
蔞皮，知母，草果（一錢），桂枝（七分），白芍，甘草，半夏，花粉，豬苓
（案8）午後熱重，口乾，便赤，目黃，胸滿，多汗，脈弦滑，少陽症。
（案9）身熱兩月，無汗，舌黑齒燥，泄瀉，危候也，脈小而滑。姑與河間雙解散。
赤茯苓，厚朴，白芍，麥冬，漂滑石，甘草，葛根，車前子，加蘆根（二兩）
（案10）身熱不退，神思倦怠，左耳漸聾，舌白膩滑，胸中按之作痛，無汗，不渴，此表邪未解，挾中焦痰食為患，右脈滑數，宜清理陽明。
（案11）發熱不止，中脘痞結硬痛，此飲食勞倦所傷，而又重感風寒，以至正虛邪結危候也。
歸身，白芍，法半夏，香附，柴胡（七分），神麯，赤苓，丹皮，加蔞皮
（案12）少陽邪郁不解，內走而入厥陰之絡，脅下支結，內熱無汗，診脈弦細且急。宜宣達肝邪。
歸身，白芍，香附，半夏，柴胡（五分），丹皮，木通，炙草，加荷梗（五寸）
（案13）夏秋時行之病，原屬客邪鬱伏，汗出已多，邪當解散，乃自秋徂冬，身熱不能盡退，近則午後寒熱，寒重熱輕，宛如瘧狀，迨汗出而熱漸減，卻仍不淨。診其脈象尚帶弦數，但左手空軟，右關滑大，此營陰已虧，陽明猶有痰氣阻滯，所以胃脘左畔結硬成塊，幸不作痛，惟按之堅硬，仲景少陽篇中所謂心下有支結也。此塊不除，寒熱不止，仲景本用柴胡桂枝幹薑湯，今宗是方加減，可獲愈。
（案14）每夜熱發，舌黃，口苦，脈象左弦右細。此營陰虛而少陽之邪未解。
接方：根生地，丹皮，夏枯草，香附，歸身，白芍，炙草，杜仲，大棗
（案15）客邪發熱，咳嗽，鼻衄，此秋熱乘金逼胃，清之自愈。
犀角尖，生地，丹皮，麥冬，香附，木通，夏枯草，川斛，茅根
（案16）汗不出至足，營衛未和也。熱已退而譫語，邪留心絡耳。左脈猶弦，宜清養之。
根生地，麥冬，杜仲，川斷，秦艽，穭衣皮，女貞子，苡仁
（案17）寒熱，兩次忽暈厥，呃逆，目珠青，嘔水如草汁，此厥陰經症，肝邪橫發，中土立敗，乃不治之候。勉與椒梅湯，以圖僥倖。
（案18）齒燥，舌乾，神昏，口渴，乃熱邪內陷，蒸灼津液而為痰，痰迷心竅，諸藥不應，危候也。脈雖細，尚帶滑數，宜清解之。（此證不治。）
元生地，麥冬，石膏，知母，陳膽星，土貝，甘草，橘紅，丹皮，加鮮石菖蒲汁（三匙）
痰雖吐出，神猶昏憒，齒燥舌乾，燥而不煩，皆至危之候，脈右滑數實，宜再下之，以圖僥倖。
生錦黃（二錢），檳榔，知母，石膏（一兩），石菖蒲，生地，丹皮，甘草
（案19）傷風與痢疾同病，已屬重症，況熱久不退，痢下如蟹黃，兼紫血一團，邪火內燔，胸前痞悶，噯嘔不斷，咽痛，口渴，肝葉脹痛，病多且深，殊屬可畏，脈象左手弦細而類數，右手滑實而數，宜用血藥加苦寒以下之。大黃黃連瀉心湯合四物加減。
生地，當歸，白芍，淡芩，甘草，制黃（磨沖），厚朴
接方：生地，白芍，丹皮，石斛，知母，銀花，甘草，枳殼，犀角，茅根
又，身熱頗輕，痢熱亦減，俱為佳象。唯喉痛不退，痰涎上湧，視其喉間，兩邊白腐，乃喉痹也。一人而兼三病，所以難愈。今幸脈數稍緩，脈大稍平，重按尚覺有力，仍宜養陰清熱，化痰解毒，可望漸安。
細生地，丹皮，連翹，土貝，銀花，天蟲，犀角，元參，甘草，人中黃，石斛，茅根
（案20）向來精神不足，又兼蠶事勞頓，裡虛而受客邪，寒熱咳嗽，當時即宜避風靜養，及以丈田出門，復風熱之邪，邪乘虛而入，病益加重，身熱不退，舌乾苔黑，氣急咳頻，飲食不進，身上斑點未透，耳聾，齒亦乾燥，是為真陰久衰，客邪內陷，殊非輕病。蓋先曾鼻衄、便紅，血虛則難作汗，此時形瘦，舌乾，津枯則難退熱，由傷而兼外感，用藥殊為棘手。診脈左手弦大帶數，右手大而柔軟，本虛標實，非提斑清火所能愈。
惟有滋肝潤肺之法，使木不燥則火不亢，金漸清則水漸充，庶望轉危就安。
淡豆豉，生梔子（炒半焦），丹皮，杏仁，夏枯草，白薇，根生地，麥冬，連翹，甘草，加燈心
去白薇、燈心，加土貝、茅根，（以其發頤嗆血也。）
（案21）徹夜看弈，已受陰寒之邪，又傷於食邪，與食結則神昏譫語，此亦不足為怪，但脈象沉細模糊，手足厥冷，躁擾不寧，舌紅無苔，乃夾陰傷寒也。病前必犯欲事，陰邪必入於陰分，所以虛象火象合併，而現補之不可，清之不應，殊為危險，計惟。（以下恐原本本缺，以下所接之方亦非也。）
大力子（生研），天蟲（酒炒），土貝，麥冬（炒），蔞皮，赤芍，石菖蒲，橘紅，覆花，蘇梗
外用：逢頭、柳頭、桃頭、萊菔子（各一兩），芫荽、蔥白（各三錢）
煎湯揩抹手足胸腹。
改方：陳膽星，石菖蒲，天蟲，橘紅，川桂枝，炙草，姜皮
（案22）身不甚熱，越旬無汗，病起即覺耳鳴，漸至聾聵，神昏譫妄，時顯躁象，此由心腎兩虛，邪入手足少陰，所以舌紅無苔，口不燥渴，仍能起坐，而神思困倦。蓋陰虧則液涸，裡虛則邪陷，診數有六至，左弦右軟。法宜用張景岳補陰以蒸其汗，蓋腎以交於心，略佐清邪化痰之品，冀其得汗，神氣稍清，庶入坦途。
生地，麥冬，丹皮，元參，黑梔，橘紅，瓜蔞霜，茯神，淡豆豉
數日後下血有如畜血症，用犀角地黃湯加白芨、童便。
附：
病家來札云，犀角地黃湯服一劑，因病人不肯服藥，暫止二日。然神色終不清，仍有譫妄搐搦之象，，於原方少加制黃，服一劑，亦不見病之進退，然是夜更加發厥，口中糜白如鵝口。
次日頻進參鬚麥冬湯，至下午身有微熱汗，次日又服阿膠黃連一劑，以後宿瘀漸止，神識亦清，夜忽起呃逆，服竹茹生薑合參麥冬而止，以後服養陰清熱三四劑，口糜仍不退，反見咽乾痛，因用甘露飲加黃連一劑，停藥三四日，口糜已退，惟喉內尚有白點，耳亦能聽，神氣亦得清，飲食亦進，惟痰尚盛，聲猶帶嘶，時覺起坐不寧，脈象左弦軟帶數，右寸數而關尺細軟。不大便已六七日矣，恐調理失宜，再酌一方。