《環溪草堂醫案》~ 卷四 (1)
卷四 (1)
1. 腦疽，對口，玉枕疽
楊，大棗惱怒則傷肝，肝陰傷則虛陽上亢，爍及三陽，從三陽總會之所，而瘍生焉。證名腦疽。及今兩候有餘，膿水見而不多，火勢極盛，腐肉未化，堅腫未消。頃診脈左部弦洪，右部細小。大便艱結，小溲頻數。顯系氣虛下陷之體，肝陽上升之病。夫氣虛宜補，肝陽宜鎮，鎮肝抑火，固外瘍所必然，而補托化膿，亦高年所宜講。所慮者陰分不充，氣將日陷，肝陽無制，膿水腐肉，無朝生暮長之功，氣血亦無以滋生，勢將漸蹈於陷機。擬方呈政。
羚羊片（一錢五分），石決明（五錢），殭蠶（二錢），細生地（五錢），川貝（一錢五分），茯苓（二錢），丹皮（一錢五分），橘紅（一錢），製半夏（錢半），竹茹（一錢二分）
二診，議扶正潛陽，氣血兼顧，同徐先生酌奪。
參鬚（七分），當歸（錢半），石決明（一兩），茯苓（二錢），生地（三錢），製半夏（一錢），黃耆（一兩），粳米（一撮）
三診，昨投補托，參入鎮肝，小溲之數大減，不可謂非佳兆。從此陷者升，氣漸蒸騰而上，可為生肌去腐之助。所以昨晚定方，竟從十全大補參商。乃藥未服，胸脘似悶。自云平素之肝氣，因交芒種而發。夫肝氣者，肝火沖激胃脘之痰飲也。痰飲宜化，氣虛宜補，既用補托，不能不先化痰飲。因思舌苔白膩，胸悶嘔噦，前人每用溫膽一法。此證既屬高年氣虛，古人補法之中，未始無兼而行之者，則十味溫膽之謂也。仿其意以立方，補不嫌壅滯，化不嫌香燥，參酌至當，庶幾內臟安而外瘍有益。
昨方加：麩炒枳殼（一錢），制香附（一錢），磨鬱金（五隻），蔻仁（五分），竹茹（薑汁炒錢半）
四診，從十味溫膽立方，並無胸滿悶滯等患，且能安寐兩時，受補可知。惟左脈之弦洪不減，酉戌之交，煩躁不安，心火太旺，膿水較多，終未能暢，根盤稍和，究未能化。仍恐火勢太甚，乘氣虛而內陷。擬清心化熱之品，與補托藥相輔成功。
真老港濂珠，犀黃，血珀
同研末。心煩時用藕汁調服。
五診，日中至黃昏，為陽中之陰，此時痛勢最甚，必有陰火上乘，邪火因而愈熾。昨用補托，膿水甚多，想正氣得扶，毒便外出。今日診脈左部略平，惟髮際之堅腫火色未退，而脾胃仍不思飲食。當從昨方運以調胃之法，參以鎮火之品，備正。
臺參鬚（鹽水拌七分），於潛術（錢半），石決明（七錢），細生地（四錢），川貝（三錢），枳殼（五分），鮮石斛（二錢），陳皮（鹽水炒五分），茯苓（錢半），殭蠶（一錢），連翹（錢半），赤芍（錢半），竹茹（薑汁炒四分）
另：水炙黃耆（一兩），夏枯草（一兩），煎湯代水。
六診，膿水淋漓，毒能泄也。小溲能暢，火從下降也。所以面赤火升得平，痛勢亦減，左脈之洪數亦較平於前日。種種佳兆，皆由升降各職其司，升降之職司，未始非補托之助，氣盛則上下咸宜也。然而前日之方，宜增不宜減。
參條（一錢），細生地（四錢），川貝（錢半），石決明（一兩），麥冬肉（錢半），銀花（錢半），赤芍（一錢），歸身（一錢），陳皮（一錢）
另：水炙黃耆（一兩），夏枯草（五錢），鮮藕（一兩），煎湯代水。
七診，夫外瘍以候數言者，取七日來復之義，此其大略也。而人之氣血強弱不同，少長各異，有未至而至，即有至而不至，仲景先師分明言之矣。太太之瘍，昨交三候已盡，方見膿水大暢，瘡口開放，痛勢大減，意者高年氣血生長稍緩，藉補托以扶助，而後霞蔚云蒸，火毒外潰乎。今診兩部大得和緩之意，所謂有胃氣也。飲食不須苦勸，胃和可知。所嫌陰中之陰之候，左關加弦，痛勢加增，煩躁亦甚，無非陰火內動。此時定方補氣養營之外，不能不兼顧陰中之火。
人參條，全當歸，白芍，細生地，丹皮，左牡蠣，川貝，鮮石斛，地丁草，陳皮
另：黃耆，藕，夏枯草（各一兩），煎湯代水。
八診，補氣顧陰為劑，昨日自朝至暮，神氣清朗，胃氣亦開，脈情亦和，何樂如之。據述醜寅之際，自覺不適，似夢非夢，語言錯誤。此心營內虛，相火上乘，意者昨晚珍珠停服乎。夫調理高年重虛之體，因事制宜者，尤當因時服藥。鄙意欲陽分服補氣之方，一交陰分加養陰之品，質之同道先生，以為然否？
人參條（一錢），於潛術（錢半），細生地（三錢），朱茯神（二錢），酸棗仁（川連汁炒三錢），川貝母（一錢），杏仁（錢半），麥冬肉（錢半），歸身（一錢），陳皮（五分）
另：黃耆，藕（各一兩），煎湯代水。辰初服一盞。後加：
赤芍（一錢），夏枯草（錢半），左牡蠣（三錢），丹皮（一錢），金箔（三張），燕窩（二錢）
煎一小杯，沖珠粉（一分）。酉正服。
九診，統觀脈證，其發於外者，痛止火退，膿多而腐未脫耳。其在內者，舌苔灰濁，胃氣不開。據述昨晚不時煩悶，且云腹痛乾嘔而嗆，自覺有時模糊。種種見證，由臟腑不和，濕熱乘虛而入，夫病後宜補，一定之理。而補法亦有因時制宜之道。古人六腑以通為補，亦猶五臟以填為補也。況時令濕熱蒸郁，弱體尤易見累。擬暫去參耆，從胃腑立法，俾胃和再商圖本。
川貝母，枳殼，赤苓，橘紅，鮮石斛，薏苡仁，豆卷，竹茹
另：參鬚（五分），煎湯送真珠粉（一分）。
十診，從胃立法，煩悶頓除，自覺脘中空爽，口味大和，藥能應手，何其速也。今晨診脈，左三部較和於昨，右關亦旺。蓋久病宜調補脾胃，胃和則臥能安寐，升降自調，轉運得所，生長之機自復。惟每日下午精神較怯，睡覺亦見神情恍惚，神氣不安。夏至在邇，陰氣大剝之候，而體中真陰大傷，未免因時而動，動而太過，則飛揚之虞，不能不慮及之。而目前所宜，仍當從胃立法，而從柔從潤，未始不顧及陰分也。用薛氏鹽降法加味。
海參，生蛤殼，川貝母，荸薺，橘葉，朱茯神，漂海蟄，薏苡仁，川百合，鮮荷葉，白粳米
另：卯刻服人參條（一錢），酉正服真濂珠粉（五分）。
十一診，右關一部和緩有神，不特飲食知味，而夢寐亦安，何快如之，至左脈之弦，亦和於昨。此波平浪靜之時，正休養生息之候，慎勞動，節飲食，培植脾胃，以扶初生之陰，其在斯時乎。
於潛術，雲茯苓，川貝母，麥冬肉，上綿耆，五味子，人參條（一錢）
煎湯送下前藥。
另：燕窩（二錢），煎湯送下珠粉（一分半），晚服。
十二診，腐肉能脫，營衛和矣，眠食能安，臟腑和矣，目前之病，謂之已愈，無乎不可。何以昨日未申之交，氣之升降失調，脘悶自汗，不能偃臥，脈亦不調，如是數刻。自云素有肝氣，逢節則發，將交夏至，似乎復發，而其實非也。夫舌苔濁厚而帶灰色，胃中濕濁分明外見，有證可據。以有濕之胃，而當濕令大行之時，高年氣弱不能多運食物，午後陽中之陰，氣為陽劫，則陰益弱，宜其濁氣當權，反劫正氣，此即世俗所謂之痧脹也。從此立方，似乎見證治證之道。
廣藿梗，醋製半夏，赤苓，豆卷，蘇梗，炙烏梅，廣橘紅，枳殼，薄荷，白粳米
另：吉林參鬚（一錢），煎湯過藥。
十三診，用補從濕熱一邊著手，隨補隨通，濕去而正自復，此東垣先生所以高於諸名家也。而夏秋為尤宜，昨日立方，從此著想，竟能安適。夫病者自雲安適，則真安適矣。今既脈靜神怡，陰生之節已在目前，補氣調胃，和平其制，此際立方，正無事求其奇也。
川貝母，橘紅，薏苡仁，雲茯苓，粳米，漂海蟄，大地慄，香穀芽，鮮荷葉
另：煎人參條（一錢），朝、暮空心服。
十四診，古人夏至之日，有定心氣以待晏陰之成文，此無他，動則耗陽，靜則生陰也。養陰之道，何獨不然。寡言語以養氣，慎思慮以養心陰，從此日積月充。目視多怪，夢寐多勞等疾，亦可因陰壯而安。所謂陰能斂陽也。用藥亦不外乎此。
酸棗仁（鹽水炒），朱茯神，肥玉竹（鹽水炒），川貝母，橘紅，枇杷葉，鮮荷葉，粳米，獺肝（磨沖一分）
另：煎人參條（二錢），空心不時服。
十五診，脾宜升則健，胃宜降則和。便溏數次，脾氣不和也。宜其精神稍倦，左脈帶弦，右部略軟，腹中隱痛，必冷積留於腸間。幸納食尚多，胃氣尚和。然高年當大病之後，亦不宜多降。擬錢氏參苓白朮散加味。
雲茯苓，於潛白朮，白扁豆，陳皮，懷山藥，六神麯，炮姜，苡仁，奎砂仁，建蓮肉，大棗
另：煎人參條（一錢），過藥。
十六診，諸氣膹郁，皆屬於肺，諸腹脹滿，皆屬於脾。《內經》明文也。太太從前膹郁之病已安，昨日便溏而腹中脹痛，豈非脾病乎？夫便溏而兼腹痛，雖屬脾虛，必有積滯。昨從錢氏法加入溫消之品，腹痛已和，便溏亦止，胃氣亦調。今晨左脈弦象稍減，右亦有神，目前論治，統諸臟腑而權宜，究須從脾胃著手。以昨錢氏法，去其溫消之品可也。
參苓白朮散加：穀芽
十七診，諸恙向安，而舌苔之灰色者亦淨，胃中濁降可證，宜乎飲食滋味較勝於前。而昨晚少寐，似乎心神不安。理當從此著想。
揀棗仁，青龍齒，辰拌茯神，川貝母，柏子仁，鮮首烏，鮮荷葉，白粳米
總案
太太之體，先天至足之體也。先天者何？天一之水，即命門之火，道家所謂丹田、關元，醫家所謂元陽、真火也。此火足則氣旺，而後陰生血長，精神福澤，有不能不過人者，所以八旬之年，而智慮常用，然數年中操持耗陰，寒暑耗陰，老年悼子，則更耗陰，於壯歲尚多生長之機，於老年生機漸少，未免不足矣。夫陰以陽為根，陽以陰為宅，既陰不足，則孤陽少所維繫，而有失所之虞。
睡後自覺奔走無定，以昭其陰火之不斂也。目中每見奇異，以昭其精之不蘊也。夫不足宜補，一定之理。而太太之體，則有不易補陰者。何則？舌苔濁厚，胸脘易痞，居海虞常熟卑濕之地，加以平日茶飲常多，高年氣弱，變而成飲，濁膩有質之品，已屬難投，而況春夏令行，正濕氣當權之日，目前調理之法，惟有補氣之中，略加健燥，以拂拭其胃中之濁。待秋分之後，燥令大行，或可漸加陰藥，而氣分之藥，仍不可卻。
雖然，論時論體，不宜峻補，倘如前神失精離之病日甚，何可不補。轉輾思維，惟有珠粉之靈，可以定心安神，獺肝之靈，可以養肝之神，此補陰而不礙於濕者也。抑更進者，此後暑令日加，惟有濕之人，引暑於自然，同氣相求之理。喻西昌有言：人不能避身中之濕，何能避天地之暑。
而太太胃恆有濕之體，其於暑之一門，不能不加意焉。夫暑之見證多端，大約以口膩、頭蒙、胸悶、噦惡，皆其明證。至治暑之方，要不外去其引暑之濕。古人立方，如消暑丸、香茹飲、六和湯、藿香正氣等法，無不半雜燥濕祛濕之品，其進而深者，則有十味香茹飲、清暑益氣湯、清燥湯、消暑十全散、生脈散等，此則寓扶正於消暑中者。皆可因時採用，不必泥定成方，而心手間須活潑潑地。
蓋暑必傷氣，斷無血分一藥，則重濁之品，不宜投可知。而老年尤留意者，又在養津。液之所在，即濕之所留，去濕可也，去液不可。去濕不可過燥，故藥當適用而不宜漫用。喻嘉言有瘦人以濕為寶之論，語似太過，其於護液之道，一片婆心，殊可取也。故用豆卷而不用茅朮，用川貝而不用半夏，用半夏而必須醋炒，前人制法用藥，盡情透露，但未明言耳。以上數條，於夏季秋初調理之法，似乎略備。
而秋冬不敢懸擬。茲承主人厚意款待，賢昆仲待愛過當，屢以醫理下問，夫空言無補，何如實事為得。即太太之病，竭其愚衷，書之以為芻蕘之獻。惟主翁先生暨賢昆仲先生諒教不逮。
原注：此熟邑恬莊楊元豐之如君也。年八秩以外，因所生員外郎病故，悲哀而生腦疽。其人瘦而多火，又每日吃蓋碗茶六七盞，胃有痰飲，用藥頗難。其病至三候，方透膿出腐。恰值小滿後起病，看病在芒種時節，適當太陰濕土司令，時雨大作，在濕飲之體，屢致脘悶不適。當時同道同看者，又因膏粱富貴之家，一味蠻補，其中斡旋頗難，蓋恐傷同道之情也。
兩次就診，下榻近二十日，方中組織斡旋處，似乎煞費經營。
顧，腦疽幾及三候，根盤板滯，膿水清稀，神識時糊，脈虛細數。此正虛不能化毒，毒反陷入於裡。姑用扶正托毒，望其轉機。
調：珠黃散
二診，腦疽最怕三陷變局，謂火陷、虛陷、干陷也。茲瘍經三候，忽然面赤喘促，肢冷汗出。全屬少陰失藏，真陽外越，勢有孤城失守之虞。王先生同議回陽救逆，希僥倖於萬一。
川熟附片，人參，淡乾薑，炙甘草，白芍，全當歸，北五味子，抱木，茯神
原注：用溫藥以救脫，急則治其標也。
劉，偏腦疽自右延及於左，三候有餘。偏右穿潰膿少，偏左木腫未腐，頭頂平塌，根腳散蔓。此氣虛不能引血化腐成膿，托毒外出，高年殊慮內陷。至舌苔白膩，大便閉結，在瘍科指為火毒內閉，濕熱上蘊，而用內疏黃連等法。閱倪先生方案，謂內夾雜氣，邪伏膜原，引用達原、三消數劑，異想超出尋常。今大便已通，舌苔稍化，然右脈軟弱，胃氣殘憊，瘍不甚腫，色不甚紅，深恐陽變為陰。大凡外瘍起發膿腐，須賴元氣承載。所謂元氣者，衛外捍禦之氣、胃中衝和之氣、三焦升降之氣也。虧則膿腐不克依期，從此生變。故黃耆為外瘍托毒之聖藥，即兼別症，再參他方。古法有攻補兼施、補瀉同用者。拙見欲托毒，必扶正。
生黃耆（五錢），當歸（三錢），赤苓（三錢），陳皮（錢半），藿梗（錢半），法半夏（錢半），香附（二錢），穀芽（炒三錢），殭蠶（三錢）
二診，腦疽將四候，起發膿俱遲。欲問真消息，陰陽各半推。陽多方是吉，陰長便生危。頂不高兮根不束，皮不腐兮膿不足。凡此皆因氣血衰，順逆安危看結局。乃若瘡流鮮血，即為變陷之端。況夫年逾六旬，尤宜加謹為要。蓋陰轉為陽，僅百中之一二，必膿透而根松，方無忌而無慮。茲當補托，佐以疏通。補其正而托其毒，疏其氣而通其壅。俾脹滿寬而加谷，期瘍毒化而收功。
黃耆（五錢），當歸（二錢），制殭蠶（三錢），皂角刺（三錢），陳皮（錢半），川樸（六分），赤苓（三錢），法半夏（錢半），香附（二錢）
錢，對口疽初起一粒如椒，根腳四面堅硬，膿腐不透，火毒未化，高年犯此，極易生變。備方商用。
生綿耆，全當歸，防風，鎊羚羊片，大貝母，鮮首烏，制殭蠶，連翹，角針，忍冬藤
周，對口疽幾及兩候，膿稀根硬，煩躁噁心。濕熱壅於胃，火毒不得外泄，漸有神昏之變。
川毛連，製半夏，黑山梔，連翹，枳殼，廣鬱金，竹茹
王，對口疽膿未透澈，用方急於補托，火毒不能外泄，而反瀰漫於中，中宮漸增痞悶嘔惡。子和云：虛而不補無害，實而補之禍生。蓋虛者不補，尚藉穀氣滋培，實者補之，反助邪威也。經云：營氣不從，逆於肉裡，乃生癰腫。又云：膏粱之變，足生大疔。是瘍門扼要語。茲瘍旬日，僅一更衣，脈滑數，舌白膩。皆濕熱壅遏之象。用苦辛宣達，冀其表裡宣通，庶免邪陷神昏變端。
二診，苦辛宣越，能降能通，今嘔平便解。和中解毒為是。
製半夏（錢半），大豆黃卷（二錢），連翹（三錢），淡黃芩（二錢），金銀花（三錢），甘草（五分），白蒺藜（去刺三錢），鮮荷梗（去刺五分）
某，對口生疽，足根發疔，此二處皆屬太陽膀胱之絡。濕熱內聚，風熱外侵，致生此證，勿得輕視。
羌活（錢半），防風（錢半），連翹（三錢），歸尾（二錢五分），萆薢（三錢鹽水炒），土貝母（三錢），乳香，沒藥（各五分），銀花（三錢），甘草梢（五分），桑枝（五錢酒炒）
孫，玉枕疽已逾三候，膿泄不暢，腐肉未脫，大便溏薄，脈形遲細。法以補托，冀其膿透腐脫為妙。
潞黨參（三錢），甜冬朮（二錢），陳皮（錢半），殭蠶（三錢），粉歸身（錢半），生黃耆（四錢），淨角針（三錢），穀芽（三錢）
二診，玉枕疽，及四候，根稍突，膿稍透，脈遲細。元氣虧。溫補法，理無違。
前方去穀芽，加：
川芎（八分），丹皮（炒錢半），金銀花（二錢），生甘草（五分）
三診，玉枕疽已經月餘，頭頂僵突，不膿不腐，有刺如豎肉。此乃肝火鬱結，血燥不能化腐成膿，防有翻花之變。
羚羊片（錢半），殭蠶（三錢），全當歸（二錢），赤芍（二錢），生甘草（五分），左秦艽（酒炒三錢），大貝母（三錢），銀花（二錢），粉丹皮（炒錢半），夏枯草（三錢）