《古今名醫匯粹》~ 卷六 (6)
卷六 (6)
1. 二便門
李士材曰：小便閉與癃，二症也。新病為溺閉，蓋點滴難通也；久病為溺癃，蓋屢出而短少也。閉癃之病，《內經》分肝與督脈，三焦與膀胱。膀胱但主藏溺，其主出溺者，皆肝經及督脈、三焦也。又考膀胱為州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。夫主氣化，太陰肺經也。若使肺燥不能生水，則氣化不及州都，法當清金潤肺，車前、紫菀、麥冬、桑皮之類。
如脾濕不運，而精不上升，故肺不能生水，法當燥脾健胃，蒼朮、白朮、茯苓、半夏之類。如腎水燥熱，膀胱不利，法當滋腎滌熱，黃柏、知母、茯苓、澤瀉、通草之類。夫滋腎瀉膀胱，名為正治；清金潤肺，名為隔二之治；健胃燥脾，名為隔三之治。
又或有水液只滲大腸，小腑因而燥竭，宜以淡滲之品，茯苓、豬苓、澤瀉、通草之類，分利而已。或有氣滯，不能通調水道下輸膀胱者，順氣為急，枳殼、木通、橘紅之類。有實熱者，非純陰之劑，則陽無以化。上焦熱者，梔子、黃芩；中焦熱者，黃連、白芍；下焦熱者，黃柏、知母。
有大虛者，非與溫補之劑，則水不能行，如金匱腎氣丸及補中益氣湯是也。如東垣治一人小便不通，目突腹脹，皮膚欲裂，服淡滲之藥無效。東垣曰：疾急矣，非精思不能處。思至半夜，曰：吾得之矣，膀胱為州都之官，津液之腑，必氣化而能出。服淡滲氣薄，皆陽藥也，孤陽無陰，欲化得乎？以滋腎丸群陰之劑投之即愈。
丹溪言曰：吾以吐法通小便，譬如滴水之器，上竅閉則下無以自通，必上竅開而下竅之水出焉。氣虛者補中益氣湯，先服後吐。血虛者芎歸湯，先服後吐。痰多者二陳。氣閉者香附、木通，探吐。
更有淤血而小便閉者，牛膝、桃仁為要藥。《別錄》云：小便不利，審是氣虛，獨參湯如神。由是觀之，受病之源，自非一途矣。
趙養葵曰：小便不利，東垣分在氣在血而治之。辨在渴乎不渴，如渴而小便不利，此屬上焦氣分。水生於金，肺熱則是消化之源絕矣，當於肺分助其秋令，用清金之藥，如生脈散之類為當。又有脾虛，因飲食失節傷其胃，氣陷於下焦，經所謂脾胃一虛，令人九竅不通。用補中益氣湯，以參耆甘溫之品，先調其胃氣，以升麻、柴胡從九原之下而提之，則清升而濁自降矣。清肺者隔二治，補脾者隔三治。
東垣虛則補母之妙。如不渴而小便不利，此屬下焦血分。下焦者，腎與膀胱也，乃陰中之陰，陰受熱，閉塞其下流。經曰：無陽則陰無以生，無陰則陽無以化，若淡滲之藥，乃陽中之陰，非純陰之劑，陽何以化？須用滋腎丸，此氣味俱陰，乃陰中之陰也。東垣嘗治一人，便秘危急，以此法治，即愈。
然真陰者，東垣未之論。真陰虛，惟六味丸以補腎水，滋腎丸又所當禁。黃柏、知母，恐其苦寒泄水。又忌淡味滲泄之藥。有真陽虛者，須八味丸。戴氏云：有似淋非淋，便中似鼻涕之狀，此乃精溺俱出，精塞溺道，故欲出不能而痛，宜大菟絲子丸、鹿茸丸。戴氏亦用褚侍中之法也。
丹溪治一老人，患小便不利，因服分利之藥太過，遂致閉塞，點滴不出。予以其胃氣下陷，用補中益氣湯，一服而通。因先多用利藥，損其腎氣，遂至通後遺尿，一夜不止，急補其腎，然後已。凡醫之治是症者，未有不用泄利之劑，誰能固其腎氣之虛哉？書此以為世戒。
薛立齋曰：小便赤澀短少，若津液偏滲於大腸，大便瀉而小便少者，宜用豬苓、澤瀉、茵陳、山梔分利之。若陰陽已分，而小便短少者，此脾肺氣虛不能生水也，宜補中益氣湯加麥冬、五味。陰火上炎而小便赤少者，此肺氣受傷不能生水也，用六味丸加麥冬、五味。腎經陰虛，陽無所生而小便短少者，用補中益氣湯、六味丸。
若誤用滲泄分利者，先用滋腎丸，急投金匱加減腎氣丸。
王節齋曰：小便不禁或頻數，古方多以為寒，而用溫澀之藥。殊不知屬熱者多，蓋膀胱火邪妄動，水不得寧，故不能禁而頻數來也。故年老人多頻數，是膀胱血少，陽火偏旺也。治法當補膀胱陰血，瀉火邪為主，而佐以收澀之味，如牡蠣、山萸、五味子之類，不可用溫藥也。病本屬熱，故宜瀉火。
因水不足，故火動而致小便多，小便既多，水益虛矣，故宜補血瀉火治其本也，收之澀之治其標也。
薛立齋曰：經云：膀胱不約為遺溺。小便不禁，常常出而不覺也。人之旋溺，賴心腎兩氣之所傳送。蓋心與小腸為表裡，腎與膀胱為表裡，若心腎氣虧，傳送失度，故有此症。治宜溫暖下元，清心寡慾。女人有產蓐不慎，致傷膀胱，屬虛寒者，秘元丹、韭子丸。內虛濕熱者，六味地黃加五味、杜仲、補骨脂。
年老者，八味丸，收生不謹，損破尿胞者，參朮補胞湯加豬羊胞煎之類。竊謂肝主小便，若肝經血虛，用四物、山梔。若小便澀滯，或莖中作痛，屬肝經濕熱，用龍膽瀉肝湯。若小便頻數，或勞而益甚，屬脾氣虛弱，用補中益氣加山藥、五味。若小便無度，或淋瀝不禁，乃陰挺痿痹也，用六味。
若小便澀滯，或補而益甚，乃膀胱熱結也，用五淋散。其脾肺燥不能生化者，黃芩清肺飲。膀胱陰虛，陽無所生者，滋腎丸。膀胱陽虛，陰無所化者，六味丸。若陰痿，思色精不出，莖道澀痛如淋，用加減八味丸料加車前、牛膝。治老人精竭復耗，大小便牽痛如淋，亦用前藥。
不應，即加附子，多有生者。
遺尿，若脬中有熱，宜加味逍遙散。若脾肺氣虛，補中益氣加益智仁。若肝腎陰虛，宜六味丸。
趙養葵曰：臟腑秘一證，腎司二便，其不禁者，責之腎矣，然則大便不通者，獨非腎乎？腎氣虛則大小便難，宜以地黃、蓯蓉、車前、茯苓之屬，補其陰，利水道；少佐辛藥，開胰理，致津液而潤其燥，潔古云：臟腑之秘，不可一概治療。有熱秘，有冷秘，有實秘，有虛秘，有風秘；有氣秘。
老人與產後，及發汗利小便過多，病後氣血未復者，皆能成秘。禁用硝、黃、巴豆、牽牛等藥。世人但知熱秘，不知冷閉，冷秘者，冷氣橫於腸胃，凝陰固結，津液不通，胃氣閉塞，其人腸內氣攻，喜熱惡冷，宜以八味料大劑煎之，冷飲即愈。或局方半硫丸，碾生薑調乳香下之。
或海藏已寒丸俱效。其丸雖熱，得芍藥、茴香潤劑，引而下之，陰得陽化，故大小便自通。如遇春和之陽，則冰自消矣。東垣嘗論治秘，予體之而不用其方，如潤腸丸、潤燥湯、通幽散之類，俱不用。惟用六味地黃丸料煎服，自愈，如熱秘而又兼氣虛者，以前湯加參、耆各五錢，立愈。
此因氣虛不能推送，陰虛不能濡潤故耳。
李士材曰：五淋：石淋，清其積熱，滌去砂石，則水道自利，宜神效琥珀散、如聖散，獨聖散，選用。
勞淋，有脾勞、腎勞之分。多思多慮，負重遠行，應酬紛憂，勞於脾也，宜補中益氣與五淋散分進。專思考慮者，歸脾湯。若強力入房，或施泄無度，勞於腎也，生地黃丸，或黃耆湯。腎虛而寒者，金匱腎氣丸。
血淋，有血瘀、血虛、血冷、血熱之別。小腹硬滿，莖中作痛欲死，血瘀也，一味牛膝，煎膏酒服，大效。但虛人能損胃耳，宜四物加桃仁、通草、紅花、牛膝、丹皮。血虛者，六味丸加側柏、車前子、白芍，或八珍湯送益元散。血色鮮紅者，心與小腸實熱，脈必數而有力，柿蒂、側柏、黃連、黃柏、生地、丹皮、白芍、木通、澤瀉、茯苓。血氣黑暗，面色枯白，尺脈沉遲，下元虛冷也。
金匱腎氣丸。然有內熱過極，反兼水化而色黑者，未可便以為冷也。
氣淋，有虛實之分。如氣滯不通，臍下妨悶而痛者，沉香散、石韋散、瞿麥湯。氣虛者，八珍湯加杜仲、牛膝，倍茯苓。
凡膏淋，似淋非淋，小便色似米泔，或如鼻涕，此精溺俱出，精塞溺道，故欲出不快而痛，鹿角霜丸、大沉香丸、海金砂散、菟絲子丸，隨症選用。
胞痹。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。風寒濕邪氣客於胞中，則氣不能化出，故胞滿而水道不通，小腹膀胱按之內痛，若沃以湯，澀於小便。以足太陽經上交於巔，入絡腦，下灌鼻則為清涕也，腎著湯、腎瀝湯，巴戟丸。
方約之曰：淋證，其感不一、或因房勞，或因忿怒，或因醇酒，或因厚味。夫房勞，陰虛火動也；忿怒者，氣動生火也；醇酒、厚味者，釀成濕熱也。積熱既久，熱積下焦，所以小便淋瀝，欲去不去，又來，而痛不可忍者。初則熱淋，血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏，如沙如石也。
故諸方中，類多散熱，利小便，而於開鬱行氣、破血滋陰蓋少焉。若夫散熱、利小便，只能治熱淋、血淋而已，其膏淋、沙淋、石淋三者，必須開鬱行氣、破血滋陰方可也。東垣用藥凡例：小腹痛，疏肝滋腎。蓋小腹、小便乃肝腎之部位也，學者不可不知。
戴院使曰：五淋皆有冷有熱，血有熱有淤，氣有熱有冷，勞有虛冷虛熱，與湯過差，精不由其道，妄行不禁，與溺俱出，此熱劑之傷，未可概以為冷也。治淋之法，除的然虛冷之外，其餘諸症，若用本題不效，便宜施於調氣之劑。蓋津道之逆順，皆一氣之通塞為之也。如木香流氣飲，卻為的當。
其中自有木通、麥冬、腹皮輩。此如不效，但宜受以益血之方。蓋小便者，血之餘也，血苟充滿，則滋腴下潤，自然流通。如火府丹，卻為的當，其中有地黃輩。然此非特言血淋、氣淋，一應淋皆可用，獨不可用之虛冷耳。淋病小便之色多見赤，未可便以赤為熱，氣道蘊結，故如此耳。
張景岳曰：淋病，小便滴瀝痛澀，嚴氏有氣、石、血、膏、勞之辨。亦有濁久而為淋者，多因心腎不交，積熱鬱結而致。初病固因於熱亦有久寒不愈。或痛澀皆無，但下膏液如白濁者，此中氣下陷，及命門不固之症，宜辨脈以定虛實。
治淋與濁同，熱宜清，澀宜利，下陷者宜升，虛者宜補，陽不固者宜溫補命門。
趙羽皇曰：經云膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。遍考諸方，獨指膀胱立論，如五苓、八正，清熱滲利以為正治。而深於治者，又有隔二、隔三之論。然不能暢發氣化之旨。豈知氣化之由，則有上焦、中焦與下焦之辨。蓋水液雖瀦於脬中，而降升總由乎肺。經雲水出高源，又曰金為水母。
若肺金燥則氣化之源絕，而寒水斷流，肺金虛則治節之令失，而下輸失職，以致溲溺不通，而或時淋瀝者，實由上焦之氣不化也。治以生脈散加茯苓、牛膝，潤燥清金，如天令至秋而白露降矣。平人飲食入胃，精氣輸脾，肺不自專而上奉於肺，是天氣之下降，本於地氣之上升。
今人久病而大氣未復，汗下而津液重亡，以致脾肺氣虛，不能生水而小便數少者，由於中焦之氣不化也。法以補中益氣湯加麥冬、五味，滋其化源，清陽升而濁陰自降矣。腎司開合，主二便，其藏主水，得陽則開，得陰則合。故腎中有火，則津液乾涸而小便澀；腎中無火，則天寒水凍而小便閉。
古人用八味丸治此症效者，以其有桂附之辛溫，蒸動腎氣，化而膀胱之氣亦化也。三焦之說，大率如此。外有心移熱於小腸而小便閉者，肝移熱於膀胱而莖中痛者，又須以導赤、逍遙加減治之，不可混也。
趙羽皇曰：脫肛有二，一屬虛寒，一屬濕熱。蓋虛寒則中氣餒而不能收，濕熱則火邪迫而不能閉，此芩連、參附，用藥霄壤也。然虛者不痛，火熱腫痛。