《臨證指南醫案》~ 卷八 (3)
卷八 (3)
1. 心痛
田（十三），脈細數。聞雷被驚。心下漾漾作痛。（驚傷）逍遙散去柴胡加鉤藤丹皮。
宋，脈左澀伏。心下痛甚。舌白不能食谷。下咽阻膈。痛極昏厥。此皆積勞損陽。前者曾下瘀血。延綿經月不止。此為難治。（勞傷血滯）
譚（三五），心痛引背。口湧清涎。肢冷。氣塞脘中。此為脾厥心痛。病在絡脈。例用辛香。（脾寒厥）
朱，重按痛勢稍衰。乃一派苦辛燥。劫傷營絡。是急心痛症。若上引泥丸。則大危矣。議用金匱法。（營絡傷急心痛）
厥心痛一症。古人辨論者。多且精矣。茲不復贅。但厥心痛與胃脘痛。情狀似一。而症實有別。世人因內經胃脘當心而痛一語。往往混而視之。不知厥心痛。為五臟之氣。厥而入心胞絡。而胃實與焉。則心痛與胃痛。不得不各分一門。今先生案中。聞雷被驚者。用逍遙散去柴胡。
加釣藤丹皮治之。以其肝陽上逆。不容升達。為之養血以平調也。積勞損陽者。用歸鹿薑桂桃仁半夏治之。以其勞傷血痹。無徒破氣。為之通絡以和營也。脾厥心痛者。用良薑薑黃茅朮丁香草果厚朴治之。以其脾寒氣厥。病在脈絡。為之辛香以開通也。重按而痛稍衰者。用人參桂枝川椒炙草白蜜治之。
以其心營受傷。攻劫難施。為之辛甘以化陽也。方案雖未全備。然其審病之因。制方之巧。無不一一破的。果能舉一反三。其義寧有盡乎。（龔商年）
徐評，心痛胃痛確是二病。然心痛絕少。而胃痛極多。亦有因胃痛而及心痛者。故此二症。古人不分兩項。醫者細心求之。自能辨其輕重也。
2. 胃脘痛
嚴（二十），胃痛半年。乾嘔。（肝犯胃）
張，沖氣上攻成形。痛嘔。痛後則散。此厥陰順乘陽明。陽明虛。筋骨亦掣痛。安蛔丸三錢四服椒梅湯送。
某（三五），勞力。氣阻胃痛。
陳，宿病沖氣胃痛。今飽食動怒痛發。嘔吐。是肝木侵犯胃土。濁氣上踞。脹痛不休。逆亂不已。變為先寒後熱。煩躁面赤汗泄。此為厥象。厥陰肝臟之現症。顯然在目。夫痛則不通。通字須究氣血陰陽。便是看診要旨矣。議用瀉心法。
吳（三七），食倉痛發。嘔水涎沫。六年久病入絡。述大便忽閉忽溏。患處漉漉有聲。議通胃陽。兼制木侮。
李（氏），舌白胸痞。脘痛如束。乾嘔便難。氣阻凝痰聚膈。當以泄降宣劑。若竟攻蕩。當夏熱土旺。傷及太陰。恐滋脹滿之憂。
王（氏），氣逆填胸阻咽。脘痹而痛。病由肝臟厥氣。乘胃入膈。致陽明經脈失和。周身掣痛。夜甚晝緩者。戌亥至陰。為肝旺時候也。此症多從驚恐嗔郁所致。失治變為昏厥。
半夏，薑汁，金鈴子，延胡，杏仁，栝蔞皮，香豉，白蔻
又，痛緩。夜深復熾。前後心胸板掣。脈左數。病在血絡中。
董（氏），產後三年。經水不轉。胃痛。得食必嘔。汗出形寒。腰左動氣閃爍。大便七八日始通。脈細弦。右澀。舌白稍渴。脘中響動。下行痛緩。病屬厥陰順乘陽明。胃土久傷。肝木愈橫。法當辛酸兩和厥陰體用。仍參通補陽明之陽。俾濁少上僭。痛有緩期。
人參（同煎一錢），開口吳萸（滾水泡洗十次一錢），生白芍（三錢），良薑（七分），熟半夏（醋炒焦二錢），雲茯苓（切塊三錢）
顧（氏），天癸當絕仍來。昔壯年已有頭暈。七年前秋起胃痛若嘈。今春悲哀。先麻木頭眩。痛發下部。膝脛冷三日。病屬肝厥胃痛。述痛引背脅。是久病絡脈空隙。厥陽熱氣。因情志鬱勃拂逆。氣攻乘絡。內風旋動。襲陽明。致嘔逆不能進食。（肝風犯胃液虛）
某，脅痛入脘。嘔吐黃濁水液。因驚動肝。肝風震起犯胃。平昔液衰。難用剛燥。議養胃汁以熄風方。
人參，茯苓，半夏，廣皮白，麥冬，白粳米
姚，胃痛久而屢發。必有凝痰聚瘀。老年氣衰。病發日重。乃邪正勢不兩立也。今納物嘔吐甚多。味帶酸苦。脈得左大右小。蓋肝木必侮胃土。胃陽虛。完穀而出。且呃逆沃以熱湯不減。其胃氣掀騰如沸。不嗜湯飲。飲濁彌留脘底。用藥之理。遠柔用剛。嘉言謂能變胃而不受胃變。開得上關。再商治法。（肝犯胃兼痰飲胸痹），紫金丹含化一丸。日三次。
又，議以辛潤苦滑。通胸中之陽。開滌濁涎結聚。古人謂通則不痛。胸中部位最高。治在氣分。
鮮薤白（去白衣三錢），栝蔞實（三錢炒焦），熟半夏（三錢），茯苓（三錢），川桂枝（一錢），生薑汁（四分調入）
古有薤露之歌。謂薤最滑。露不能留。其氣辛則通。其體滑則降。仲景用以主胸痹不舒之痛。栝蔞苦潤豁痰。陷胸湯以之開結。半夏自陽以和陰。茯苓淡滲。桂枝辛甘輕揚。載之不急下走。以攻病所。薑汁生用。能通胸中痰沫。兼以通神明。去穢惡也。
某（氏），胃痛引脅。（肝鬱化火犯胃）
川楝子，柴胡，黑山梔，鉤藤，半夏，橘紅
朱（氏），苦寒辛通。
又，肝厥胃痛。兼有痰飲。只因誤用耆朮人參。固守中焦。痰氣阻閉。致痛結痞脹。更醫但知理氣使降。不知氣閉熱自內生。是不中窾。前方專以苦寒辛通為法。已得效驗。況酸味亦屬火化。議河間法。
金鈴子，延胡，川連，黑山梔，橘紅，半夏
張，老年鬱勃。肝陽直犯胃絡。為心下痛。久則液枯氣結成格。
金鈴子，延胡，黑山梔，淡豆豉（炒香）
張（十九），壯年面色痿黃。脈濡小無力。胃脘常痛。情志不適即發。或飲暖酒暫解。食物不易消化。脾胃之土受克。卻因肝木來乘。怡情放懷。可愈此病。（郁傷脾胃陽虛）
人參，廣皮，半夏，茯苓，苡仁，桑葉，丹皮，桔梗，山梔（薑汁炒），水泛丸。
某，味淡短氣。脘中微痛。（陽虛）
某，積滯久著。胃腑不宣。不時脘痛。已經數載。陽傷奚疑。
汪（五七），診脈弦澀。胃痛繞背。穀食漸減。病經數載。已入胃絡。姑與辛通法。
甜桂枝（八分），延胡索（一錢），半夏（一錢），茯苓（三錢），良薑（一錢），蜜水煮生薑（一錢半）
張，陽微不司外衛。脈絡牽掣不和。胃痛。夏秋不發。陰內陽外也。當冬寒驟加。宜急護其陽。用桂枝附子湯。
桂枝，附子，炙草，煨姜，南棗
戴（三九），始於傷陰。繼則陽損。脘痛似乎拘束。食物逾時不運。當理中焦健運二陽。通補為宜。守補則謬。
桂枝木，茯苓，生薑渣，炒焦遠志，炒黃半夏，生益智仁
余（三四），胃疼發。前後心冷。嘔吐。
淡吳萸，炒半夏，蓽茇，淡乾薑，草果仁，厚朴，廣皮，桂枝木
某，中州陽失健運。脘中痛。食不化。
顧（五十），清陽失職。脘中痹痛。得噯曠達當辛以通之。
薤白，半夏，桂枝，茯苓，乾薑
顧（五一），營虛胃痛。進以辛甘。（營絡胃陽兼虛）
當歸（一錢半），甜桂枝（一錢），茯苓（三錢），炙草（五分），煨姜（一錢半），南棗肉（二錢）
費（二九），勞力氣泄陽傷。胸脘痛發。得食自緩。已非質滯停蓄。然初病氣傷。久泄不止。營絡亦傷。古謂絡虛則痛也。攻痰破氣不去病。即傷胃。致納食不甘。噯噫欲嘔。顯見胃傷陽敗。當以辛甘溫方。
人參，桂枝，茯苓，炙草，煨姜，南棗
某，胃痛已久。間發風疹。此非客氣外感。由乎情懷鬱勃。氣血少於流暢。夫思慮鬱結。心脾營血暗傷。年前主歸脾一法。原有成效今食減形瘦。當培中土。而理營輔之。
異功加歸芍。用南棗肉湯泛丸。
程（氏），脈耎背寒。食入脘痛。
人參，茯苓，當歸，白芍，炙草，煨姜，南棗
某（女），形寒脘痛。得食甚。手按少緩。非有餘客邪病。擬進和營衛法。歸桂枝去芍加茯苓。
蔣，陽微氣阻。右脘痛痹。據云努力痛起。當兩調氣血。（胃陽虛氣滯血痹）
延胡，半夏，厚朴，橘紅，桂枝木，良薑，栝蔞皮，茯苓
某（二八），努力。飢飽失時。好飲冷酒。脈弦硬。中脘痛。
熟半夏（三錢），雲茯苓（三錢），桃仁（去皮尖炒研二錢），良薑（一錢），延胡（一錢），紅豆蔻（一錢去殼），（方丸）熟半夏（三兩炒），雲茯苓（二兩），生厚朴（二兩），小附子（一兩炙），草果仁（去衣一兩），高良薑（一兩生）
老薑汁法丸。每服三錢。
朱，痛固虛寒。吐痰泄氣稍緩。當通陽明。勿雜多歧。（陽虛痰滯）
人參，半夏，薑汁，淡附子，茯苓，淡乾薑
某（嫗），陽微痰滯。胃痠痛脹。用阿魏丸六分。
施（六二），胃痛。濁痰上逆。（陽虛陰濁凝阻）
代赭石，炒半夏，淡吳萸，淡乾薑，茯苓，廣皮，蓽茇，生益智仁
張（四八），陽微濁凝。胃下疼。
炒黑川椒（去目一錢），炮黑川烏（三錢），炮黑川附子（三錢），炮淡乾薑（一錢半）
高（五十），素多鬱怒。陽氣窒痹。濁飲凝沍。湯飲下咽。吐出酸水。胃脘痛痹。已經三載。漸延噎膈。先與通陽徹飲俾陽氣得宣。庶可向安。
半夏，枳實皮，桂枝木，茯苓，淡乾薑
又，脈右弦不飢。納穀不運。吞酸。濁飲尚阻。陽仍不宣。
半夏，良薑，桂枝木，茯苓，延胡，淡乾薑
高，脈虛澀。胃痛久。治在血分。（血絡瘀痹）
桃仁，當歸，桂枝，茯神，遠志，炙草
錢（三六），酒肉滯氣胃痛。鄉人稱為穿心箭風。方書所無。不可稽考。苦辛泄降可效。
延胡，川楝子，桃仁，蒲黃，五靈脂
盛（三六），胃痛喜得暖食。腸中泄氣則安。數年痛必入絡。治在血中之氣。
桂枝木，桃仁，韭白汁，歸鬚，茯苓塊，
又，陽微胃痛。
當歸，桂枝木，桃仁，炙甘草，煨姜，南棗
席，經幾年宿病。病必在絡。痛非虛症。因久延。體質氣餒。遇食物不適。或情懷鬱勃。痰因氣滯。氣阻血瘀。諸脈逆亂。頻吐汙濁而大便反秘。醫見嘔吐肢冷。認為虛脫。以理中加附子溫里護陽。夫陽氣皆屬無形。況乎病發有因。決非陽微欲脫。憶當年病來。宛是肝病。凡疏通氣血皆效。
其病之未得全好。由乎性情食物居多。夏季專以太陰陽明通劑。今痛處在脘。久則瘀濁復聚。宜淡味薄味清養。初三竹瀝泛丸仍用。早上另立通瘀方法。
紅棗肉丸。早服二錢。
秦，久有胃痛。更加勞力。致絡中血瘀。經氣逆。其患總在絡脈中痹窒耳。醫藥或攻裡。或攻表。置病不理。宜乎無效。形瘦清減。用緩逐其瘀一法。
蜣螂蟲（炙一兩），䗪蟲（炙一兩），五靈脂（炒一兩），桃仁（二兩），川桂枝尖（生五錢），蜀漆（炒黑三錢）
用老韭根白搗汁泛丸。每服二錢。滾水下。
潘（氏），脈弦澀。經事不至。寒熱。胃痛拒格。嘔惡不納。此因久病胃痛。瘀血積於胃絡。議辛通瘀滯法。
川楝子，延胡，桂枝木，五靈脂，蒲黃，香附
吳（氏），氣火鬱。胃痛。（氣火鬱）
川楝子，橘紅，炒楂肉，鬱金，黑山梔，香附
江（二十），胃疼緩。氣逆不降。（氣逆不降）
範（氏），諸豆皆能閉氣。漿凝為腐。宛是呆滯食物。食已脘痞痛脹。乃清氣之阻。診脈小澀。舌白黏膩。當理氣以開曠胸中。
杏仁，厚朴，老蘇梗，廣皮白，白蔻仁，枳殼汁，桔梗汁
陽明乃十二經脈之長。其作痛之因甚多。蓋胃者匯也。乃沖繁要道。為患最易。虛邪賊邪之乘機竊發。其間消長不一。習俗辛香溫燥之治。斷不容一例而漫施。然而是病。其要何在。所云初病在經。久痛入絡。以經主氣。絡主血。則可知其治氣治血之當然也。凡氣既久阻。血亦應病。
循行之脈絡自痹。而辛香理氣。辛柔和血之法。實為對待必然之理。又如飽食痛甚。得食痛緩之類。於此有宜補不宜補之分焉。若素虛之體。時就煩勞。水穀之精微。不足以供其消磨。而營氣日虛。脈絡枯澀。求助於食者。甘溫填補等法。所宜頻進也。若有形之滯。堵塞其中。
容納早已無權。得助而為實實。攻之逐之等劑。又不可緩也。寒溫兩法。從乎喜暖喜涼。滋燥之殊。詢其便澀便滑。至於飲停必吞酸。食滯當噯腐。厥氣乃散漫無形。瘀傷則定而有象。蛔蟲動擾。當頻痛而吐沫。痰濕壅塞。必善吐而脈滑。營氣兩虛者。不離乎𩞄辣動悸。肝陽沖剋者。
定然煩渴而嘔逆。陰邪之勢。其來必速。鬱火之患。由漸而劇也。（邵新甫）
徐評，治胃痛之方。大段亦不外此。但痛必有外邪內積。不宜輕補。而用人參甚多。痛久則必熱。而用姜附甚多。俱為太過。