《保命歌括》~ 卷之二十八 (1)
卷之二十八 (1)
1. 膈噎
病人膈噎最難醫，結在三陽血已虧，
《金匱》有方留指要，莫將辛燥亂施為。
人能飲食，能便下，則為無病人矣。飲食不下，而便稍秘，則膈噎之病成焉。膈噎反胃之證，皆由七情太過而動五臟之火，熏蒸津液，鬱而生痰，痰與氣轉，升而不降，脾胃漸衰，飲食不下。蓋氣留於咽嗌者，則成五噎；結於胸膈者，則成五膈。五噎之名，憂、思、勞、食、氣也；五膈之名，憂、恚、寒、熱、氣也。吐久不止，則成反胃，反胃之疾，十有九死。
經云：三陽結謂之膈。子和云：三陽者，大、小腸、膀胱也。小腸熱結則血脈燥，大腸熱結則不能圊，膀胱熱結則津液渴。三陽既結，則前後閉泣不通，必反而上矣。所以溢食不下，縱下而反出也。
丹溪云：夫喜怒憂鬱，內傷脾肺。肝氣愈盛，痰火上升，血液俱耗，胃脘乾槁。其槁在上，近咽之下，水飲可行，食物難入，間或可入，入亦不多，名之曰噎。其槁在下，與胃為近，食雖可入，難盡入胃，良久復出，名之曰膈，又曰翻胃。所因不同，病出入一體，其病始有吞酸吐酸、吐痰出沫、痞塞嘈雜等症。
醫者不察病原，妄投峻劑，愈耗真元，久則脾胃漸虛，血液枯槁，以致傳導失常，便秘不通，治尤難矣。其問倘服燥熱過多，津液枯塞，腸胃燥結，屎如羊屎者，不治。
又云：年高者不治。蓋年少之人，氣血未虛，用藥劫去痰火，調其脾胃，病不復矣。年老之人，血氣已虛，用藥劫去痰火，雖得暫愈，其病亦復。所以然者，氣虛則不能運化而生痰，血虛則不能滋潤而生火也。
又云：不守戒忌，厚味、房勞之人，及誤服香燥之藥者，亦不可治。蓋病由血虛，房勞則益損其血，證屬熱燥，故不用香燥之藥。香能散氣，燥能枯血，而滋味之厚者，能助火而生痰也。
《雞峰》云：噎是神思間病，惟內觀自養可以治之。此言深中病情。
《金匱要略》云：寸口脈微而數，微則無氣，無氣則榮虛，榮虛則血不足，血不足則胸中冷滯。趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食則朝吐，宿穀不化，名曰反胃。脈緊而澀，其病難治。又云：反胃嘔吐者，大半夏湯主之。其方半夏以降氣化痰，人參以補氣生血，白蜜以潤燥；《千金方》加白朮以養胃，生薑以生血，此治膈噎之指要也。切不可用辛燥之藥。
以火濟火，其病益深。
膈咽堵塞食難容，吐逆還從吐法攻，
中下二焦痰積聚，滌腸去垢令微通。
問云：吐有三，氣積寒也。皆從三焦論之。
上焦吐者，皆從於氣。氣者，天之陽也。其脈浮而洪，其證食已暴吐，渴欲飲水，大便燥結，氣上衝胸發痛，其治當降氣和中，宜桔梗湯調木香散治之。待氣漸下，吐漸止，然後去木香散。如大便燥結者，食不盡下，以大承氣湯去硝微下之，少利為度。
《金匱》治反胃吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。
中焦吐者，皆從於積，有陰有陽，食與氣相假，為積而痛，其脈浮而緩，其證或先痛而後吐，或先吐而後痛。治法當以小毒藥去其積，宜紫沉丸、檳榔木香行其氣，宜木香白朮散主之。
下焦吐者，皆從於塞地道也。其脈沉而遲，其證朝食暮吐，暮食朝吐，小便清，大便秘而不通。治法當以毒藥通其閉塞，溫其寒氣，宜厚朴丸。大便漸通，復以中焦藥和之，不令大便秘結而自愈也。
凡治膈噎反胃，必先審其受病之因，或因七情所致，或因食物所哽，問其從來。如因七情得之，在上焦者，以《三因》七氣湯合小陷胸湯加枳實主之；在中下二焦者，宜半夏厚朴湯；大便秘者，橘杏麻仁丸主之。
如因食物得之，在上焦者，以瓜蒂散吐之，所謂吐因吐用也；在中下焦者，以木香檳榔丸下之；吐下之後，以枳朮二陳湯調之自愈。調之時，大便秘者，宜東垣人參利膈丸相間服之。
古有諸方不足憑，丹溪著論抵千金，
養陰四物生津液，開鬱清痰只二陳。
治法宜養血生津，清痰降火，潤氣補脾，抑肝開鬱。古方皆是香燥大熱之藥，如五噎寬中散有姜有桂，十膈散有附有烏，俱不足取法，惟丹溪先生以二陳湯為主加減立法。其言曰：氣鬱之滯，久留清道，非借香熱，不足以行，然有大黃、石膏、竹茹、芒硝、澤瀉、前胡、茯苓、黃芩、蘆根、瓜蔞等藥為之佐使。其始則同，終則異也。病邪易去，其病自安。
古方治膈噎者，用人參以補肺，御米以解毒，竹瀝以清痰，乾薑以養血，粟米以實胃，蜜以潤燥，驢屎以防其生蟲，皆良法也。
有血虛者，脈必數而無力，宜四物湯加桃仁泥、紅花、童便、韭汁。
有痰者，寸關脈必沉或伏而大，宜二陳湯加竹瀝、薑汁或九仙餅。
有氣虛血虛有痰者，宜四君子湯、四物湯、二陳湯三合成劑，加姜炒黃連、枳實、瓜蔞仁，少加砂仁，入竹瀝、薑汁同服。
有宿食者，脈必沉而滑，宜加味保和丸。
有吐甚食不得下者，用丹溪三法，食即可下，然後隨病源調理。
治者先須得病源，勿拘繩墨以求全，
大都養脾生津液，能食能便病即安。
咽溢閉塞，胸膈痞悶者，此氣滯也，宜桔梗湯加減枳朮二陳湯、瓜蔞實丸主之。亦有因服耗氣藥過多，以致中氣不運似氣滯者，法當補氣而自運，以四君子湯加蜜炙黃耆，去白陳皮，少加木香以行其滯氣。
大便結燥如羊屎者，此血熱也，宜當歸潤燥湯（方見秘結）去升麻，加人參、枳殼及橘杏麻仁丸主之。亦有服通利藥過多，以致血液耗竭，似血熱而愈結者，當補血潤血而自行，宜四物湯加人參、生甘草、桃仁泥，入牛羊乳同服。
有因火逆衝上，食不得入，其脈洪大有力而數者，宜荊黃湯、檳榔散主之，食已即吐者，大黃甘草湯。
有痰飲阻滯而脈結澀者，當清痰、泄瀉，其火自降，宜秘傳厚朴半夏湯、瓜蔞實丸。
有因脾胃衰弱，其脈沉細而微者，當以辛香之藥溫其氣，仍以益陰養胃為之主，宜寬中進食丸主之。
反胃之病，十有九死者，非藥不效，良由輒強以食，或飲以羹湯，是速其吐。今得其說，不強以食，絕其羹湯，但投以加減枳朮二陳湯、人參利膈丸，飢則以陳倉米飯，以香乾啖之，一點湯水不與，三日後，不復吐，飯食如初，方用甘蔗搗汁七升，生薑搗汁一升，打和，分作三服。治此病者，食不得下，以大力奪命丸；大便結燥，以秘方潤腸膏用之。