洄溪醫案

清代名醫徐大椿,字靈胎,其醫學著作甚豐,廣受後世景仰。《洄溪醫案》便是其臨床經驗的精華集結,雖僅一卷,收錄四十八條醫案,內容卻涵蓋內科、婦科、外科等多個領域,不僅是研究徐靈胎醫學思想的重要文獻,更是探究清代中期醫學發展脈絡的珍貴資料。這部醫案集,以簡練的筆觸,記錄了徐氏診治疑難重症的過程,字裡行間無不體現其深厚的醫學功底、獨到的辨證思路以及對病機的精準把握。

本書之緣起,據咸豐五年(1855年)海昌後學王士雄所作之序,可知此書乃徐氏及門弟子金君復村之鈔本,後由呂君慎盦轉贈王士雄,王氏讀後「如獲鴻寶」,認為即便方藥「不甚詳」,其「穿穴膏肓,神施鬼設之伎,足以垂醫鑑而活蒼生」,故而編次付梓,以傳於世。由此可見,《洄溪醫案》並非徐靈胎親自系統編著之作,而係後人根據其手稿或傳聞整理而成,雖或有遺漏之處,但其核心價值——即徐氏臨證辨治的思維模式和臨床技巧——仍得以保留。王士雄對此書的高度評價,亦間接證實了徐靈胎在當時及後世醫學界的重要地位。

《洄溪醫案》的體例雖簡樸,每個醫案通常包含病名、病因、病情、診斷、治療、預後等要素,但其臨床紀錄絕非流水帳。徐氏在醫案中常常穿插其對病機的分析、對同時代醫者用藥失誤的批評,以及對古代經典理論的闡發與應用。這種敘事方式,使得醫案不僅僅是病情的記錄,更成為其醫學思想的載體。

透過書中開篇所收錄的數則醫案,可見徐靈胎醫學思想的幾個鮮明特點:

首先,徐靈胎極其重視中醫經典,尤其是《黃帝內經》和張仲景的《傷寒論》。在「中風」一案中,他明確指出其中一例是《內經》所謂的「虛邪賊風」,治療應遵循「辛涼佐以甘溫」的原則,批評當時醫者不分虛實一概用溫補。在「痱」案中,他直接引用《內經》名詞,並推崇劉河間的地黃飲子,認為此證正是為其所設,批評醫者反而忌用。在「傷寒」案中,對於失下而見氣喘舌焦的危證,他斷然指出是《傷寒論》的「大承氣湯證」,強調「古方與病及證俱對者,不必加減」,並藉此批評後世醫者不能潛心體認仲景之學,以致不敢用下法而誤人。這些案例顯示,徐氏的臨證思路深受經典啟迪,他力圖回歸經典本義,糾正當時醫學界對經典的誤讀和偏離。

其次,徐靈胎是一位勇於批判和撥亂反正的醫家。他對當時醫壇存在的時弊有著清醒的認識和尖銳的批評。最突出的便是他對當時「時醫」濫用溫補藥物,尤其是在中風治療中的批判。他屢屢提及醫者遇到中風便「不祧之方」地使用人參、桂、附等溫熱剛燥之品,認為這是導致許多實證病人死亡的主因。例如,「中風」案中,金姓病人因遇惡風,本屬實證,醫者卻用參桂附;王公敘揆痰火充實,醫者仍進參附熟地,徐氏認為這是「服參附立斃矣」;汪姓壯年得此,醫者又謂「必大虛之證」,欲用猛劑。徐氏通過這些案例,反覆強調辨證的重要性,指出中風非盡屬虛,實證誤補貽害無窮。他批評那些諂媚富貴之人、迎合病家求補心理的醫者,認為正是他們導致了許多本可救治的病人死亡。他的批評是基於豐富的臨床經驗和對病機的深刻理解,旨在挽救醫學界的錯誤傾向。

再者,徐靈胎在治療上顯示出靈活多樣且膽識過人的一面。他不僅擅長內服藥,更精於外治法。在「惡風」、「周痹」、「刖足傷寒」等案中,外治法都佔據了核心地位。對於「惡風」導致的牙關緊閉、頰皮堅硬如革,他大膽採用蜈蚣、蠍子、朴硝、硼砂、冰、麝等毒烈藥物進行內外擦塗,迅速奏效。對於「周痹」這種病在筋節、營衛臟腑之藥難以直達病所的疾病,他強調必須採用敷、拓、蒸、薰等外治法,認為其力能「深入病所,提邪外出」。對於因傷寒誤治、邪毒下注而致的「刖足傷寒」,他亦是以外治薰蒸提毒散瘀,內用丸散清痰火毒涎,再以辛涼煎劑托邪外出,內外合治,方使病人轉危為安。這些案例證明徐氏突破了單純依賴內服藥的局限,善於根據病邪所在的層次和部位,選擇最有效的治療途徑。尤其在外治法中,他敢於使用毒性較強的藥物,但這是建立在對病機的精準判斷和對藥物性能的深入了解之上,體現了「以毒攻毒」的思路,而非盲目亂用。

此外,從醫案中亦可見徐靈胎對預後的判斷態度。他會根據病情的性質和治療效果,給出相對現實的預後判斷。例如,在「中風」的劉松岑案和席以萬案中,他都指出病在經絡筋骨的痰證,很難徹底除根,但如果恰當治療,於壽命無傷,可以延年。這顯示出徐氏對疾病轉歸的認識是務實的,不會過度承諾或追求不可能達到的「全愈」,而是力求改善病情,提高生活質量,或避免病情進一步惡化。這種對疾病的清醒認識和對預後的謹慎判斷,也反映了他作為一位成熟醫家的穩重與負責。

總而言之,《洄溪醫案》雖然只有四十八則醫案,但每一則都經過徐靈胎的精心辨證和治療,並常附帶其精闢的醫論。這些醫案是徐氏將經典理論與豐富臨床經驗相結合的典範,展現了他獨立思考、不拘泥於時俗的醫學精神。他對經典的推崇和回歸,對時弊的批判和糾正,對病機的深刻洞察和對治法的靈活運用,尤其是在外治法方面的獨特建樹,都使得《洄溪醫案》具有極高的學術價值和臨床指導意義。它不僅是後人學習徐靈胎醫學思想的入門之徑,更是理解清代醫學面貌、反思臨床辨證論治精髓的重要著作。閱讀此書,對於提升中醫臨床思維能力,理解經典醫學的活潑應用,以及認識中醫發展史上的重要節點,都具有重要的啟發作用。王士雄將其梓行傳世,可謂功德無量。


中風 (1)

中風 (2)

惡風

周痹

傷寒

刖足傷寒

外感停食

時證

遊魂

失魂

祟病

瘟疫

暑 (1)

暑 (2)

暑邪熱呃

瘧痢

畏寒

畏風

痰喘

痰喘亡陰

飲癖

翻胃

水腫

蟲痛

怔忡

亢陽

吐血

瘀留經絡

腸紅

血痢

瘀血沖厥

胎中毒火

子利

試胎

產後風熱

產後血臌

產後腸癰

惡痘

流注

腸癰

腿癰

臂疽

項疽

對口

發背

對心發

肺癰

乳癤

下疳

筋瘤

附:刻許辛木農部札