洄溪醫案
清代名醫徐大椿,字靈胎,其醫學著作甚豐,廣受後世景仰。《洄溪醫案》便是其臨床經驗的精華集結,雖僅一卷,收錄四十八條醫案,內容卻涵蓋內科、婦科、外科等多個領域,不僅是研究徐靈胎醫學思想的重要文獻,更是探究清代中期醫學發展脈絡的珍貴資料。這部醫案集,以簡練的筆觸,記錄了徐氏診治疑難重症的過程,字裡行間無不體現其深厚的醫學功底、獨到的辨證思路以及對病機的精準把握。
本書之緣起,據咸豐五年(1855年)海昌後學王士雄所作之序,可知此書乃徐氏及門弟子金君復村之鈔本,後由呂君慎盦轉贈王士雄,王氏讀後「如獲鴻寶」,認為即便方藥「不甚詳」,其「穿穴膏肓,神施鬼設之伎,足以垂醫鑑而活蒼生」,故而編次付梓,以傳於世。由此可見,《洄溪醫案》並非徐靈胎親自系統編著之作,而係後人根據其手稿或傳聞整理而成,雖或有遺漏之處,但其核心價值——即徐氏臨證辨治的思維模式和臨床技巧——仍得以保留。王士雄對此書的高度評價,亦間接證實了徐靈胎在當時及後世醫學界的重要地位。
《洄溪醫案》的體例雖簡樸,每個醫案通常包含病名、病因、病情、診斷、治療、預後等要素,但其臨床紀錄絕非流水帳。徐氏在醫案中常常穿插其對病機的分析、對同時代醫者用藥失誤的批評,以及對古代經典理論的闡發與應用。這種敘事方式,使得醫案不僅僅是病情的記錄,更成為其醫學思想的載體。
透過書中開篇所收錄的數則醫案,可見徐靈胎醫學思想的幾個鮮明特點:
首先,徐靈胎極其重視中醫經典,尤其是《黃帝內經》和張仲景的《傷寒論》。在「中風」一案中,他明確指出其中一例是《內經》所謂的「虛邪賊風」,治療應遵循「辛涼佐以甘溫」的原則,批評當時醫者不分虛實一概用溫補。在「痱」案中,他直接引用《內經》名詞,並推崇劉河間的地黃飲子,認為此證正是為其所設,批評醫者反而忌用。在「傷寒」案中,對於失下而見氣喘舌焦的危證,他斷然指出是《傷寒論》的「大承氣湯證」,強調「古方與病及證俱對者,不必加減」,並藉此批評後世醫者不能潛心體認仲景之學,以致不敢用下法而誤人。這些案例顯示,徐氏的臨證思路深受經典啟迪,他力圖回歸經典本義,糾正當時醫學界對經典的誤讀和偏離。
其次,徐靈胎是一位勇於批判和撥亂反正的醫家。他對當時醫壇存在的時弊有著清醒的認識和尖銳的批評。最突出的便是他對當時「時醫」濫用溫補藥物,尤其是在中風治療中的批判。他屢屢提及醫者遇到中風便「不祧之方」地使用人參、桂、附等溫熱剛燥之品,認為這是導致許多實證病人死亡的主因。例如,「中風」案中,金姓病人因遇惡風,本屬實證,醫者卻用參桂附;王公敘揆痰火充實,醫者仍進參附熟地,徐氏認為這是「服參附立斃矣」;汪姓壯年得此,醫者又謂「必大虛之證」,欲用猛劑。徐氏通過這些案例,反覆強調辨證的重要性,指出中風非盡屬虛,實證誤補貽害無窮。他批評那些諂媚富貴之人、迎合病家求補心理的醫者,認為正是他們導致了許多本可救治的病人死亡。他的批評是基於豐富的臨床經驗和對病機的深刻理解,旨在挽救醫學界的錯誤傾向。
再者,徐靈胎在治療上顯示出靈活多樣且膽識過人的一面。他不僅擅長內服藥,更精於外治法。在「惡風」、「周痹」、「刖足傷寒」等案中,外治法都佔據了核心地位。對於「惡風」導致的牙關緊閉、頰皮堅硬如革,他大膽採用蜈蚣、蠍子、朴硝、硼砂、冰、麝等毒烈藥物進行內外擦塗,迅速奏效。對於「周痹」這種病在筋節、營衛臟腑之藥難以直達病所的疾病,他強調必須採用敷、拓、蒸、薰等外治法,認為其力能「深入病所,提邪外出」。對於因傷寒誤治、邪毒下注而致的「刖足傷寒」,他亦是以外治薰蒸提毒散瘀,內用丸散清痰火毒涎,再以辛涼煎劑托邪外出,內外合治,方使病人轉危為安。這些案例證明徐氏突破了單純依賴內服藥的局限,善於根據病邪所在的層次和部位,選擇最有效的治療途徑。尤其在外治法中,他敢於使用毒性較強的藥物,但這是建立在對病機的精準判斷和對藥物性能的深入了解之上,體現了「以毒攻毒」的思路,而非盲目亂用。
此外,從醫案中亦可見徐靈胎對預後的判斷態度。他會根據病情的性質和治療效果,給出相對現實的預後判斷。例如,在「中風」的劉松岑案和席以萬案中,他都指出病在經絡筋骨的痰證,很難徹底除根,但如果恰當治療,於壽命無傷,可以延年。這顯示出徐氏對疾病轉歸的認識是務實的,不會過度承諾或追求不可能達到的「全愈」,而是力求改善病情,提高生活質量,或避免病情進一步惡化。這種對疾病的清醒認識和對預後的謹慎判斷,也反映了他作為一位成熟醫家的穩重與負責。
總而言之,《洄溪醫案》雖然只有四十八則醫案,但每一則都經過徐靈胎的精心辨證和治療,並常附帶其精闢的醫論。這些醫案是徐氏將經典理論與豐富臨床經驗相結合的典範,展現了他獨立思考、不拘泥於時俗的醫學精神。他對經典的推崇和回歸,對時弊的批判和糾正,對病機的深刻洞察和對治法的靈活運用,尤其是在外治法方面的獨特建樹,都使得《洄溪醫案》具有極高的學術價值和臨床指導意義。它不僅是後人學習徐靈胎醫學思想的入門之徑,更是理解清代醫學面貌、反思臨床辨證論治精髓的重要著作。閱讀此書,對於提升中醫臨床思維能力,理解經典醫學的活潑應用,以及認識中醫發展史上的重要節點,都具有重要的啟發作用。王士雄將其梓行傳世,可謂功德無量。