《齊氏醫案》~ 卷四 (1)
卷四 (1)
1. 後天圖
余讀趙氏書，見畫一先天太極之象，獨以水火為重，知其學超千古，發前人所未發。然萬物以土為根，元氣以土為宅，後天非不並重也，予因畫脾經形象，復疏通證明其說，亦可為後學升階之一助云。（圖略）
2. 後天圖說
夫後天脾土，有陰土，有陽土，隨火寄生，即當隨火而補。然而補火有至妙之理，足陽明胃土隨手少陰心火而生，故補胃土者補心火，而歸脾湯一方，又從母之外家而補之，俾木生火，火生土也；足太陰脾土，隨少陽相火而生，故補脾土者補相火，而八味丸一方，合水火既濟而蒸腐之。此一理也，至理也，人所不知，人所不信，余特重申言之。
蓋混沌之初，一氣而已，何嘗有土？自天一生水，而水之凝成處始為土，此後天卦位，艮土居坎水之次也，其堅者為石，而最堅者為金，可見水、土、金，先天之一原也。
又有補子之義，蓋肺為土之子，先補其子，使子不食母之乳，其母不衰，亦見金生土之義。
又有化生之妙，不可不知。甲木戊土所畏，畏其所勝，不得已，以己妹嫁之，配為夫婦，後歸外氏成家，此甲己化土。其間遇龍則化，不遇龍則不化，凡化物以龍為主。張仲景立建中湯以健脾土，木曰曲直，曲直作酸，芍藥味酸，屬甲木；土曰稼穡，稼穡作甘，炙草味甘，屬己土，酸、甘相合，甲己化土；又加肉桂，蓋桂屬龍火，使助其化也。仲景立方之妙，類如此，又以見火生土之義。
蓋土無定位，旺於四季，四季俱有生理，故及之。
至於木也者，以其剋土，舉世欲伐之。余意以為木藉土生，豈有反克之理？惟木鬱於下，故其根下克。蓋木氣者，乃生生之氣，始於東方，盍不觀之，為政者首重農事，先祀芒神。芒神者，木氣也，同出而異名也。
我知種樹而已，雨以潤之，風以散之，日以暄之，使得遂其發生長育之天耳，及其發達既久，生意已竭，又當斂其生生之氣，而歸於水土之中，以為來春發生之本，焉有伐之之理？此東垣脾胃論中，用升、柴以舒木氣，諄諄言之詳矣，但未及雨潤風散與夫歸根覆命之理，余於木鬱論中備言之，總以申明五行陰陽之妙用，專重水火焉耳。
又木、金、土三者，俱為寄生，故其死為真死。惟水、火從真生，故能不死，而絕處逢生。歸庫者，絕其生氣而收藏也。返魂者，續其死氣而變化也。況水、火隨處有生機，鑽木取火，擊石取火，圓珠取火，附、桂是也；掘地取水，承露取水，方諸取水，熟地是也。若金死不救，木死不救，土死不救，余故重水火為根本焉。
3. 黃耆白朮不固表說
舒馳遠曰：後天以脾為主，耆、術大補中氣之藥，皆入足太陰脾經之裡，不走軀殼之外，何以固表？外科用之脫毒外出，可見其性外攻，不為收斂顯然矣。即不當用而誤用之，亦止壅塞中焦，無固表之理也。當雲實者不必用，虛者必當用之，以御其表也。彼不知分經解表，又不能辨其虛實，用之不當，能無害乎？無怪乎其視如砒毒也。
且說治病必先表而後補，烏知三陰虛寒諸證，法當溫補並用者，若但驅陰散寒，而不知急早重用耆、術，則寒雖去而虛不能回，甚且不治矣，而況妄行表散者乎？若能早知重用耆、術，補中宮之陽以翊之，則火種不致滅也，否則火種無存，吹然無益矣。況夫先天真陽屬腎者，以媾精屬腎，故曰屬腎，此生身之本，健順之根，先天之火種也，然非養生之物。養生之道在於黃庭，黃庭者，即中宮之陽氣，乃發育之元，先天之宰，養生之火種也。
黃庭真固，真陽不露；黃庭寂滅，真陽立亡。故有腎痿精絕而不死者，黃庭之火種在也。仙家修煉，進陽火歸於黃庭，以造其基，可見主宰先天之權在是矣，而驅陰回陽，必宜重用黃耆、白朮者，即仙家修煉，造其基，以歸於黃庭之妙旨也。
余讀舒氏妙論，誠哉補前人之所未及，至於末年復刊所制理脾滌飲，與仲景黃耆建中、東垣補中、歸脾、十全、養營、補血等湯，咸皆重用黃耆、白朮而珍之如寶，醫者明乎此訣，凡遇三陰虛寒諸證，依脈輕重變化，效如桴鼓。予非謬執臆說，屢用奏功，故重言以申明之同志君子，誠能推廣而變通焉，於醫道也，雖不及上工，亦在中工之列。
又常見陰寒腹痛之證，法當溫補並用者，世俗名曰氣痛，即用順氣之藥以耗其氣而更傷其陽，雖能暫快目前，必至漸見加重，久而釀成不治之證矣。且云其氣既痛，豈可補氣，而耆、術又視如鴆毒焉？是未讀仲景六經之法，不明陰陽、表裡、寒熱、虛虛實實之理也。若此輩者，信口雌黃，全無識見，拘執幾個陳方，混施一切，貽害蒼生，縱王法幸脫，天律難逃。粗工者，其速當猛省。
4. 後天要論
官揀參，北箭耆，白貢術，當歸身，綠升麻，軟柴首，廣陳皮，炙甘草，大紅棗。
此東垣先生末年所制以治內傷之方，方中止有黃耆一錢，余各三分，後薛立齋參、耆常用三五錢。慧入斯門，至今五十年，耆、術二味，輕則三五錢，重則八錢或一兩，進退加減，神應無窮。大凡脾胃喜甘而惡苦，喜通而惡滯，喜升而惡降，喜燥而惡濕。此方得之，業醫者慎毋忽視。
岐伯曰：升治者，乃氣虛下陷不能升而升之也。凡人飢飽勞役，內傷正氣，以致氣乃下行，脾胃不能克化，飲食不能運動，往往變成癆瘵。或疑飲食不進，謂是脾胃之火，或疑黍肉所傷，謂是水穀之積。輕則枳殼、砂仁、山楂、麥芽，重則芒硝、大黃、牽牛、巴豆，紛紛雜投，必至臌悶不已。
倘先以升提之法治之，一切內傷飲食、飢飽勞役、內感風寒，有何不可治哉？世多昧此，不知李東垣補中益氣湯實為對證之方，智者明乎此秘，依脈輕重變化，萬病俱見神功。予特表而出之，欲學者奉為金丹也。
凡人右手寸口脈大於左手寸口之脈者，即是內傷證也。無論左右關脈、尺脈大、小、浮、沉，即以此方投之，無不效如桴鼓。
此方之奇妙，妙在用升麻、柴胡雜於參、耆、歸、術之中，以升提其至陽之氣，不使其下陷於陰分之間，尤妙用去白陳皮、炙草二味於補中解紛，則補者不至呆，補而升者不致偏墜，所以下口安然奏功，如響之應聲耳。
或疑參、耆大多，不可驟補，不妨竟為減少，不知二味略輕，則升、柴無力，譬如繩索細小，欲升重物於百尺之上難矣。或用參而不用耆，或用耆而不用參，則必至功力減半，然猶有盡去之者也。倘又以升、柴提氣，或疑清氣不升，濁陰之騰上者，此必左手寸口之脈大於右手寸口之脈者是也。可以借言，苟或不然，殺人無算，必是此人創說也。
余最惡此輩似是而非，為吾道之鄉原，須宜辭而避之也。東垣一生學問神而明之，千古之下，一人而已。
或問曰：古稱補中益氣湯為萬世無窮之利，其義云何？曰：此發前人之所未發也，繼仲景、河間而立，其意深遠也。世人一見發熱，便以為外感風、寒、暑、濕、燥、火之邪，若不發散，邪從何解？又不見用風、寒、暑、濕、燥、火而施治，何乃通用九味羌活湯、敗毒散、十神湯之類甚多，涼膈散、白虎湯糊亂雜投，因而夭枉致斃者多矣。冤哉！東垣先生深痛其害，創立此方。
經曰：邪之所湊，其氣必虛。世間內傷者多，外感者兼而有之。縱有外邪，亦是乘虛而入，但補其中、益其氣，而邪自退，聽不必攻邪。補正氣，邪自無所容。若以攻邪為主，虛者愈虛，而危亡隨其後矣。倘有外感而內傷不甚者，即於本方中酌加對證之藥，而外邪自退，所謂仁義之師，無敵於天下也。
至於飲食失節，勞役過度，胃中陽氣自虛下陷於陰中而發熱者，此陽虛自病，誤作外感而發散之，益虛其虛矣，為害豈淺鮮哉！又有一種內傷真陰而發熱者，與內傷陽氣相似，此當補真陰，非四物湯之謂，又非坎離丸之類，詳見先天要論中，而斟酌於六味、八味。有火者用六味，無火者用八味。
夫心肺在上，肝腎在下，脾胃居中州，為四臟之主氣者。中焦無形之氣，所以蒸腐水穀，升降出入，乃先天之氣又為脾胃之主，後天脾土非得先天之氣不行。是方蓋為此氣因勞而下陷於腎肝，清氣不升，濁氣不降，故用升麻使由右腋而上，柴胡使由左腋而上，非藉人參、黃耆之功，則升、柴無力，是方所以補益後天中之先天也。
或問曰：余見先生動輒以先天、後天立論，余見之《易》中先天、後天之圖，乾南、坤北、離東、坎西等卦方位，於醫道甚無所合，而先生屢言之不已，其義云何？曰：怪乎子之問也。予所謂先天者，指一點無形之火氣也；後天者，指有形之體，自臟腑及血肉皮膚，與夫涕泣津液皆是也。
既曰先天，此時尚未有天，何有乾南、坤北八卦對待之圖乎？或又曰：然則此圖伏羲何為而設也？余曰：此非先天之圖，乃中天八卦之圖，天位乎上，地位乎下，日出乎東，水源於西，風雨在天上，山雷在地下，人與萬物位乎中，余常見邵子排列如此，是為中天八卦。
其當今所用者，止一文王后天圖，出乎震，齊乎巽，相見乎離，致役乎坤，悅言乎兌，戰乎乾，勞乎坎，成言乎艮，以春秋晝夜十二時相配，因以定陰陽，決死生，推之而天文、地理、卜筮、星相，無一不以此圖為則。至於先天無形可見，即《易》中帝出乎震之帝，神也者，妙萬物而為言者之神是也。
帝與神，即於予先天要論中所稱真君、真主，本系無形，不得已而強立此名，以為主宰先天之體，以為流行後天之用。而東垣先生獨會其宗，立補中益氣湯中用柴胡、升麻者，正以升發先天之氣於脾土之中，真萬世無窮之利，余所為諄諄言也。蓋人身以脾為主，人皆知之，而先天隱於無形者，置而不論，余故既立先天要論矣。
復於後天論中，發明東垣《脾胃論》，亦用先天無形者為主。讀東垣《脾胃論》者，讀至人生受水穀之氣以生，所謂清氣、營氣、衛氣、元氣、穀氣、春升之氣，皆謂氣之別名，則可見矣。飲食入胃，猶水穀在釜中，非火不能熟。脾能化食，全藉少陽相火之無形者在下焦蒸腐，始能運化也。
若用寒涼之藥，飲食亦不運化矣。蓋脾胃中之火，土中之火，納音所謂丙丁之火，爐中火也。蓋養爐中火者，必頻頻加炭，宜以熱灰溫養其火，而火氣自存，一經寒水，便成死灰，將以何者蒸腐水穀，以何者接引燈燭？舉目皆地獄光景，可不畏哉？故經曰：勞者溫之，損者溫之。正取溫養之義也。
東垣曰：岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，穀氣不盛，上焦不行，下脘不通，而胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。《舉痛論》云：勞則氣耗，勞則喘且汗出，內外皆越，故氣耗。夫喜怒不節，起居不時，有所勞傷，皆損其氣。氣衰則火旺，火旺則乘其脾土，脾主四肢，故困熱，無氣以動，懶於言語，動作喘乏，表熱自汗，心煩不安。
當病之時，宜安心靜坐，以養其氣，以甘寒瀉其熱火，以酸味收其散氣，以甘溫補其中氣，經曰：勞者溫之是也。
《金匱要略》云：平人脈大為勞，脈極虛亦為勞。夫勞之為病，其脈浮大，手足煩熱；春夏劇，秋冬瘥。以黃耆建中湯治之。方用人參、黃耆、白芍、甘草、肉桂、大棗、飴糖。此方亦溫之之義也。
夫胃氣為水穀之海也。飲食入胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上輸於肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經並行。合於四時五臟陰陽，揆度以為常也。若飲食失節，寒溫不適，脾胃乃傷；喜怒憂恐，耗損元氣。脾胃氣衰，元氣不足，而火獨盛。火者陰火也，起於下焦，元氣之賊也。
壯火食氣，少火生氣，火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛則下流腎肝，名曰重強，陰火得以乘其土位，故脾證始得則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風寒而生寒熱。蓋脾胃之氣下流，使穀氣不得升浮，是春生之令不行，則無陽以護其營衛，遂不任風寒而生寒熱。此皆脾胃之氣不足所致也。
然與外感風寒，證雖同而實則異，內傷脾胃，乃傷其氣；外感風寒，乃傷其形。傷其外則有餘，有餘者泄之；傷其內則不足，不足者補之。汗之、吐之、下之、克之之類，皆泄也；溫之、和之、調之、養之之類，皆補也。果是內傷不足之病，苟誤認作外感有餘之證而反泄之，則虛其虛也。
實實虛虛之禍，如此死者，皆醫殺之耳。然則奈何？惟當用辛熱甘溫之劑，補其中而升其陽則愈矣。經曰：勞者溫之，損者溫之。又曰：甘溫能除大熱。大忌苦寒之劑損其脾胃。故東垣先生立補中益氣湯主之。
夫因飢飽、勞役損傷脾胃，或專因飲食不調，或專因勞力過度，或勞力之後加之飢飽，或飢飽之後加之勞力，皆為內傷。脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃耆以益皮毛而閉腠理，不令自汗損其元氣；上喘氣短，人參以補之；心火乘脾，須炙草之甘以泄大熱，而補脾胃中之元氣，若脾胃急痛並大虛，腹中急縮者，宜多用之，經曰：急者緩之；白朮苦甘溫，除胃中熱，利腰臍間血；胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃耆、甘草甘溫之氣味上升，能補衛氣之解散，而實其表也，又緩帶脈之縮急，二味皆苦平，味之薄者，陰中之陽，引胃中清氣升於陽道，及諸經生髮之氣以滋春氣之和也；氣亂於胸中，為清濁相干，用去白陳皮以理之，清升而濁自降矣；胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其生髮之氣，營血大虧，榮氣不營，陰火熾起，日漸熬煎，氣血日減，心主血，減則心無所養，致使心亂而煩，故用當歸以和之。如煩猶未止，加服地黃丸以補腎水，水旺而心火自降。
以手捫之而肌表熱者，表證也，只服補中益氣湯一二劑，得微汗而已，非止發汗，乃陰陽氣和，自然汗出也。
補中益氣湯加減法
如精神短少，倍加人參及五味子。
如頭痛，加蔓荊子。
如腹中痛者，加酒芍藥。惡寒痛者，加附、桂。如惡熱喜寒，熱痛者，更加黃連。
如腹中痛，惡寒而脈弦者，是木來剋土也，奔豚主之。
如臍下痛者，加干極熟地黃。不已，乃大寒也，更加桂、附。
凡小腹痛，多屬腎氣奔豚，惟桂能泄奔豚，故加之。
如脅痛或脅下縮急，俱加柴胡、白芍以舒肝木。
如體重肢節痛，或腹脹，自利，脈來濡緩者，濕勝也，加蒼朮、厚朴主之。
如風濕相搏，一身盡痛，加羌活、防風、藁本，別作一服，病去切勿再服，以諸風藥損人元氣也。
如冬月惡寒，發熱無汗，脈浮而緊，本方中酌加麻黃、桂枝。如用麻黃五分，參、耆各用二錢。
如冬月惡風，發熱有汗，脈浮而緩，加桂枝、芍藥。
傷寒必惡寒，傷風必惡風，傷食必惡食。烈火不能熱，重綿不能溫者，傷寒也；內傷者，得就暖處著綿溫火，便不惡寒矣。內傷飲食，口不知味，不思飲食：傷寒者，雖不能食，未嘗不知味也。勞力內傷者，身體沉重，四肢困倦，百節煩疼，心滿氣短，懶於語言；若傷寒者，太陽則頭痛，少陽則脅痛，陽明則目痛，不若內傷之倦怠嗜臥也。傷寒發熱，拂拂如羽毛之熱，熱則在肌表皮毛；內傷者，肌體壯熱，捫之烙手。
右手氣口脈大於左手人迎三部，其氣脈急大而數，時一代而澀，澀是肺之本脈；代是氣不相接，乃脾胃不足之脈；大是洪大，洪大而數，乃心脈刑肺；急是弦急，乃肝木挾心火刑肺金也。其右關脈屬脾，此五脈獨大而數，數中時顯一代，此不甚勞役，是飲食不時，寒溫失所，胃脈損弱，隱而不見，亦惟內顯脾脈，乃是如此。
若外感，則人迎脈大於氣口也。
東垣先生以手捫熱有三法，以輕手捫之則熱，重按之則不熱，是熱在皮毛血脈也；重按筋骨之間則熱蒸手，輕捫之則不熱，是熱在骨髓也；輕手捫之不熱，重手按之亦不熱，不輕不重，按之而熱者，是在筋骨之上、皮毛血肉之下，乃熱在肌肉。肌肉間熱，正內傷勞倦之熱也。
若余於內熱真陰者，以手捫熱亦有二，捫之烙手，骨中如炙者，腎中之真陰虛也；捫之烙手，按之筋骨之下反覺寒者，腎中之真陽虛也。面赤者，陰盛於下，逼陽於上也。口渴者，腎水乾枯，引水自救也。若吐痰多如清水者，腎水泛上為痰，口必不渴也；咯痰如沫者，水拂為痰，陰火熬煎，口必渴也。腰脅痛者，腎肝虛也。
足心如烙者，湧泉涸竭者也。膝以下冷者，命門衰絕，上氣必喘也。尺脈數者，陰火旺也；尺脈數而無力，或欲絕者，真陽衰也。骨痛如折者，腎主骨，骨衰乘火也。此陽虛、陰虛之辨，而陰虛之中，又有真陽、真陰之不同，其治法詳於先天要論中。
或問曰：丹溪云：東南之人，陽氣易以升，不可服補中益氣湯。當今江以南之人，果盡不當服乎？曰：此東南指人之臟腑而言也。蓋東方屬肝，南方屬心，肝與心有火者不可服，恐木火愈旺也。若黃帝起四方之問，岐伯有四治之能，此東南西北方，指地位也。既不可服東南二方之劑，其人上盛者必下虛，其腎氣大虛矣，急須填補北方先天之元氣為要。總而言之，先天、後天不得截然兩分。
上焦元氣不足者，下陷於腎中也，當取之至陰之下；下焦真陰不足者，飛越於上部也，焉可不引而歸原耶？是以補中益氣湯與腎氣丸並用，朝服補陽，暮服補陰，互相培養，但先後輕重之分，明者參之，難於盡述。
或問曰；腎氣丸中以地黃為君，恐其泥膈，或於脾胃有妨礙乎？曰：腎氣丸中，盡是腎經的藥，並無一味脾胃藥雜於其中，徑入腎經，焉能泥膈？凡用藥須要分得陰陽水火清淨，如朝廷有六部，一部有一部之事，一部有一部用事之人，今欲輸納錢糧，而可與天曹用事之神同議乎？曰：若如所言，正予謂腎經水部不可與脾經戶部相雜之謂耳。曰：余所謂不雜者，謂腎水藥中不可雜脾土藥，脾胃藥中不可雜腎經藥。
如四君子湯，脾經藥也，雜地黃其中，則泥膈矣；八味地黃，腎經藥也，加人參則雜矣。若論腎與脾胃，水土原是一氣，人但知土之為地，而不知土亦水也，自天一生水，而水之凝成處始為土，土之堅者為石，此後天卦位，坎之後，繼之艮。蓋艮為土，為山。艮土者，先天之土，水中之土也。
土無定位，隨母所生，隨母而補，故欲補太陰脾土，先補腎中少陽相火。若水穀在釜中，非釜底有火，則蒸不熟。補腎者，補腎中之火也，須用八味地黃丸補坎水，桂、附以補水中之火生艮土。醫不達此而曰健脾，非探本之術。蓋土之本，初原是水，世謂補腎莫如補脾，余謂補脾莫如補腎也。
薛立齋曰：大凡瘧證服青皮飲、草果飲不應，當以補中益氣湯倍柴胡，加半夏、生薑，養正攻邪而瘧自除。或以補中益氣湯加半夏、人參、煨姜，此不截之截也，一服即愈。
神應瘧疾丸
白砒礵（淨末）一兩，綠豆子（連皮乾磨細粉）四兩。用絲羅篩勻，米糊為丸，如綠豆子大，水飛明雄為衣，磁壇收固，經久不壞。
此方余昔在武昌遊黃鶴樓遇一羽士秘授，治擺子，不論男、婦、老、幼、寒、熱、虛、實，於臨發日，先一時以冷水吞下。壯盛者五丸，老弱小兒止可三丸。一服截住，否，下日臨發再服。酌量用之，神應無窮。飲食須扇涼吃，若誤吞熱物，必至大吐，擺子仍然截住，但恐有虧脾胃。
余獲此方三十餘年，刻帖遍送，丸子每年計以斗數，三江、閩、廣、云、貴、本省、近屬，用極神效。伏望醫士仁人，見此方者，抄錄遍傳，修制濟人，所費無多，陰功甚大。