《臨證指南醫案》~ 卷四 (11)
卷四 (11)
1. 呃
某，面冷頻呃。總在咽中不爽。此屬肺氣膹郁。當開上焦之痹。蓋心胸背部。須藉在上清陽舒展。乃能曠達耳。（肺氣鬱痹）
王，脈微弱。面亮戴陽。呃逆脅痛。自利。先曾寒熱下利。加以勞煩傷陽。高年豈宜反復。乃欲脫之象。三焦俱有見症。議從中治。（陽虛濁陰上逆）
陳，食傷脾胃復病。嘔吐發呃下利。診兩脈微澀。是陽氣欲盡。濁陰沖逆。閱方雖有姜附之理陽。反雜入耆歸呆鈍牽掣。後方代赭重墜。又混表藥。總屬不解。今事危至急。舍理陽驅陰無別法。
人參，茯苓，丁香，柿蒂，炮附子，乾薑，吳萸
某，脈歇止。汗出呃逆。大便溏。此勞倦積傷。胃中虛冷。陰濁上干。
黃，脈小舌白。氣逆呃忒。畏寒微戰。胃陽虛。肝木上犯。議用鎮肝安胃理陽。
人參，代赭石，丁香皮，茯苓，炒半夏，淡乾薑
又，舌白胎厚。胃陽未醒。厥逆。濁陰上干為呃。仍用通法。
人參，淡附子，丁香皮，淡乾薑，茯苓
又，照方加薑汁柿蒂。
又，人參，炒川椒，附子，茯苓，淡乾薑，炒粳米
呃逆一症。古無是名。其在內經本謂之噦。因其呃呃連聲。故今人以呃逆名之。觀內經治噦之法。以草刺鼻嚏。嚏而已。無息而疾迎。引之立已。大驚之亦可已。然歷考呃逆之症。其因不一。有胃中虛冷。陰凝陽滯而為呃者。當用仲景橘皮湯。生薑半夏湯。有胃虛虛陽上逆。
病深聲噦者。宜用仲景橘皮竹茹湯。有中焦脾胃虛寒。氣逆為呃者。宜理中湯加丁香。或溫胃飲加丁香。有下焦虛寒。陽氣竭而為呃者。正以元陽無力。易為抑遏。不能暢達而然。宜用景岳歸氣飲。或理陰煎加丁香。有食滯而呃者。宜加減二陳加山楂烏藥之屬。或大和中飲加乾薑木香。
凡此諸法。不過略述其端。其中有宜有不宜。各宜隨症施治。不可以此為不易之法。故先生謂肺氣鬱痹。及陽虛濁陰上逆。亦能為呃。每以開上焦之痹。及理陽驅陰。從中調治為法。可謂補前人之不逮。丹溪謂呃逆屬於肝腎之陰虛者。其氣必從臍下直衝上出於口。斷續作聲。
必由相火炎上。挾其沖氣。乃能逆上為呃。用大補陰丸峻補真陰。承製相火。東垣嘗謂陰火上衝。而吸氣不得入。胃脈反逆。陰中伏陽即為呃。用滋腎丸以瀉陰中伏熱。二法均為至當。審證參用。高明裁酌可也。（鄒時乘）
徐評，仲景治呃逆。以旋覆代赭石湯為主方。案中獨不用此方。而純用補熱之劑。其症屬虛寒上逆者。固有此法。但不知何以俱屬寒逆。不識當時曾有誤用處否。
2. 疸
沈（十九），能食。煩倦。手足汗出。目微黃。常鼻衄。夫熱則消穀。水穀留濕。濕甚生熱。精微不主四布。故作煩倦。久則痿黃谷疸。當與豬肚丸。蒼朮換白朮。重用苦參。（谷疸）
張（三二），述初病似瘧。乃夏暑先伏。秋涼繼受。因不慎食物。胃脘氣滯生熱。內蒸變現黃疸。乃五疸中之谷疸也。溺黃便秘。當宣腑濕熱。但不宜下。恐犯太陰變脹。
汪（三九），飲酒發黃。自屬濕熱。脈虛澀。腹鳴不和。病後形體瘦減。起居行動皆不久耐。全是陽氣漸薄。兼之思慮勞煩致損。議兩和脾胃之方。（酒疸）
王，右脅高突刺痛。身面發黃。不食不便。瘀熱久聚。恐結癰瘍。（濕熱鬱蒸）
張，脈沉。濕熱在裡。鬱蒸發黃。中痞噁心。便結溺赤。三焦病也。苦辛寒主之。
黃，一身面目發黃。不飢溺赤。積素勞倦。再感溫濕之氣。誤以風寒發散消導。濕甚生熱。所以致黃。
劉（三九），心下痛年餘屢發。痛緩能食。漸漸目黃溺赤。此絡脈中凝瘀蘊熱。與水穀之氣交蒸所致。若攻之過急。必變脹滿。此溫燥須忌。議用河間金鈴子散。合無擇穀芽枳實小柴胡湯法。（脈絡瘀熱）
金鈴子，延胡，枳實，柴胡，半夏，黃芩，黑山梔，穀芽
蔣，由黃疸變為腫脹。濕熱何疑。法亦不為謬。據述些少小丸。諒非河間子和方法。溫下僅攻冷積。不能驅除濕熱。仍議苦辛滲利。每三日兼進浚川丸六七十粒。（疸變腫脹）
張（三二），夏秋疸病。濕熱氣蒸而成。治法必用氣分宣通自效。蓋濕中生熱。外干時令。內蘊水穀不化黃乃脾胃之色。失治。則為腫脹。今調治日減。便通利。主腑已通。薄味自可全功。平昔攻苦。思必傷心。郁必傷脾。久坐必升太過。降不及。不與疸症同例。（疸後郁損心脾），歸脾丸。
楊（七十），夏熱泄氣。脾液外越為黃。非濕熱之疸。繼而不欲食便溏。用大半夏湯通胃開飲。已得寢食。露降痰血。乃氣泄不收。肅令淺。不必以少壯熱症治。順天之氣。是老年調理法。（脾液外越）
黃疸。身黃目黃溺黃之謂也。病以濕得之。有陰有陽。在腑在臟。陽黃之作。濕從火化。瘀熱在裡。膽熱液泄。與胃之濁氣共並。上不得越。下不得泄。熏蒸遏郁。侵於肺則身目俱黃。熱流膀胱。溺色為之變赤。黃如橘子色。陽主明。治在胃。陰黃之作。濕從寒水。脾陽不能化熱。
膽液為濕所阻。漬於脾。浸淫肌肉。溢於皮膚。色如熏黃。陰主晦。治在脾。傷寒發黃。金匱黃疸立名雖異。治法多同。有辨證三十五條。出治一十二方。先審黃之必發不發。在於小便之利與不利。疸之易治難治。在於口之渴與不渴。再察瘀熱入胃之因。或因外並。或因內發。
或因食谷。或因酣酒。或因勞色。有隨經蓄血。入水黃汗。上盛者。一身盡熱。下郁者。小便為難。又有表虛里虛。熱除作噦。火劫致黃。知病有不一之因。故治有不紊之法。於是脈弦脅痛。少陽未罷。仍主以和。渴飲水漿。陽明化燥。急當瀉熱。濕在上以辛散。以風勝。濕在下。
以苦泄。以淡滲。如狂蓄血。勢所必攻。汗後溺白。自宜投補。酒客多蘊熱。先用清中。加之分利。後必顧其脾陽。女勞有穢濁。始以解毒。繼之滑竅。終當峻補腎陰。表虛者實衛。裡虛者建中。入水火劫。以及治逆變證。各立方論。以為後學津梁。若云寒濕在裡之治。陽明篇中惟見一則。
不出方論。指人以寒濕中求。蓋脾本畏木。而喜風燥。制水而惡寒濕。今陰黃一證。外不因於六淫。內不傷於嗜欲。惟寒惟濕。譬以卑監之土。須暴風日之陽。純陰之病。療以辛熱無疑矣。方雖不出。法已顯然。故不用多歧。恐滋人惑耳。今考諸家之說。丹溪云。不必分五疸。
總是如盦醬相似。以為得治黃之扼要。殊不知是言也。以之混治陽黃。雖不中窾。不致增劇。以之治陰黃。下咽則斃。何異操刃。一言之易。遺誤後人。惟謙甫羅氏。具有卓識。力辨陰陽。遵傷寒寒濕之指。出茵陳四逆湯之治。繼往開來。活人有術。醫雖小道。功亦茂焉。喻嘉言陰黃一證。
竟謂仲景方論亡失。恍若無所循從。不意其注傷寒。注金匱。辨論數千言。而獨於關鍵處明文。反為之矇昧。雖云智者一失。亦未免會心之不遠也。總之。羅氏可稱勤求古訓。朱氏失於小成自狃。嘉言喻氏。病在好發議論而已。今觀葉氏黃疸之案。寥寥數則。而於案中所云。
夏秋疸病。濕熱氣蒸而成。其陽黃之治。瞭然於胸中。案中又有治黃也。而有非黃之論。揣其是病必求虛實。於是知其是病必辨陰陽。如遇陰黃。求治於先生者。決不以治陽之法治陰。而殀人長命也。苟非師仲景而藐丹溪。博覽群賢之論。而不陷於一偏之說者。烏能及此。名不浮於實。
道之得以久行也固宜。（蔣式玉）
徐評，疸之變症不一。案中只有瀉濕熱一法。其餘並無良方。不知黃疸之疾。輕者即愈。重者有黃水成窠。久而不化。變態百出。以至傷生。消水窠之法。不可不考。