《環溪草堂醫案》~ 卷二 (1)
卷二 (1)
1. 類中
章，脈稟六陽，先天元氣充足，足徵松柏之姿，老而彌勁。平素善啖，後天亦富，所以望八之年，一切起居如壯盛之人。然而病患類中者何居？或指為肝腎下虛，而用地黃飲子；或指為中氣不足，而用耆朮補中。一遵河間之訓，一執東垣之說，又有泄降肺氣者，乃丹溪之法。要皆各有意見，立方定論，盡屬高明，珠玉在前，無從置喙。今診得脈象洪大，右肢偏廢，面色雖無華彩，然亦不見萎黃，目尚有神，言不蹇澀，舌邊淡紅，中心苔白。前月有二十多日大便不通，初一日大便解後，隨即小便不利，似癃非癃，似遺溺而並非遺溺。少腹脹滿，飲食日減，種種病情，大抵由中氣不足，濕熱不化，內風暗動使然。夫中氣者何？脾胃是也。何以不足？勞碌傷之也。勞碌何以傷脾胃？脾胃主四肢故也。內風何以暗動？脾胃屬土，土衰則木橫，木橫則風動也。脾胃失運則濕熱不化，故舌上有濁苔也。若果肝腎精血衰憊，舌且干而光矣，安得有苔。然又有陽虛濁聚，舌上有苔者，其證必喘而多汗，脈沉微細為辨。今脈洪大，似非陽虛之可擬。然小便何以不利？經曰：「中氣不足，則溲便為之變。」又曰：「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出。」拙見用方似宜轉運中樞，利其氣化為先。《內經》有云：凡病皆當治本，惟大小便不利者，法當先治其標。蓋以小便不利，勢必膀胱脹滿，滿極則上攻腹胸，喘厥臻至矣，安得不先治其標乎。
人參（一錢），半夏（一錢），澤瀉（一錢半），枳實（六分），赤苓（二錢），冬朮（一錢），肉桂（四分），陳皮（八分），血珀（八分，研末藥汁調下）
二診，按類中一證，風由內生，非關外感。昔河間主火是訓，是氣召風入，氣為本而風為標。丹溪主痰是訓，是痰召風人，痰為本而風為標。喻嘉言聰明特識，謂陽虛邪害空竅為本，或氣或火或痰為標。以予論之、曰召、曰入、曰邪害，內風外風，混同莫別。惟近代葉天士直指名之曰內風掀動為痱中，最為明瞭。然則內風何以掀動耶？或由水虧不能涵木，河間之訓是也。或由土衰不能培木，東垣之訓是也。丹溪濕痰之說，又補二家之未逮。而喻氏陽虛之說，又補三子之未備也。今診脈大稍斂，一息四至，不失和緩之形，是有胃氣。經曰：「得神者昌」，又曰：「安穀則昌」。服藥後食粥兩盞，神情安穩，未必立見傾危。但少腹脹滿，大如覆碗，連及乎臍，誠如昨案所云，倘若上攻腹胸，喘厥臻至，奈何奈何！夫少腹為膀胱之部位，膀胱居少腹之中央，凡小便秘而膀胱脹滿者為水，利其小便即愈。小便通而少腹脹滿者為氣，徒用通利無益也。膀胱者屬太陽，有上口而無下口，氣化而後能出，亦必氣化而後能入，此病欲溲不溲，不溲反遺，乃膀胱啟閉無權，陽氣失化也。是當以輸化膀胱之陽氣為要矣。據述未病以前，小溲已不自如，則知中氣不足，清陽下陷，已非一日，徒化膀胱之陽，而不助其中氣，治與不治等也。握樞而運，惟有從中宣化其上下，仿喻西昌進退黃連一法，以就高明教正。
人參（一錢），薑汁炒川連（三分），半夏（一錢），茯苓（二錢），冬朮（一錢，厚朴五分煎汁炒），陳皮（八分鹽水炒），肉桂（三分），澤瀉（一錢半）
三診，養生者之言曰：「急守爾精勿妄泄，秘而寶之可常活。」竊疑未必盡然。今觀是證，益信太翁元陽素旺，腎氣常充，故望八之年，猶能御女不輟，正是多壽之徵。前者邀診，林議為中氣不足，膀胱失化，用五苓散合進退黃連一法，幸奏微功。今前證皆減，惟小溲仍然淋澀，而莖中反增熱痛，乃心火旺而相火熾也。使能心若寒灰，自知愛養，漸次調理，將見起床復舊，安有莖中作痛之變。倘若熾盛不已，轉為強中消渴，如之奈何！姑清君相，以熄火焰之燔。
犀角，川連，龍膽草，淡芩，黃柏，澤瀉，瞿麥，鮮生地，黑梔，草稍，通草，竹葉
四診，醫者意也，以意會之，隨機應變，初無一定之法，亦無一定之方。此證初因中氣不足，膀胱失化，故前以轉運中樞，輸化陽氣得效。今則心火妄動，相火隨熾，故昨以清心導赤瀉肝止痛立法，幸獲奏功，慰喜慰喜。茲診左脈稍平，知肝心之火漸退。而右尺尚旺，乃腎膀之火未清，仍以前法增損。
前方去犀角，加萆薢。
原注：此江陰章姓病也，與袁霞軒同道會診。前二診重在宣化中氣，後二診轉用清泄君相之火，隨證應變，不拘守一方、喜獲良效。後薦袁君獨任調理善後之責，結果全愈。
陳，操持煩冗，曲運神思，心陽亢逆，肝風旋動，機竅不靈，語言遲鈍，雖無類中之象，即屬類中之萌。與袁先生同議熄風和陰宣竅化痰方法。
石決明（五錢），煨天麻（一錢），鉤藤（三錢），遠志肉（五分甘草湯制），玄參（一錢半），半夏（一錢），茯苓（二錢），陳皮（一錢鹽水炒），石菖蒲（三分），竹油（二十匙沖），薑汁（一匙沖）
二診，水之精為志，火之精為神，神藏於心，心太勞則神浮而不藏，陽氣弛張，內風旋動，因而暈厥，幾乎僕中，猶幸平日自知涵養，握志堅定，足以留戀其神，神氣不致渙散，而厥可回，不然則危矣。厥回，諸無所苦，惟心欲言而口不接，意欲宣而辭不達。主翁自謂神志短少，心腎不交。即此二語，洞徹病原。林覺多言反晦，真布鼓過雷門矣。今擬收斂浮越之神，以交心腎，仍佐和陽熄風宣竅化痰之品。
石決明（五錢打），牡蠣（三錢煅），茯神（三錢），丹參（三錢），陳皮（五分），半夏（一錢），遠志（五分），大生地（四錢），龍齒（三錢煅），棗仁（三錢炒），石菖蒲（三分），竹油（廿匙沖），薑汁（一匙沖）
三診，昨晚進藥之後，舌辣麻澀，片刻即已，一夜安寐，昧爽略覺心跳，總屬心血衰少之故。今診脈稍柔，風陽有漸熄之機，而語言稍貫，機巧有漸靈之意。可喜可喜！然竊有懇者，貴恙既因操勞而起，似宜屏絕應酬，不拘常理，閉目靜養，返觀內照，使水升火降，心腎自交，交則為既濟，濟則諸恙霍然矣。昔朱大復先生教人心常放下，目常向下，上者降則下者升，亦交心腎之法也。至於用藥養心血以安神，則風陽自靜。補陰精而益志，則機竅自靈。仍佐化痰和胃以治其中，經旨所謂交陰陽者，必和其中也。
人參，茯神（辰砂拌），大生地，麥冬（辰砂拌），棗仁（炒），遠志（甘草湯制），製半夏（梨汁拌炒），秫米（炒黃）
四診，夫貞者元之根，不貞無以為元。而冬者春之基，冬不斂藏，則無以為春生之助。譬之於病亦然。若劉河間論類中，多由將息失宜，水不制火，肝風內動，原以陰虛為言，不專主火為訓。蓋上盛者下必虛，水虧者木自亢，易老治風先養血，仲淳清火先養陰，皆知本之言也。茲當殘臘，節屆小寒，司天歲氣一周，初運將交風木，乘此綢繆，大固封藏之本，先期培植，佇看生髮之榮。某本菲材，術慚小道，仰荷寵光之下逮，敢不竭力以圖維。幸能奏效，不辱遠道而來，從此告歸，聊贈片言而去。寡言語，屏應酬，乃病中所調養之當然；慎起居，戒勞怒，又病後攝生之要務。倘不自知節愛，則駕輕走熟，交春木旺，風動何難。伏惟珍重，千萬是荷！今擬煎膏二方，煎則安神定志，膏則專培精血，以俟春回寒谷，尚當拜賀崇禧。
膏方：
棗仁，大熟地，麥冬，白薇，玄參，玉竹，龜版，大生地，牡蠣，海參，淡菜，阿膠（收膏），川貝母（調入）
錢，類中五年，偏痱在右。元氣不足，痰流經絡。近今兩月穀食大增，雖為美事，亦屬胃火。火能消穀，故善食而易飢也。調治方法，不外補養精血，熄風通絡，和胃化痰。
制首烏，當歸，大熟地，刺蒺藜，三角胡麻，桑寄生，茯苓，半夏曲，麥冬肉，新會皮
淵按：此肝腎水虧而虛火盛者，故以滋水熄風為治。
趙，風中廉泉，痰阻舌本，口角流涎，舌蹇而澀，右肢麻木，僕中根萌。擬熄風和陽，化痰泄絡。
羚羊角，石決明，膽星，法半夏，茯苓，甘菊炭，遠志，煨天麻，橘紅
淵按：痰火用事，故瀉火化痰，通絡熄風。甘菊不宜用炭。
某，口歪於左，手廢於右，肝風胃濕，互相牽掣。舌強而蹇，痰留心脾之絡也。類中顯然。
黨參，當歸，半夏，茯神，鉤鉤，石決明，川斷，秦艽，膽星，桑枝
淵按：脾虛生痰，肝虛生風。運脾即是化痰，養肝佐以熄風，為虛實參半之治。
王，兩手關脈皆見一粒厥厥動搖之象，此脾虛木勝，內風動躍之候也。左半肢體麻木不仁，頭眩面麻，此屬偏枯，慮延僕中。
制首烏，當歸，白芍，茯苓，陳皮，煨天麻，秦艽，石決明，刺蒺藜，池菊，鉤鉤，桑枝
復診，兩關脈厥厥動搖之象大減，其內風有暗熄之機。左手屈伸稍安，左足麻木未愈。今擬補腎生肝，為治本之計。
地黃飲子去桂、附。
淵按：去附、桂，水中之火尚不虛也。
詒按：未雨綢繆，故易於奏效。兩方用藥，亦能與病機宛轉相赴。
薛，年已六旬，腎肝精血衰微，內風痰涎走絡，右偏手足無力，舌強言澀，類中之根萌也。溫補精血，兼化痰涎，冀免偏枯之累。然非易事，耐心調理為宜。
蓯蓉干，巴戟肉，茯神，木瓜，半夏，杞子（鹽水炒），遠志肉（甘草湯制），海風藤，萸肉（酒炒），牛膝，杜仲（鹽水炒）
詒按：此與下條，均因有類中之萌，作未雨綢繆之計，故用藥力求平穩，不敢喜事以邀功也。
復診，腎藏精，而主骨；肝藏血，而主筋。腎肝精血衰微，筋骨自多空隙，濕熱痰涎乘虛入絡，右偏手足無力，舌根牽強，類中之根。溫補精血，宣通經絡，兼化痰涎，守服不懈，加以恬養安泰，庶幾卻病延年。
蓯蓉干，黨參（元米炒），牛膝，半夏，杞子（鹽水炒），陳皮，續斷，茯苓，巴戟肉，桑枝
又丸方：
蓯蓉干（二兩酒煮爛搗入），黨參（三兩元米炒），熟地（四兩，砂仁末、陳酒拌蒸、爛搗入），麥冬（二兩去心元米炒），棗仁（三兩炒研），巴戟肉（三兩鹽水炒），歸身（二兩酒炒），萆薢（三兩炒），制首烏（四兩炒），茯神（三兩），半夏（二兩），牛膝（三兩鹽水炒），天冬（二兩去心元米炒），陳皮（二兩五錢），杜仲（三兩鹽水炒），虎骨（三兩炙），菖蒲（一兩），杞子（四兩鹽水炒）
上藥各選道地，如法制炒，共研細末。用竹瀝四兩，薑汁三兩，搗入，再將白蜜為丸，如黍米大。用磁器裝好。每朝服五錢，開水送下。
唐，風痰入絡，腦後脹痛，舌根牽強，言語不利，飲食減進。久防痱中。
羚羊角，防風，制殭蠶，生甘草，羌活，遠志肉，川芎，桔梗，桑葉，薄荷，鉤鉤
復診，頸項脹是風，舌根強屬痰，風與痰合，久防類中。
熟地，白芍，續斷，杞子，杜仲，秦艽，當歸，牛膝
淵按：實多虛少，前方恰合。後方太補，與痰阻舌本者不宜。
費，類中之後，手足不遂，舌根牽強，風痰入絡所致。防其復中。
黨參，大生地，制南星，白芍，秦艽，冬朮，制首烏，羚羊角，虎骨，歸身，牛膝，茯苓，海風藤，沙苑子，棗仁，杜仲，生苡仁，陳皮，川貝，半夏
上藥濃煎三次，加竹瀝二茶杯，薑汁二十匙，白蜜二杯，阿膠四兩，烊化收膏。
某，勞碌傷氣，肝風陽氣弛張。肥體氣虛，濕熱痰火擾動。忽然磕睡，幾乎跌僕，舌強言漫，右偏肢痱。此屬偏中，猶幸神識尚清，痰涎未湧，或可圖幸。治以熄風化痰，安神清火，冀其得效為妙。
羚羊，決明，天麻，天竺黃，茯神，菖蒲，川貝，膽星，半夏，橘紅，嫩鉤，竹瀝，淡薑汁
吳，體肥多濕，性躁多火。十年前小產血崩，遂陰虧火亢，肝風暗動，筋絡失養，其根已非一日。去秋伏暑而成三瘧，瘧久營衛偏虛，遂致內風夾痰擾絡，右半身麻痹而似偏痱，調理漸愈。今但右足麻辣熱痛，痛自足大指而起，顯系血虛肝經失養。據云：腿膝常冷，足骱常熱。並非足骱有火，而腿膝有寒也。想因濕火乘虛下注，故痛處覺熱。上腿之處氣血不足，故寒也。至於左脛外廉皮肉之內，結核如棉子，發作則痛甚，此屬筋箭，是風痰瘀血交凝入絡而成，與右足之熱痛麻辣不同。今且先治其右足。姑擬一方請正。
大生地，萆薢，茯苓，阿膠，天麻，五加皮，歸身，牛膝，冬朮，獨活，絲瓜絡，木瓜
淵按：筋箭之名甚新。
詒按：論頗明透，方亦平穩。