《古今名醫匯粹》~ 卷三 (6)
卷三 (6)
1. 滯下門
劉宗厚曰：滯下之病，皆由腸胃日受飲食之積余不盡，留滯於內，濕蒸熱淤，鬱結日深，伏而不作，時逢炎暑大行，相火司令，又調攝失宜，復感酷熱之毒，至秋陽氣始收，火氣下降，蒸發蓄積，而滯下之證作矣。以其積滯之滯行，故名之曰滯下。其濕熱積淤，干於血分則赤，干於氣分則白，赤白兼下，氣血俱受邪矣。
久而不愈，氣血不運，脾積不磨，陳積脫滑，凝若魚腦矣。甚則腸胃空虛，關門失守，濁液並流，色非一類，錯雜混下，狀如豆汁矣。脾氣下陷，虛坐努力，便出色如白膿矣。其熱傷血深，濕毒相淤，黏結紫色，則紫黑矣。其汙濁積而欲出，氣滯而不與之俱出，所以下迫窘痛，後重裡急，圊不能便，起止不安，此皆大腸經有所壅遏，窒礙不得宣通故也。
嘗見世方一偏，妄用兜澀，下以巴磠，或指濕熱，與以淡滲，非其治矣。長沙論云：痢之可下者，悉用大黃之劑；可溫用者，是姜附之類。河間亦言：後重則宜下，腹痛則宜和，身重則除濕，脈弦則去風，膿血稠黏以重藥竭之，身冷如汗以重藥導之，風邪內蓄宜汗之，騖溏為痢當溫之，在表者汗之，在裡者下之，在上者湧之，在下者竭之，身表熱內疏之，小便澀者分利之。用藥輕重之別，又加詳載。
行血則便膿自愈，調氣則後重自除。而丹溪又謂：有大虛大寒者，法當溫補。觀此治法，詎可膠柱鼓瑟？
又有胃弱而閉不食，此名噤口痢。內格嘔逆，火起上炎之象。此則胃虛木火乘之，是土敗木賊也，多成危候。
李士材曰：治痢之法，庸工謂痛無補法，是以百無一補。而世之病痢者，十有九虛，請悉言之。氣本下陷，而再行其氣，後重不益甚乎；中本虛衰，而復攻其積，元氣不愈竭乎？濕熱傷血者自宜調血，若過行推蕩，血不轉傷乎；津亡作渴者自宜止泄，若但與滲利，津不轉耗乎？且曰直待痛止方補，不知因虛而痛者，愈攻則愈虛，愈虛則愈痛矣。此皆本末未明，據有形之疾病，不思無形之元氣也。
是故脈來微弱者可補，形色虛薄者可補，疾後而痢者可補，因攻而劇者可補。尤有至要者，則在脾腎兩臟，如先泄而後痢者，脾傳腎，為賊邪，難治；先痢而後泄者，腎傳脾，為微邪，易治。是知在脾者病淺，在腎者病深。腎為胃關，未有久痢而腎不損，故治痢不知補腎，非其治也。
凡四君、歸脾、十全、補中，皆補脾虛，未嘗不善。若病在火衰，土位無母，設非桂附大補命門，以救脾家之母，則飲食何由而進，門戶何由而固哉？後重，有邪迫而後重者，至圊稍減，未幾復甚；虛滑而後重者，圊後不減，以得解愈虛故也。下後仍後重者，當甘草緩之，升麻舉之。
噤口，食不得入，到口即吐。有邪在上膈，火氣衝逆者，黃連、木香、桔梗、橘紅、茯苓、菖蒲；有胃虛嘔逆者，治中湯；有陽氣不足宿食未消者，理中湯加砂仁、木香、陳皮、豆蔻；有肝氣嘔吐者，木香、黃連、茱萸、青皮、芍藥之類；有積穢在下惡氣熏蒸者，承氣湯，石蓮為末，陳米湯調下。石蓮即蓮子之老者，市中皆木蓮，不可用。
丹溪用人參、黃連，濃煎，加薑汁，細細呷之。但得一呷下咽便開。
不治症
下純血者死，如屋漏水者死，大孔如筒者死，唇若塗朱者死，發熱不休者死。色如魚腦、如豬肝半死半生，脈細、皮寒、氣少、前後泄痢、飲食不入，是謂五虛，死。惟用參附，十可救一。
喻嘉言曰：治瘧之法，當從少陽；治痢之表，法亦當從於少陽，蓋水穀之氣，由胃入腸，疾趨而下，始焉少陽生髮之氣不伸，繼焉少陽生髮之氣轉陷，故泛而求之陽明，不若專而求之少陽。俾蒼天清淨之氣，足以升舉，物產之味，自然變化精微，輸泄有度，而無下痢奔迫之苦矣。
況兩陽所藏之精液，既以下泄，尤不可更發其汗。在傷寒經禁，明有陽明禁汗之條，而《金匱》復申下痢發汗之禁，所以當從少陽半表之法，緩緩逆挽其下陷之清氣，俾身中行春夏之令。究竟亦是和法，其下陷之氣已舉矣。
凡先泄後痢者逆也，復通之而不已者虛也。脈微遲宜溫補。脈弦數為逆，主死。產後痢亦宜溫補。腹痛因肺金之氣鬱於大腸之間者，以苦梗發之，後用痢藥。肛門痛，熱留於下也。初病身熱，脈洪大，宜清之，黃芩芍藥湯。病久身冷自汗，宜溫之，理中湯。下血者，宜涼血活血，當歸、黃芩、桃仁之類。
風邪陷下者，宜升提之。濕熱傷血者，宜行濕清熱。下墜異常，積中有紫黑血，而且痛甚者，此為死血，用桃仁、滑石行之。血痢久不愈者，屬陽虛陰脫，用八珍湯加升舉之藥。甚有陣陣自下，手足厥冷，脈漸微縮，此為元氣欲絕，急灸氣海，用附子理中湯，稍遲無救。久痢血，脈沉弱，諸藥不效，十全大補加薑棗入蜜煎服。
治痢有標本先後：以腸胃論，大腸為標，胃為本；以經脈論，手足陽明為標，少陽相火為本。故胃受濕熱，水穀從少陽之火化，變為惡濁，傳入於大腸，不治少陽，但治陽明，無益也。少陽生髮之氣，傳入土中，因而下陷，不先以辛涼舉之，而以苦寒奪之，痢無止期矣。且病情有虛實，實者邪氣實，虛者正氣虛也。
七實三虛，攻邪為先；七虛三實，扶正為本。十分實邪，即為壯火食氣，無正可扶，急去其邪，以留其正；十分虛邪，即為奄奄一息，無實可攻，急補其正，聽邪自去可耳。
王節齋曰：痢是濕熱、食積，治者別五色以屬五臟，白者傷氣分，赤者傷血分，赤白相雜氣血俱傷，黃者食積。治法，泄腸胃之濕熱，開鬱結之氣，消化積滯，通風通用。其初只是下之，下後未愈，隨證調之。痢稍久者，不可下，胃虛故也。痢多屬熱，亦有虛與寒者。虛者宜補，寒者宜溫，年老人及虛弱者不宜下。
主方：黃芩、黃連、白芍（此三味痢疾必用之藥）、木香、枳殼、檳榔、炙甘草。
若腹痛，加當歸、砂仁，再加木香、芍藥。
若後重，加滑石，再加枳殼、檳榔、白芍、生用條芩。
若白痢，加白朮、茯苓、滑石、陳皮。初欲下之，加大黃。兼食積，加山楂、枳實。
若紅痢，加當歸、川芎、桃仁。初欲下之，加大黃。
若紅白相雜，加川芎，當歸、桃仁以理血，滑石、陳皮、蒼朮以理氣，有食積亦加山楂、枳實。
若白痢久，胃弱氣虛，或下後未愈，減芩、連、芍，加白朮、黃耆、茯苓、陳皮、砂仁，再加炙乾姜。
若紅痢久，胃氣弱血虛，或下後未愈，減芩、連，加當歸、川芎、熟地、阿膠、陳皮、白朮。
若赤黑相雜，此濕勝也，小便赤澀短少，加木通、澤瀉、茯苓、山梔，以分利之。
若血痢，加當歸、川芎、生地、桃仁、槐花。久不愈，減芩、連、枳、檳，加阿膠、炒側柏葉、黑乾薑、白朮、陳皮。
若久利後重不去，此大腸墜下，去檳榔、枳殼，用條芩加升麻以提之。
若嘔吐食不得下，加石膏、陳皮、山梔，入薑汁，緩呷之，以泄胃口之熱。
如氣血虛而痢者，四物湯加人參、白朮、陳皮、芩、連、阿膠之類以補之，而痢自止。
若寒痢，用黃連、木香、酒芍、當歸、炙乾薑、砂仁、厚朴、肉桂之類。
若誤服濕熱之藥止澀之，雖積久亦宜用前法以下之，下後方調之。若下之未愈，又用前法調理而久不愈，此屬虛寒滑脫，宜用補寒，更加龍骨、赤石脂、粟殼、烏梅等收澀之藥。
張景岳曰：凡治痢疾，最當察虛實、辨寒熱。此泄痢中最大關係，而陰陽之診為尤急。如實症，必形氣強壯，脈息滑實，或素縱口腹，多脹滿堅痛，及年少新病，脾氣未損者，方可用治標之法，行之利之泄之。若虛症，形體薄弱，顏色青白，脈雖緊數而無力無神，脈見真弦，中虛似實；或素稟陽衰，素多痰積；或偶犯生冷，偶中雨水陰寒，總惟脾弱之輩，多有此症。
寒熱之辨：果熱則必畏熱而喜冷，不欲衣被，渴甚飲水，小便熱澀而痛，下純血鮮紅，脈滑實有力，形躁急多煩。若無此症而泄痢不止，必是虛寒。
至於陰陽之用，欲其相濟不欲其相賊，陽賊陰則為焦枯，陰賊陽則為寂滅。蓋陰常喜靜而惡動，陽常喜暖而惡寒。及其相賊，陰畏陽之亢，所以陰遇陽邪，非枯即槁；陽畏陰之毒，所以陽逢陰寇，不走即飛。凡諸病劇而有假真疑似者，即其症也，而尤於傷寒痢疾為最。
今之痢甚者，多見上下皆有熱證，而實非真熱，如煩則似熱非熱，躁則似狂非狂，懊憹不寧，莫可名狀，此非真熱之證也，蓋以精血敗傷，火中無水，而陰失其靜，故煩躁若此也。
又如飛於上則為口渴、喉瘡，或面紅身熱；走於下則孔熱、孔痛，便黃便血，此非實熱症也。蓋以水火相刑，陽為陰逐而火離其位，故飛走若此也。今人但見此等症，僉曰熱矣，而詎知煩躁之為陰虛，飛走之為陽虛耶？
且如肌表皆由熱症，本當惡熱，而反不捨衣被，或臍腹喜暖，宜熨宜按者，此外雖熱而內有寒也。
又如九竅皆有熱症，必喜冷飲，然口雖欲寒而腹畏之，或寒冷下咽，反增嘔惡腹疼，或噎塞不行，反生脹悶，或口苦雖有瘡痛而反欲熱湯，此則上下雖熱而中焦有寒也。此外有陽氣素弱，脈色少神等症，若再犯寒涼，必致飛者益飛，走者益走，欲孤陽之不滅，不可得也。
凡治此者，但能引火歸源，使丹田暖則火就燥，下元固則氣歸精，此陰陽顛倒之神理也。
凡泄痢腹痛，有實熱虛寒之辨。實熱或因食積、火邪，然多脹滿堅硬，痛而拒按，此屬停滯，微則行之，甚者逐之。火邪顯有內熱，清之利之。大都邪實於中者，必多氣逆，治法無論是食是火，皆當行氣為先。
虛寒者由寒氣之在臟，故腹痛也。蓋元氣不足於內，則雖無外受寒邪，而中氣不暖，即寒症也。泄痢不止，胃氣受傷，膏血切膚，安能不痛？此其為痛，乃因剝及腸臟而然。凡寒侵臟腑，及絡脈受傷，血動氣滯者，皆能為痛。但察其不實不堅，喜按熨胸腹，似飢而不欲食，胃脘作嘔，而多吞酸，無實熱等症，總屬虛寒。速宜溫養脾胃，不得再加消伐。
如痛之甚，少加木香以順其氣，或多加當歸以和其血，俟痛稍減，則當去此二味。蓋又恐木香之耗氣，當歸之滑腸也。蓋寒在下焦而作痛，必加吳茱萸。或痛不至甚，只以溫補脾腎為主，使脾胃安則痛自止。
泄痢之症，必多口渴，當審其有火無火。若火盛熏脾爍胃，津液耗竭，好飲冰水，多而不厭，隨飲隨消者，此熱渴，治宜涼也。若雖飲水而不至甚多，或時喜涼，復不喜涼，此即寒聚於中，而無根之火浮載於上，不宜涼也。於喜熱喜涼，即可辨其寒熱。似渴者干也，非渴也。
口雖干而不欲湯飲，則尤非熱症。蓋水泄於下，必津涸於上，故不免於渴。渴而欲飲，正以內水不足，欲得外水以相濟也，詎必皆因於火乎？且氣為水母。其有氣虛不能生水者，必補其母；土為水生，其有脾虛不能約水者，必強其主，而渴止矣。使能不治其渴。而治其所以渴，何渴病之有？
凡痢小水必多不利，其寒熱虛實，大宜詳察。若暴注之泄，清濁不分，水穀並歸於大腸，其不利者暫也。若非其熱，則或以中寒而逼陽於下，或泄痢亡陰而水虧色變，或下焦陽氣不暖而水無以化，或妄用滲利而涕逼汁乾者，俱有之。但察其三焦無火，則雖黃雖澀，縱皆亡陰亡液之症，速當培補真陰，是為良法。
凡裡急後重，病在廣腸下肛，其病本則在脾胃，凡熱痢、寒痢、虛痢皆有之，不得盡以為熱也。蓋中焦有熱，則熱邪下迫；中焦有寒，則寒邪下迫；脾胃氣虛，則氣陷下迫。欲治此者，當散其所因，以治脾胃之本，則無有不愈，然病在廣腸，已非食積，而所留者，惟下陷之氣，氣本無形，故雖欲出而實無所出，是皆氣之使然耳。河間謂行血則便膿自愈，調氣則後重自除，是固然矣。
然調氣之法，如氣熱者涼之，寒者溫之，虛者補之，陷者舉之，皆調也，必使氣和，乃為調氣。若但以木香、檳榔、當歸、大黃行血散氣之屬，謂之調和，不知此所以行散者，皆中焦之氣，氣既下陷，而復行之散之，則氣必更陷，其能愈乎？
痛有大孔痛者，脾胃不和，水穀之氣失其正化，而濁惡難堪之味出之孔道，此痛之不能免也，又若火因泄陷，陽為陰逐，則胃中陽氣並逼於下，無從解散，此腫之所由生也。故寒痢、熱痢皆為腫痛，痢多則痛多，痢少則痛少，痛與不痛，亦由氣之陷與不陷耳。治此者，但治其痢，則痛腫自散。
凡積聚之辯，果以飲食之滯，或積聚成塊，或脹滿硬痛，不化不行，乃謂之積，所當逐也。至於膿垢，非糟粕之屬，實附腸著臟之脂膏，皆精血之屬也，無論瘦人、肥人，皆有此脂。今之患此者，必以五內受傷，脂膏不固，故曰剝而下。若臟氣稍強，則隨去隨生。若臟氣剝削殆盡，或以久泄久痢，但見血水及屋漏者，此敗竭極危之候也，惟安之固之，猶恐不及，況攻之逐之，用苦寒以滑之利之乎？
凡痢絕血鮮紅者多熱症，以火性急速，迫而下也。紫紅白者少熱症，以陰凝血敗，損而然也。絕白者無熱症，以臟寒氣薄，滑而然也。然有以無紅而亦因熱者，此亦暴注之類，而非之痢之謂也。有以紅紫雖多而不可言熱者，此以陰絡受傷，而非暴注之比也。黃深而穢臭者，此有熱症。
若淺黃色淡不甚臭，或兼腥餿氣者，此即不化之類，皆寒症也。黑而膿厚大臭者，此焦色也，多有火症。若青黑而臭薄者，此肝腎腐敗之色也。凡痢之見血者，無非陰絡受傷，或寒或熱，但傷絡脈，則無不見血，故不可必認為熱，當以脈色形氣兼而察之，庶不誤耳。
凡痢有發熱者，似乎屬火，然實熱之證，反未必發熱。惟痢傷精血，陰虛水虧者，多為熱症。或虛中有火，脈見有力，惟保其陰。若脈本無力，全屬虛火，宜壯水補陰，六味、八味。若陰虛格陽為外熱，則胃關煎、右歸飲。
一噤口不食，最危急之候。丹溪以胃口熱甚用黃連、人參治之，不知噤口不皆實熱，而虛寒者居多。果火鬱胃中，臟腑必多熾熱，脈見洪數。若察其胃口無脹滿、火邪，但見其有出無入，臟氣不能容受。
一由脾胃之弱，或嘔惡、惡聞食臭，或肌不能食，此以中焦不運，責在脾也，一由腎氣之弱，命門不暖，則大腸不固，小腸不化，而胃氣不能行，此以下焦失守，化源無主，責在腎也。欲健中焦，非參、朮、薑、草之屬不可。欲實下焦，非熟地、附子、吳茱萸、肉桂之屬不可。
脾腎強而食自入，其理甚明矣。