陰證略例

元代醫家王好古的著作《陰證略例》，是其醫學思想的重要體現，特別是在辨識與治療疑難病證方面的深刻鑽研。王好古，字仲陽，號一齋，生於金大定二十二年（1182年），卒於元至元二十三年（1286年），經歷金、元兩代，是金元時期醫學「百家爭鳴」背景下的重要醫家。他幼年好學，博覽群書，尤精醫學，師承當時著名的醫家張潔古（張從正），並從學於李東垣（李明之），盡傳其學。這種兼承不同學派的背景，賦予了王好古獨特的醫學視野與融會貫通的能力，使得他在繼承前人學說的基礎上，更能針對臨床實際問題進行深入探討。

《陰證略例》一書，顧名思義，是專門針對「陰證」進行討論和闡述的著作。「陰證」在傳統中醫辨證中，通常指以寒、虛、鬱為主要特徵的病證，相對於以熱、實、亢為特徵的「陽證」。然而，臨床情況往往複雜多變，陰陽混雜、虛實夾雜、真假寒熱等情況層出不窮，其中尤以陰證假熱、或陽證見陰脈等疑似難辨之證，最易誤診誤治，危及生命。這正是王好古撰寫此書的核心動機與價值所在。

從書前的「序」與「祭神應王文」兩篇文字來看，王好古及其作序者（應為王好古的朋友或同道）都強調了辨別陰陽是醫學的根本。「序」中提到，醫家視證察脈，必本於陰陽，自軒岐以來諸書皆可考。張仲景的《傷寒論》更是集大成者，其法出於伊尹《湯液》，如同《易》之於數、《春秋》之於法，是萬世不易的經典。仲景論氣脈形聲，測臟腑經絡之微，無非是辨別陰陽、寒熱、有餘、不足，以判斷病情的生死轉歸。然而，在看似清晰的理論之下，臨床實際卻常常「混茫乎疑似之中，轇轕葛乎毫釐之間」，非精思入神、冥合造化者不能辨識。

序文對「叔世末流」的醫家進行了尖銳批評，認為他們多為「粗工庸人」，缺乏深厚的學養與理解力，僅能照本宣科，臨證時卻束手無策。更為嚴重的是，一些醫家僅憑經驗或偏見行醫，如序中所述，當時「承平貴人，挾朔方鞍馬勁悍之氣，加以膏粱肥濃之養」，體質偏於強壯，使用「剛劑」（熱性峻猛之藥）往往有效。部分醫家便「狃於此，以為人之為病皆然」，排斥陰證候不論，不分地域風土、個人稟受的差異，一律使用熱藥，這無疑是「心術之偏」，其弊足以「殺人」。序文將醫家的心術偏頗與儒者（如王安石）的偏頗相提並論，認為都會帶來嚴重危害。因此，序文強調，真正的醫者（和儒者）必須具備「天地中和之性」，學習聖人的「公恕之學」，心中不受利慾牽絆，方能達到「中和」境界，如同《中庸》所言，中和之境才能使天地萬物各得其所。這不僅是醫學的倫理要求，更是辨證論治達到精準無誤的內在基礎。

在這樣的醫學背景與理念下，王好古撰寫《陰證略例》的迫切性凸顯出來。他認識到，在所有病證中，「傷寒」是「人之大疾」，其變化最為急劇，而其中的「陰證」更是「毒為尤慘」。相較而言，陽證通常易於辨識和治療，即使熱深而出現厥逆（熱厥），也相對容易判斷。然而，陰證則「難辨而難治」。特別是寒盛於內，反而出現外熱假象（「陰候寒盛，外熱反多」），這種情況與四逆、脈沉細欲絕等典型的陰證表現不同，難以辨識。更為棘手的是，有的陰證脈象表現為「脈鼓擊有力，加陽脈數倍」，看似陽脈，實則「內伏太陰」，導致患者煩躁不安，甚至「欲坐井中」求冷，這更是「世之所未喻」的疑難情況。這些誤診的高發點，正是《陰證略例》要重點釐清的對象。

王好古為了解決這些難題，「積思十餘年」，廣泛考據自岐伯以來直至張潔古老人的學說，攝取其精要，並「附以己說」，最終釐定了三十餘條陰證的「略例」。這些條目不僅包含具體的證候描述，還有相應的用藥建議（有藥）、理論闡述（有論），以及關鍵的辨證要點（有辨），結構嚴謹，內容實用。他希望通過這本書，「將鋟以傳，以詔後學，且與天下衛生之君子共之」，普及正確的陰證辨識與治療知識，以挽救因誤診誤治而逝去的生命。

在「祭神應王文」中，王好古以更直接的方式表達了撰書的緣由和目標。他感嘆「濟世須醫，去疾先藥」，但現實中「泥小技作當塗」，不求醫學大經，導致臨證時面對複雜病情（虛實互見，寒熱交分，氣運加臨，脈候不應）束手無策，小小的差錯就可能導致巨大的錯誤，使得輕病變危重，重病致死亡，造成「夭橫盈郊，冤枉舉世」的慘狀。出於對這些無辜逝者的悲憫，他發憤「耽嗜數年」，將前聖的嘉言與自己的體會融為一體，形成此書，作為「後學之法則」。

雖然本書專注於傷寒中的「陰例」，但王好古並非割裂地看待陰證，而是將其置於傷寒大框架下，並結合內外因、體質等因素來分析。他提到，當今病者，得病原因有「內外之異」，症候表現「或不與經符」，脈色與方劑「或不與方契」，甚至「形候相若，似是而非」，這些都是「眾所共疑，莫之能辨」的難點。他的目標是通過此書，讓醫者能夠「不動聲色，蠲去疾疴」，使病患「皆康寧而得壽」。他謙遜地表示，書中或有遺漏，期望未來的賢者能夠修正補充。

書中具體的內容，從提供的「岐伯陰陽脈例」一章可見一斑。王好古對經典的理解和運用是其醫學思想的基礎。他引用《內經》、《靈樞經》關於人迎、寸口脈與足經、手經病變的關係，以及脈盛程度（一盛至四盛以上）對應的病位（少陽、太陽、陽明、厥陰、少陰、太陰）。他特別闡述了「格陽」（人迎脈盛四倍以上，陽盛之極，食不得入，格拒而吐逆）和「關陰」（寸口脈盛四倍以上，陰盛之極，溲不得通，關閉而不得溺）的概念，並引《正理論》為證。進一步，他解釋了「關格」之脈——人迎與寸口俱盛四倍以上，是陰陽不得相營，羸弱至極，預後不良，不僅表現為吐逆、不得溺，也包括「上而不欲食，下而不得便」。

值得注意的是，王好古將《內經》中的「關格」概念與其老師李東垣（易老）的「內傷之陰證」聯繫起來。這印證了他在繼承東垣學說的基礎上，對經典進行了個人化的詮釋和應用。他甚至對王冰（王注）對《內經》脈法注釋中的手足經問題提出了疑問並加以辨析，認為《內經》言脈，手足經脈皆有，而是否「躁」可作為區分手經脈的依據。這種對經典注釋的批判性思考，體現了他嚴謹的治學態度和獨立的醫學見解。通過闡述「關格」不僅限於典型的吐逆溺閉，更廣泛地包括飲食排泄障礙，他為理解某些複雜的內傷陰證提供了理論依據。這一條目的結尾點明「舉古人言外之意」，顯示他善於從經典文字中挖掘更深層、更廣泛的臨床意義。

隨後的「潔古老人內傷三陰例」開篇提及「人之生也，由五穀之精氣所化，五味之備，故能生形」，這直接引入了內傷學派重視脾胃、飲食與氣血生化的觀點。雖然提供的文本在此處中斷，但結合書名《陰證略例》以及王好古師從李東垣的背景，可以推測本書不僅僅是從外感傷寒的角度討論陰證，更將內傷因素納入考慮，探討脾胃虛弱、飲食不節等內傷引起的陰證，以及這些陰證在臨證中可能出現的複雜表現。金元時期，李東垣創立了著名的「脾胃學說」，強調脾胃乃氣血生化之源，認為內傷脾胃是導致多種疾病的重要原因。王好古作為其傳人，將這一思想融入對陰證的辨治中，是其醫學特色之一。他對「內伏太陰」導致看似陽證表現（如脈鼓擊有力、煩躁）的闡述，正是內傷脾土（太陰）陽虛、陰寒內盛，反而迫陽外越或擾動心神的一種表現，與李東垣的學說一脈相承。

總結而言，王好古的《陰證略例》是一部具有重要學術價值的醫學著作。它不僅繼承了《內經》、《傷寒論》等經典醫學理論，更融入了金元時期以李東垣為代表的內傷學派思想。本書的核心貢獻在於對臨床上難以辨識的「陰證」進行了系統的梳理和深入的剖析。王好古通過嚴謹的考證、細緻的辨析和個人的臨床經驗，釐清了陰證假熱、寒熱錯雜、陰盛格陽等複雜病機的診斷要點，提供了具體的證候、方藥、理論和辨證方法。他對當代醫家僅憑片面經驗或理論行醫、不顧患者體質與地域差異而濫用峻烈藥物的現象進行了批判，強調了醫者心術正直、學問精深的重要性。通過對人迎、寸口脈的闡述和「關格」概念與內傷理論的結合，他展現了對經典的獨到理解和靈活運用。

《陰證略例》的撰寫，是王好古「救物利生」悲憫情懷的體現，也是他為後學提供明確辨證思路的努力。在傷寒學說與內傷學說交融發展的金元時代，此書專門聚焦於極易誤診的陰證，為後世醫家辨識和治療複雜的寒證、虛證提供了寶貴的參考，對提高臨床診斷的準確性和治療的有效性具有深遠的影響。雖然篇幅不多，但其內容精煉，直指臨床關鍵難點，堪稱陰證辨治領域的經典著作。