徐靈胎

傷寒論類方》~ 大承氣湯(一)

大承氣湯(一)

劉河間於此方加甘草二錢,名三一承氣湯

大黃(四兩,酒洗),厚朴(半斤,炙去皮),枳實(五枚,炙),芒硝(三合),上四味,以水一斗,先煮厚朴、枳實,取五升,去渣,納大黃,更煮取二升,去渣,納芒硝,更上微火一兩沸,分溫再服,得下余勿服。

傷寒若吐若下後,不解,壞症。不大便五、六日,上至十餘日,日晡時發潮熱,不惡寒,獨語,如見鬼狀,若劇者,發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,以上皆陽明危症,因吐下之後,竭其中氣,津液已耗,孤陽獨存,胃中乾燥,或有燥屎,故現此等惡症。脈弦者生,澀者死。

弦則陰氣尚存,且能剋制胃實。澀則氣血已枯矣。然弦者尚有可生之理,未必盡生,澀者斷無不死者也。微者但發熱,潮熱。譫語者。惡症皆無。大承氣湯主之,若一服利,則止後服。中病即止。

陽明病,譫語有潮熱,反不能食者,客熱不能消穀。胃中必有燥屎五、六枚也,若能食者,但硬耳。能食非真欲食,不過粥飲猶可入口耳。不能食,則穀氣全不可近,腸胃實極故也。宜大承氣湯下之。硬即可下。

按:燥屎當在腸中,今云「胃中」,何也?蓋邪氣結成糟粕,未下,則在胃中,欲下則在腸中。已結者,即謂之燥屎,言胃則腸已該矣。

汗出譫語者,以有燥屎在胃中,此為風也,陽明本自汗出,然亦有不汗出者,此指明汗出之為風,則知汗出乃表邪尚存,不汗出者,為火邪內結也。須下者,過經乃可下之。此下之之時。下之若早,語言必亂,輕於譫語。以表虛里實故也,下早則引表邪入里,故表虛而裡實。

下之則愈,宜大承氣湯。雖已誤下,然見譫語等症,則更下之,亦不因誤下而遂不復下也。

二陽並病,同起者為合病,一經未罷,一經又病者,為並病。太陽證罷,但發潮熱,手足漐漐汗出,大便難而譫語者,以上皆陽明現症。下之則愈,宜大承氣湯。

陽明病,下之,心中懊憹而煩,此乃下之未盡;故有此實煩。胃中有燥屎者,可攻,胃中燥屎,必別有現症。腹微滿,初頭硬,後必溏,不可攻之。僅微滿則無燥屎,故不可攻。若有燥屎者,宜大承氣湯。

病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也,脈實者宜下之;脈浮虛者,宜發汗。下之與大承氣湯,發汗宜桂枝。詳解前桂枝湯下。

大下後,六、七日不大便,煩不解,腹滿痛者,此有燥屎也。所以然者?本有宿食故也。惟有宿食,故雖大下,而燥屎終未盡。宜大承氣湯。

病人不大便五、六日,繞臍痛,正在燥屎之位。煩躁,發作有時者,此有燥屎,故使不大便也。

病人小便不利,大便乍難,乍易,時有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也。喘冒不臥,燥屎現症,宜大便有難無易。所以乍易者,以小便不利之故,燥屎不以易便而去也。宜大承氣湯。以上三條,皆證陽明有燥屎之法。

得病二、三日,脈弱無太陽、柴胡證,煩躁,心下硬,邪熱入里。至四、五日,又隔二日。雖能食,以小承氣湯,少少與微和之,不必用全方,只通其胃氣而已,又用藥之一法。令小安,至六日,又隔一日,而病未除。與大承氣湯一升。亦不必用全方。古人用藥,雖現症鑿鑿,而輕方小試,敬慎小心如此。

若不大便六、七日,小便少者,雖不能食,但初頭硬,後必溏,未定成硬,小便不利,則水穀未盡分,大便猶濕也。攻之必溏:須小便利,屎定硬,乃可攻之,以小便之利否,定宜下、不宜下。又一法。宜大承氣湯。

傷寒六、七日,目中不了了,睛不和,皆陽盛之象。無表裡證,邪已結在裡。大便難,身微熱者,此為實也。邪結為實。急下之,宜大承氣湯。

陽明病,此三字,包陽明諸症。發熱汗多者,急下之。此重在汗多,恐內熱甚而逼陽於外,以致亡陽也。宜大承氣湯。

發汗不解,腹滿痛者,不解二字,必兼有陽明症,加以腹滿且痛,則實邪有徵矣。急下之,宜大承氣湯。

腹滿不減,減不足言。雖略減而仍腹滿也。當下之,宜大承氣湯。以上諸條,舉當下之一、二症,即用下法。然亦必須參觀他症,而後定為妥。

陽明、少陽合病,必下利,其脈不負者,順也;負者,失也。少陽屬木,脈當弦緊,陽明屬土,脈當洪緩。若少陽脈勝為負,陽明脈勝為不負也。厥陰篇云:少陰負趺陽者,為順也。少陰屬水,趺陽屬土,土能勝水,則胃氣尚強,故為順,即此意。但彼處乃手足厥冷之利,故屬少陰,此則屬少陽為異耳,互相剋賊,名為負也。

脈滑而數者,有宿食也,滑數則陽明之脈,獨見而過盛,此為實邪,故知有宿食。當下之,宜大承氣湯。

問曰:人病有宿食,何以別之?師曰:寸口脈浮而大,按之反澀,尺中亦微而澀,有食反微澀,此氣結不通之故。故知有宿食,當下之,宜大承氣湯。

少陰病,得之二、三日,陽邪初轉入陰。口燥咽乾者,急下之,陽邪傳陰,腎水欲涸,故當急去其邪,以保津液。宜大承氣湯。

少陰病,自利清水,色純青,純青則非寒邪,乃肝邪入腎也。《難經》云:從前來者,為實邪。心下必痛,口乾燥者,二症尤見非寒邪。急下之,宜大承氣湯。二條俱重口乾,知為熱邪無疑。

少陰病,六七日,腹脹,不大便者,急下之,不便而脹,為日又久,是以當下。宜大承氣湯。

下利,三部脈皆平,無外邪症。按之心下硬者,實邪有形。急下之,宜大承氣湯。

下利,脈遲而滑者,內實也,利未欲止,當下之,宜大承氣湯。

下利,不欲食者,以有宿食故也。傷食、惡食。凡噤口利亦必因宿食之故。當宜下之,宜大承氣湯。

下利瘥後,至其年、月、日復發者,以病不盡故也,當下之,宜大承氣湯。

下利,脈反滑,當有所去,脈滑則實邪不留。下之乃愈,宜大承氣湯。

病腹中滿痛者,此為實也,當下之,宜大承氣湯。

脈雙弦而遲者,必心下硬,木邪乘土。脈大而緊者,陽中有陰也。大為陽,緊為陰。可以下之,宜大承氣湯。

按:以上七條,見《傷寒論》可下條內。似指雜症可下法,不入六經治法中。