《傷寒論類方》~ 卷二 (3)

1. 承氣湯類·六

2. 大承氣湯（一）

劉河間於此方加甘草二錢，名三一承氣湯。

大黃（四兩，酒洗），厚朴（半斤，炙去皮），枳實（五枚，炙），芒硝（三合），上四味，以水一斗，先煮厚朴、枳實，取五升，去渣，納大黃，更煮取二升，去渣，納芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下余勿服。

傷寒若吐若下後，不解，壞症。不大便五、六日，上至十餘日，日晡時發潮熱，不惡寒，獨語，如見鬼狀，若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，以上皆陽明危症，因吐下之後，竭其中氣，津液已耗，孤陽獨存，胃中乾燥，或有燥屎，故現此等惡症。脈弦者生，澀者死。

弦則陰氣尚存，且能剋制胃實。澀則氣血已枯矣。然弦者尚有可生之理，未必盡生，澀者斷無不死者也。微者但發熱，潮熱。譫語者。惡症皆無。大承氣湯主之，若一服利，則止後服。中病即止。

陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，客熱不能消穀。胃中必有燥屎五、六枚也，若能食者，但硬耳。能食非真欲食，不過粥飲猶可入口耳。不能食，則穀氣全不可近，腸胃實極故也。宜大承氣湯下之。硬即可下。

按：燥屎當在腸中，今云「胃中」，何也？蓋邪氣結成糟粕，未下，則在胃中，欲下則在腸中。已結者，即謂之燥屎，言胃則腸已該矣。

汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也，陽明本自汗出，然亦有不汗出者，此指明汗出之為風，則知汗出乃表邪尚存，不汗出者，為火邪內結也。須下者，過經乃可下之。此下之之時。下之若早，語言必亂，輕於譫語。以表虛里實故也，下早則引表邪入里，故表虛而裡實。

下之則愈，宜大承氣湯。雖已誤下，然見譫語等症，則更下之，亦不因誤下而遂不復下也。

二陽並病，同起者為合病，一經未罷，一經又病者，為並病。太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，以上皆陽明現症。下之則愈，宜大承氣湯。

陽明病，下之，心中懊憹而煩，此乃下之未盡；故有此實煩。胃中有燥屎者，可攻，胃中燥屎，必別有現症。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。僅微滿則無燥屎，故不可攻。若有燥屎者，宜大承氣湯。

病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也，脈實者宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。詳解前桂枝湯下。

大下後，六、七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者？本有宿食故也。惟有宿食，故雖大下，而燥屎終未盡。宜大承氣湯。

病人不大便五、六日，繞臍痛，正在燥屎之位。煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

病人小便不利，大便乍難，乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也。喘冒不臥，燥屎現症，宜大便有難無易。所以乍易者，以小便不利之故，燥屎不以易便而去也。宜大承氣湯。以上三條，皆證陽明有燥屎之法。

白話文：

大承氣湯（一）

劉河間在此方中加入甘草二錢，稱為「三一承氣湯」。

組成與製法：
大黃（四兩，以酒洗淨）、厚朴（半斤，炙烤後去皮）、枳實（五枚，炙烤）、芒硝（三合）。以上四味藥材，用一斗水，先煮厚朴和枳實，煮至剩五升水時，濾去藥渣，加入大黃，繼續煮至剩兩升水，再次濾去藥渣，最後加入芒硝，以小火煮沸一兩次。分兩次溫服，若服藥後已通便，則停止服用。

適應症：

1. 傷寒病經吐法或下法治療後未癒，病情惡化，出現「壞症」。若五、六日甚至十餘日未排便，傍晚時發潮熱，不畏寒，胡言亂語如見鬼狀；嚴重者甚至神志不清、無意識抓衣摸床、驚恐不安、微喘直視——這些都是陽明病的危重症狀，因吐下後損傷中氣，津液耗盡，陽氣獨亢，胃中乾燥或有燥屎所致。脈象弦者尚有生機，脈象澀者預後不良。

• 脈弦表示陰氣尚存，能制約胃實；脈澀則氣血枯竭，必死無疑。
• 症狀較輕者僅有發熱、潮熱、譫語，可用大承氣湯治療，若服藥後通便即停服。

2. 陽明病出現譫語、潮熱卻無法進食，是因虛熱影響消化，胃中必有五、六枚燥屎；若尚能進食，則僅為大便硬結（能進食非真食慾，僅勉強吞粥）。完全無法進食者，是腸胃實熱極盛，宜用大承氣湯攻下。

註解：

• 「燥屎在胃中」實指邪氣凝結的糟粕未排出時滯留於胃，欲下時移至腸道，故「胃」字已涵蓋腸道。
• 汗出伴譫語者，是因風邪未解（陽明病本易汗出，但無汗者為火邪內結），需待表邪傳入陽明經後方可攻下。若過早攻下，會引表邪入裡，導致表虛裡實、言語混亂。
• 若誤下後仍見譫語等症，仍需再次攻下，不可因誤治而延誤。

其他適用情況：

1. 「二陽並病」（太陽病未癒又發陽明病）者，若太陽症狀已消失，僅剩潮熱、手足微汗、大便困難、譫語等陽明症狀，宜用大承氣湯。
2. 陽明病攻下後仍心煩懊憹，是燥屎未盡，若確認有燥屎（如腹脹明顯）可再攻下；若僅輕微腹滿或大便先硬後溏，則不可攻下。
3. 病人煩熱汗解後，又出現瘧疾般日晡發熱，脈實者宜攻下（大承氣湯），脈浮虛者宜發汗（桂枝湯）。
4. 大下後六、七日未排便，持續煩躁、腹滿痛者，是宿食未盡形成燥屎，宜再攻下。
5. 五、六日未排便、繞臍痛、煩躁陣發者，必有燥屎阻滯。
6. 小便不利、大便忽難忽易、微熱喘悶不得臥者，雖大便偶通，但燥屎仍在，宜攻下。

以上三條均為判斷陽明病燥屎的辨證要點。