《齊氏醫案》~ 卷一 (3)

1. 溫病

夫傷寒二字，蓋冬時嚴寒而成殺厲之氣，觸冒之而即病者，乃名傷寒；不即發者，寒毒藏於肌膚，至春變為溫，至夏變為暑（暑病者，熱極重於溫也），即變為溫，則不得復言其為寒，不惡寒而渴者是也。此仲景經義也。其麻黃、桂枝為即病之傷寒者而設，與溫熱何干？受病之源雖同，所發之時各異，仲景治之當別有方，緣因兵燹，至唐湮沒，是以諸家議論紛紛，至今未明。

劉氏謂麻黃、桂枝必加涼藥於其中，以免發黃之病；張子和六神通解散以石膏涼藥加麻黃、蒼朮，皆非也。蓋麻黃、桂枝辛熱，乃冬月表散寒邪對證之藥，不宜於春夏之時。陶氏欲以九味羌活湯，謂一方可代三方，亦非也。九味羌活湯乃易老所制之方，治外感四時不正之氣。

如春宜溫而反寒，夏宜熱而反溫，又有春夏秋三時為暴寒所折，雖有惡寒發熱之證，不若冬時肅殺之氣為甚，故桂枝、麻黃不必用也，不若逍遙散為尤妙，真可一方代三方也。然則欲治溫者將何如？余有一法，請申明之。經曰：不惡寒而渴者是也。不惡寒則知表無寒邪矣，曰渴則知腎水乾枯矣。

蓋緣其人素有火者，冬時觸冒寒邪，雖傷而亦不甚，惟其有火在內，邪亦不能深入，所以冬時不即發，而寒氣伏藏於肌膚，自冬以至三月、四月，歷時既久，火為寒鬱，中臟亦久，將腎水熬煎枯竭，蓋甲木，陽木也，藉癸水而生，腎水既枯，至此時強木旺，無以為發生滋潤之本，故發熱而渴，非感冒也。海藏謂新邪喚出舊邪，非也。

若復有所感冒，又當惡寒矣。余以六味地黃丸以滋其水，以柴胡辛涼之藥舒其木鬱，隨手而應，此方活人多矣。余又因此而推廣之，凡冬時感傷寒者，亦是鬱火證，若其無火，則為直中矣，惟其有火，故由皮毛而肌肉，肌肉而臟腑。今人皆曰寒邪傳裡，寒變為熱。

既曰寒邪，何故入內而反為熱？又何為而變熱耶？不知即是本身中之火，為寒所鬱而不得泄，一步反歸一步，則純熱而無寒矣，所以用三黃解毒，解其火也；升麻葛根湯，即火鬱發之也；三承氣湯，即土鬱奪之也；小柴胡，即木鬱達之也。此理甚簡而易明，只多了傳經、六經諸語支離多歧。

凡雜證有發熱者，皆有頭痛、項強、目痛、鼻乾、脅痛、口苦等證，何必拘為《傷寒》、《局方》方以治之也。余於冬月正真傷寒，獨用桂枝湯、麻黃湯二方作寒鬱治，其餘不惡寒者俱作鬱火治，此余不佞之創論也，聞者孰不駭然吐舌。及後得閱虞天明《醫學正傳·傷寒篇》云：有至人傳曰，傷寒是郁證也。

余見之不覺竊喜而言曰：可見古人先得我心之所同然耳。及又考之《內經》黃帝曰：人傷於寒，而傳為熱，何也？岐伯曰：寒氣外凝內郁之理，腠理堅緻，玄府閉密，則氣不宣通，濕氣內結，中外相搏，寒盛熱生，故人傷於寒，轉而為熱，汗之則愈，則外凝內郁之理可知。觀此，余先以傷寒為郁者，不為無據矣，故接著郁論一篇。

2. 論陽毒陰毒

《金匱要略》云：陽毒之病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治；陰毒之病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，死生反掌如陽毒。升麻鱉甲湯二方主之。

《千金方》云：陽毒湯，治傷寒一二日變成陽毒，或服藥吐下後變成陽毒，身重，腰脊背痛，煩悶不安，狂言亂走，或見神鬼，或吐血，下利，其脈浮。

陽毒升麻湯：，升麻五錢，當歸三錢，川椒（去子）二錢，雄黃五分，桂枝二錢。水煎服，覆手足取汗。得吐亦佳。

陰毒甘草湯：，甘草、升麻各五錢，當歸三錢，川椒二錢，鱉甲一兩。

此二方與傷寒陽毒、陰毒特異，二證是感天地之疫厲非常之氣，沿家傳染，所謂時疫也。溫疫初起，人參敗毒散神妙。

3. 郁論

《內經》曰：木鬱則達之，火鬱則發之，土鬱則奪之，金鬱則泄之，水鬱則折之。然調達其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之也。

注《內經》者，謂達之者吐之也，令其調達也；發之者汗之也，令其疏散也；奪之則下之，令其無壅滯也；泄之謂滲泄解表，利小便也；折之謂制其沖逆也。

余謂病起多由於郁，郁者，折而不通之義。《內經》五法為因，五運之氣所乘而致。郁不必作憂鬱之郁，但憂鬱亦在其中。丹溪云：氣血沖和，百病不生，一有怫鬱，諸病生焉。因立六郁之論，制越鞠丸。此方一出而《內經》之旨晦，又因註釋之誤而復晦，此郁之不明於世也久矣。

苟能神而明之，擴而充之，其於天下之病，斯過半矣。且以注《內經》之誤言之，其曰達之謂吐之，吐中自有發散之義，凡屬木鬱，乃足少陽膽經半表半裡之病，多嘔酸吞酸，雖吐亦有發散之益，但謂無害耳，烏可便以吐字改達字？達者，暢茂達生之義。王道安曰：肝性急，怒氣逆，胠脅或脹，火時上炎，治以苦寒辛散而不愈者，則用升發之藥，加以厥陰報使而從治之。又如久風入中為飧泄，及不因外風之入而清氣在下為飧泄，則以輕揚之劑舉而散之。

凡此之類，皆達之法也，此王氏推廣達之之義甚好。

火鬱則發之，發之汗之也，東垣升陽散火湯是也，使勢窮則止。其實發與達不相遠，蓋火在木中，木鬱則火鬱，相因之理，達之即所以發之，即以達之之藥發之，無有不應者，但非汗之謂也。汗固能愈，然火鬱於中，未有不蒸蒸汗出，鬚髮之得其術耳。

土鬱奪之，謂下奪之，如中滿腹脹，勢甚而不能頓除者，非力輕之劑可愈，則用鹹寒峻下之劑，以劫奪其勢，而使之平，此下奪之義也。愚意奪不止下，如胃亦土也，食塞胃中，下部有脈，上部無脈，法當用燒鹽湯探吐法，不吐則死。《內經》所謂高者因而越之，以吐為上奪，而衰其胃土之郁，亦無不可。

金鬱泄之，如肺氣膹滿，胸臆仰息，非解利肺氣之劑，不足以疏通之。只解表二字，足以盡泄金鬱之義，不必更滲泄利小便而滲利自在其中，況利小便是涉水鬱之治法矣。

獨水鬱折之難解。愚意然調其氣四句，非總結上文也，乃為折之二字恐人不明，特說此句以申明之耳。然，猶可也。水之鬱而不通者，可調其氣而愈。《內經》曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則尿出矣。

肺為腎水上源，凡水不通者，升舉肺氣，法宜白蔻宣暢胸膈，砂仁、半夏醒脾開胃，肉桂化氣，桔梗開提（如壺揭蓋，揭起則出之義），生薑升散，使上竅通而下竅通，若水注之法，自然之理。其過者淫溢於四肢，四肢浮腫，如水之泛溢，須折之以其畏也。蓋水之所畏者土也，土衰不能制之，而寡於畏，故妄行。

茲惟補其脾土，俾土能制水，則水道自通，不利之利，正所謂瀉之也。如此說，則折字與瀉字，於上接續，而折之之義益明矣。

《內經》五法之注，出自張子和之注，非王啟玄舊文，故多誤。余改釋其誤，又推廣其義，以一法代五法，神而明之，屢獲其效，故表而書之。蓋東方先生木，木者生生之氣，即火氣，空中之火附於木中，木鬱則火亦鬱於木中矣。不特此也，火鬱則土自郁，土鬱則金亦郁，金鬱則水亦郁，五行相因，自然之理。

惟其相因也，予以一方治其木鬱，而諸郁皆因而愈。一方者，逍遙散是也，方中惟柴胡、薄荷二味最妙。蓋人身之膽木，乃甲木也，少陽之氣，氣尚柔嫩，象草穿地，始出而未伸，此時如被寒風一郁，即萎軟抑遏而不能上伸，不上伸則下克脾土，而金水並病矣，惟得溫風一吹，鬱氣即暢達，蓋木喜舒，風搖則舒暢，寒風則畏。溫風者，所謂吹面不寒楊柳風，木之所喜。

薄荷、柴胡辛而溫者，辛也故能發散，溫也故入少陽，古人立方之妙如此。其甚者，方中加左金丸，左金丸止黃連、吳茱萸二味，黃連但治心火，加吳萸氣燥，肝之氣亦燥，同氣相求，故入肝以平木，木平則不生心火，火不刑金，而金能制木，不直伐木，而佐金制木，此左金所以得名也。此又法之巧者，然猶未也。

一服之後，繼用六味地黃丸料加柴胡、白芍服之，以滋腎水，俾水能生木。逍遙散者，風以散之也；地黃飲者，雨以潤之也。木有不得其天者乎？夫此法一立，木火之郁既舒，木不下克脾土，且土亦滋潤，無燥槁之患，金水自相生。予謂一法可通五法者，如此豈惟是哉？推之大之，千之萬之，其益無窮。

凡寒熱往來，似瘧非瘧，惡寒惡熱，嘔吐吞酸，嘈雜胸痛，小腹脹悶，頭暈盜汗，黃疸溫疫，疝氣飧泄等證，皆對證之方。推之傷風、傷寒、傷食，除直中外，凡外感者俱作郁看，以道遙散加減出入，無不獲效。如小柴胡湯、四逆散、九味羌活湯，大同小異，然不若此方之應響也。

神而明之，變而通之，存乎人耳。倘一服即愈，少頃即發，或半日，或一日又發，發之愈頻愈甚，此必屬下寒上熱之假證，此方不宜復投，當改用溫補之劑，如陽虛以四君子湯加溫熱藥，陰虛者則以六味地黃湯加溫熱藥，其甚者尤須寒因熱用，少以冷藥從之，用熱藥探冷之法，否則拒格不入，非惟無益，而反害之。病有危甚，治有逆從，玄機之士，不須予贅。

古逍遙散方

柴胡三錢，芍藥，當歸，白朮，茯苓，炙草，薄荷，炮姜，去白陳皮（《集解》無）。

加味者，加丹皮、山梔。余以山梔曲屈下行泄水，改用茱連丸尤妙。

左金丸

大川連六兩，家吳萸一兩。以水煮半時，焙乾為末，粥丸，小梧子大。服用去白陳皮煎湯吞下，功較甚。

逍遙散，足少陽、足厥陰二經藥也。肝虛則血病，當歸、芍藥養血而斂陰；木盛則土衰，甘草、白朮和中而補土（補土生金，亦以平木）；柴胡生陽散熱，合白芍以平肝，而使木得調達，木喜通達，故以為補（取疏通義）；茯苓清熱利濕，助甘、術以益土，能令心氣安定（通心腎也）；生薑暖胃祛痰，調中解鬱；薄荷搜肝瀉肺，理氣消風，疏逆和中，所以有逍遙之名。