曹仁伯醫案
清代醫學在中國醫學史上佔有重要地位,其理論和臨床實踐在繼承前代的基礎上,又結合時代特點和地域環境有所發展。曹仁伯,字存心,號仁伯,作為清代醫學領域的一位傑出代表,其留下的《曹仁伯醫案》一書,是我們深入了解當時醫學風貌、學習其臨床經驗的珍貴文獻。此書不僅記錄了曹仁伯多年的診病治病過程,更體現了他獨特的辨證思路和用藥風格,對於研究清代醫學、傳承中醫智慧具有重要的學術與臨床價值。
曹仁伯(1658年-1733年),生於山東東平,是一位博覽群書、精於醫術的學者型醫師。他曾師從當時的名醫張璐,這段師承關係對他的醫學發展產生了深遠影響。張璐是溫病學派的重要人物,其醫學思想對後世影響甚廣。曹仁伯能得其真傳,說明他在溫病等領域應有扎實的基礎。文獻記載曹仁伯擅長內、外、婦、兒各科,尤其以治療內科雜病見長。這一點在《曹仁伯醫案》的選錄中亦有所體現,儘管提供的案例主要集中在溫病範疇(風溫、溫毒、暑溫、風熱),但也涉及了「怪病」等廣泛的病證。
曹仁伯的臨床風格有幾個顯著特點:一是強調辨證施治,這是在中醫理論指導下進行臨床診斷和治療的核心原則,他能根據具體病情和患者體質靈活變通,體現了「活法」精神。二是臨證多用經方,經方是歷代醫家經過長期實踐檢驗的經典方劑,其配伍嚴謹、療效可靠。曹仁伯在運用經方時,並非墨守成規,而是善於根據患者的具體情況加減藥物,這既是對經典的繼承,也是對臨床的創新。三是療效顯著,這是一位醫家最重要的評價標準,也是其醫案得以流傳的基礎。
《曹仁伯醫案》一書,顧名思義,是曹仁伯臨床醫案的匯集。醫案在中醫學中佔有極為重要的地位,它是記錄醫家診病過程、辨證論治思路、處方用藥及療效的寶貴資料。醫案不僅是醫家臨床經驗的總結,也是學習和研究醫家學術思想的重要載體。透過閱讀醫案,我們可以窺見古代醫家如何將理論應用於實踐,如何面對複雜多變的病情,如何根據望聞問切的資訊進行縝密的推理判斷。對於後學而言,研讀名醫醫案是提高臨床技能、拓展思路的有效途徑。
從學術價值上看,《曹仁伯醫案》首先是研究清代醫學發展的珍貴史料。清代醫學在溫病學、傷寒學、內科雜病等方面都有許多新的發展和爭鳴,曹仁伯身處其中,其醫案自然反映了當時的醫學思潮和臨床水平。其次,它詳細記載了曹仁伯對各種疾病的診斷和治療方法,對於臨床醫生具有很高的參考價值。通過分析其醫案,可以學習其辨證論治的具體步驟、對病機的認識深度、對方藥選擇的獨到之處以及藥物劑量的配伍使用。醫案中的每一次診療過程,都是一次生動的教學實例。
提供的《曹仁伯醫案選錄》涵蓋了風溫、溫毒、暑溫、怪病、風熱等多種病證,其中溫病類佔比較大,這或許反映了曹仁伯在溫病治療方面的專長,也可能是當時社會溫病流行情況的體現。以下就這些選錄案例進行詳細分析:
風溫: 風溫是溫病的一種類型,多由風熱邪氣從口鼻而入,首先犯肺衛。曹仁伯的醫案選錄中有多例風溫,呈現了風溫病程的不同階段和表現。 蔣姓病人的案例顯示了風溫初期邪鬱化熱、欲達不能暢達的情況。病經六日,身熱不隨汗解、頭痛畏風、口乾苦、苔黃、便溏溺赤,提示邪已入裡化熱,但表證未盡(畏風頭痛),且出現胸悶噁心、疹點夾斑,表明邪熱鬱於肌表、肺氣不宣、中焦濕熱。曹仁伯診為「風溫鬱熱,欲達而不能暢達」,處方「葛根解肌湯加前胡、木通、淡芩」。葛根解肌湯本身有解肌發表、生津透熱之功,用於發汗不徹或無汗的表證夾熱。加前胡助宣降,木通、淡芩清利濕熱。此方意在宣透鬱熱,使邪從表解。後續的案文提到「辛涼解散後,大汗遍身,斑疹齊出,頭痛畏風隨之而愈」,說明初治有效,邪從汗解。然而,邪熱未盡,布於三焦、聚於陽明,出現肌膚蒸熱、舌苔於黃、胸前痞悶、便泄溺黃、脈形弦數等裡熱症狀,故轉用「黃連解毒湯加淡豉、花粉、蘆根、連翹、牛蒡、茅根」。黃連解毒湯大苦大寒,專清三焦實熱,加味旨在增強清熱利濕、透邪外出(連翹、牛蒡),生津(花粉、蘆根、茅根),兼顧氣機(淡豉)。後又提到「熱邪深入營中,雖解其毒,未殺其勢,須防液涸而昏」,這提示病情有向營分傳變的趨勢,津液可能受損,故改用犀角地黃湯類方,重用犀角、鮮生地、丹皮、赤芍等清營涼血、養陰生津,並加清熱解毒化濕之品,以防變證。 文姓病人「頭痛太陽傷風之症,半月有餘」,但「不能使其尋路而出,其邪郁矣」。病已半月,但症狀仍有頭痛、身熱無汗畏風、苔白,提示邪氣長期鬱滯,未能透解,且已傳入陽明(身熱),但仍夾太陽表證未解(無汗畏風)。曹仁伯診為「已傳入陽明,未離太陽之候」,恐再傳。處方「選奇湯,加葛根,枳殼,桔梗,陳皮」。選奇湯(羌活、防風、白芷、甘草)本是治療外感風邪頭痛的方,這裡加葛根解肌透邪、生津,枳殼、桔梗、陳皮理氣寬胸、宣肺利膈,意在解表透邪、理氣化濕,防止邪氣進一步深入或傳變。 牛姓病人病經六日,述經大汗後身熱不退,頭痛節痠、舌苔尚白、口已乾苦、痞悶按痛、耳聾溺赤、脈緊數。曹仁伯診為「溫邪夾濕,招風以起,夾食難消」,病情複雜且趨勢張皇。他沒有直接用大發汗或大清熱,而是開了一個包含葛根、黑梔、豆卷、橘紅、薄荷、蔥白、淡豉、生草、川樸、枳實、滑石等藥物的方。此方藥物組成複雜,兼顧了解表(葛根、薄荷、蔥白、豆卷)、清熱(黑梔、滑石)、化濕(川樸、滑石)、行氣消食(枳實、川樸、橘紅)、清宣鬱熱(淡豉、黑梔)。這體現了曹仁伯處理複雜病機(夾濕、夾食)的靈活性。後續案文顯示此方使熱退身涼,邪已解大部分。但白苔轉嫩黃、口鼻乾燥、神倦妨食、溺黃脈數,說明散而有留邪,餘熱傷津,中焦氣滯,故用「溫膽湯加花粉、穀芽」,溫膽湯理氣化痰、和胃利膽,加花粉生津,穀芽消食,旨在清化餘邪、調理中焦、顧護津液。 許姓病人病經七日,頭體皆痛、蒸熱少汗、不食噁心、胸悶煩逆、口中乾苦、白苔滿布。症狀提示溫邪內伏募原,邪熱鬱結,影響中焦脾胃升降。曹仁伯診為「溫邪內伏,從此昏昏不爽而變」,急用「達原飲加葛根、羌活、柴胡」。達原飲是治療募原伏邪的專方,能開達膜原、透邪外出。加葛根解肌生津,羌活、柴胡助其透邪解表、疏達少陽。此方旨在打開邪氣出路,防止邪入營血或內陷。後續案文記載「達原之後,病從戰汗而解」,證明此方用之得當。但邪退後出現白㾦轉黃、口乾咽痛、脈靜身涼而易發作,提示里有伏邪未盡、津液受損,故用「栝貝養營法」,方用「栝貝養營湯去蘇子,加甘草」,後又用「瓜蔞皮、白芍、知母、花粉、川斛、麥仁、甘草」等養陰生津藥。這反映了曹仁伯在退邪之後不忘顧護正氣、滋養津液,體現了「善後」的重要性。最後兩個案文提到「募原餘邪,復瘀到胃」、「募原伏邪,又屬張皇」,說明病情複雜,邪氣在募原、胃之間波動,出現噁心、膚熱形寒、頭脹節疼、白膩苔等症。再次使用了蔥豉湯加味和類似小柴胡湯的方,意在透邪解表、和解少陽、理氣化濕、寬胸化痰,靈活應對餘邪的纏綿和變化。
總結風溫案例,可以看出曹仁伯對溫病病程的認識細緻入微,能夠根據邪氣所在的層次(表、裡、募原、營分)和夾雜病機(濕、食、鬱),靈活運用不同的方劑和藥物組合,從解表、清熱、透邪、開達膜原到養陰顧津、理氣化濕,治療層次分明,體現了其豐富的臨床經驗和應變能力。
溫毒: 溫毒是病勢較溫病更為凶猛、兼有「毒」邪特性的外感熱病。謝姓病人的案例是典型的溫毒重症。從咳傷血絡引發寒熱自汗月餘,到齒衄、膚布紫斑、口乾苦、小溲短赤、胸痞,再到青紫斑更多、紫黑血湧、口舌糜爛、穢臭、便黑,這是一個溫毒邪盛、熱入營血、迫血妄行的危重過程。曹仁伯診斷「胃本有熱,又受溫毒,兩陽相搏,血自沸騰」,判斷必須清解熱毒,並預見有「防昏」的危險。初用「黃連解毒湯合犀角地黃湯加玳瑁、青黛」,這是溫病後期或重症治療的經典合方,黃連解毒湯清熱解毒,犀角地黃湯清營涼血、養陰止血。加玳瑁、青黛旨在加強鎮心定驚(雖然症狀未完全展現,但預防「昏」)、清熱涼血。後續病情惡化,斑疹更多、出血更盛、出現脈無神、神疲、面青唇淡等危候,曹仁伯判斷「溫毒之伏於中者,正不知其多少」,但同時看到「元氣旺者,未始不可徐圖」,又對病人的元氣不足表示擔憂(「深恐不克支持,猝然昏喘而敗」)。此時仍以清營涼血、解毒為主要思路,方中重用犀角、鮮生地、丹皮,加入制軍(大黃)瀉熱通便,歸身炭止血,人中黃清熱解毒,岕茶清利。最後一次診察,病情危重,「青紫之斑,布出更多,紫黑之血,尚湧於齒,口舌糜爛,口氣穢臭」,已是溫毒極重、邪熱燔灼的表現,古籍稱「青斑為胃爛」,預後極差。曹仁伯雖知「元氣之無神者,更見數促,神氣更疲,面青唇淡,一派無陰則陽無以化之惡候」,仍「勉擬方」。方中用了鱉甲、歸身、甘草、雄黃、天冬、生地、洋參、元參、青黛等,這是一個複雜的、集清熱解毒、養陰益氣、涼血活血甚至可能有辟穢通竅(雄黃)之功的方。儘管預後不良,曹仁伯仍盡力施治,體現了高尚的醫德。
溫毒案例展示了曹仁伯在處理重危急症時的果斷和細緻。他能清晰判斷病情的嚴重程度、病機的關鍵(熱入營血、溫毒熾盛),並在顧護正氣的前提下,大膽使用清熱解毒涼血之品。同時,他也坦誠面對病情的凶險和預後的不確定性,這是一位務實醫家的態度。
暑溫: 暑溫是夏季感受暑濕或暑熱邪氣引發的溫病,往往起病急驟,變化迅速,易傷氣耗津,甚至內陷心包。姚姓病人的案例極其複雜而危重。病甫經三日,即出現神昏、譫語、肢動頭搖、氣急痰聲、面垢遺尿、舌苔剝等症,並有循衣摸床等危象。曹仁伯診斷「暑先入心,亦必傷氣,都被冷風外遏,襲入手足厥陰」,這是暑溫內陷心包、兼夾風邪、濕邪、痰濁、食滯等,並影響了肝腎(手足厥陰主筋脈,肝藏血主筋,腎主骨)。「有進無退,驟變之形已露」,提示病情極其凶險。初方藥物組成極為複雜,包含了清熱解毒、鎮心開竅(羚羊角、安宮牛黃丸、石菖蒲)、平肝熄風(羚羊角)、化痰定驚(竹瀝、川貝、杏仁)、理氣和胃(藿香、正氣散)、養陰生津(當歸、赤芍、細生地、竹葉、蘆根)、祛濕(滑石、茯神)、活血(川芎)、祛風(防風)、安神(茯神、遠志)等幾乎所有能想到的治療措施。這反映了在危急情況下,曹仁伯不得不全面出擊,試圖控制住多種病邪。後續案文顯示病情略有好轉,但仍「十分病僅衰一二」,且夾雜「暑風濕熱痰食交阻之邪,布於三焦」,症狀仍重。後續治療圍繞涼膈清心、清化三焦、養陰生津、處理痙攣等進行,用藥不斷調整,如黃連、黃柏、淡芩清熱化濕,瓜蔞、貝母化痰,丹皮、生地、麥冬、石斛養陰涼血,桑葉、竹葉清輕宣透,枳實、木通、車前利氣導滯,荸薺、海蜇、西瓜汁等輔助清熱生津。整個治療過程驚心動魄,顯示了重症暑溫的複雜性及曹仁伯在多種邪氣交織下的應對策略。他對病情的判斷準確而深刻(「病在險途」),治療方案考慮周全,儘管最終結果未知,但其辨證之細、用藥之廣、應變之快令人印象深刻。
怪病: 「怪病」通常指病因或症狀 atypical 的疾病,在中醫古代醫案中常有記載。朱姓病人的案例極為簡略,初用「礞石滾痰丸」,此方是治療頑痰、積滯、鬱火的峻猛方,主要用於癲狂、癇證、喘咳等由痰火引起者。後述「痰從滾法滾之,據述輕矣」,說明此病與痰有關,初治有效。然而「不能速愈」,曹仁伯分析可能「因氣鬱不宣,痰雖欲滾而不能全滾」。故在礞石滾痰丸基礎上加用「半夏厚朴湯」,此方主治梅核氣、胸悶腹脹、嘔吐等因氣滯痰鬱引起的病證。這提示朱姓病人的「怪病」可能是痰火與氣鬱互結所致,曹仁伯通過先用峻藥滌痰,再輔以理氣化痰之品,標本兼顧,旨在徹底清除病邪。儘管案例描述簡單,但其思路清晰,體現了從病機核心(痰)入手,並考慮兼夾因素(氣鬱)的治療原則。
風熱: 中州宦者席公的風熱案例是通過書信診斷,這在古代是常見的診療方式,但也增加了辨證的難度。曹仁伯根據描述的症狀:「風勝則浮,熱勝則腫,浮腫二字俱全」,斷為風熱。症狀表現為兩頤、咽喉、牙肉、頸項的浮腫、發紅、飲食不便如噎膈、病情加劇。曹仁伯認為這是風熱邪氣鬱滯無路外出所致,且「陽邪從陽而親上」,故病灶集中於頭面頸項部。他進一步分析了風熱邪氣向上、向內傳變的可能後果:「肺熱葉焦,則生痿躄」、「大筋軟短,小筋弛張」、「頸背強𠘧𠘧然」、甚至「勃然加腫,妨礙飲食,幾乎閉而不通,欲作喉痹」。這一段詳細的病機分析,不僅僅是描述症狀,更是根據《內經》等經典理論對風熱邪氣發展趨勢的深刻闡釋。風熱上壅肺竅、咽喉,導致出納不利;邪熱傷津,筋脈失養,導致痿躄、拘攣;邪熱鬱滯,化火傷陰,可進一步發展為喉痹。雖然處方未全,但這段分析本身就極具學術價值,展現了曹仁伯融匯經典、深諳病機的理論功底。
總體而言,《曹仁伯醫案》選錄的這幾則案例,儘管數量有限,但已能初步窺見曹仁伯醫學的幾個面向:
- 辨證精細,判斷準確: 他能從複雜的症狀中理清病機,區分邪氣所在的層次和性質,對病情的傳變和預後有較好的預見性。
- 用藥靈活,膽大心細: 他既能應用經方,也能組建複雜的方劑,針對不同的病機夾雜進行靈活加減。在處理危重症時,敢於使用峻猛之品,但在退邪後也能細緻顧護正氣。
- 理論聯繫實際: 他的辨證思路和病機分析常常結合經典理論,如對風熱案例的分析就引用了《內經》的病機條文,體現了深厚的理論基礎。
- 重視病程變化和善後: 他對疾病的整個發展過程都保持關注,根據病情的演變及時調整治療方案,並重視退邪後的調理,防止疾病復發或產生後遺症。
《曹仁伯醫案》作為清代醫學醫案類著作的代表,不僅為研究曹仁伯個人的醫學思想提供了直接材料,也為了解清代溫病學及內科雜病的臨床實踐提供了寶貴的視窗。通過深入研讀其醫案,後學者可以學習其臨證的思路、辨證的技巧、方藥的運用,從而提高自身的臨床水平。這部著作的價值,在於其真實記錄了古代名醫治病救人的實際過程,是中醫傳承和發展的寶貴遺產。研習其醫案,就是與古人對話,汲取智慧,以期在當代的臨床實踐中更好地應用中醫理論,造福患者。