脾胃論

金元時期，醫學領域百花齊放，各家學說爭鳴，其中金元四大家各樹一幟，極大地豐富了中醫理論。李東垣，原名李杲，字明之，號東垣老人，是這璀璨時代中獨具慧眼的一位。他的醫學思想淵源於《內經》，並結合自己豐富的臨床實踐，形成了獨特的理論體系，而《脾胃論》正是這一體系的核心代表作。這部著作不僅深刻闡述了脾胃在人體生命活動中的關鍵地位，更開創性地提出了「內傷脾胃」學說，對後世醫學產生了深遠影響。

《脾胃論》：後天之本的深度剖析

李東垣生活在一個戰亂頻繁、民不聊生的年代。序言中提到的「壬辰之變」及「飲食勞倦所傷而歿者，將百萬人」，正是其所處時代背景的寫照。在目睹大量因飢餓、勞役及隨之而來的內傷雜病死亡的慘狀後，李東垣深切反思，認識到當時醫界普遍將這些疾病誤認為外感傷寒，並用苦寒攻伐之法治療，導致病情加劇甚至死亡。他意識到，許多疾病的根源並非外邪侵襲，而是人體自身的脾胃功能衰弱。有感於此，他力排眾議，著成《脾胃論》，旨在糾正時弊，闡明內傷疾病的病機與治法，特別是強調脾胃的重要性。

一、 脾胃的核心地位

李東垣在《脾胃論》中，將脾胃的地位提升到了前所未有的高度。他繼承並發揮了《內經》關於脾胃的論述，明確提出脾胃是「後天之本」，是「氣血生化之源」。這一論斷是全書的基石。

何謂「後天之本」？《內經》云「人以水穀為本」，而脾胃正是接受、腐熟、運化水穀，將其轉化為人體所需精微物質的器官。從《脾胃虛實傳變論》中，李東垣引述《內經》：「水穀入口，則胃實而腸虛，食下，則腸實而胃虛...」「胃者，水穀之海，其輸上在氣街，下至三里。」、「胃者，水穀氣血之海也。」這些描述清晰地表明了胃作為水穀接受和初步轉化的重要場所。緊接著，「飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾。脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經並行...」這段引文則揭示了脾在水穀精微吸收、轉輸過程中的核心作用。脾將胃初步消化的水穀精微進一步運化，並將其向上輸布至肺，再通過肺「朝百脈，輸精於皮毛」的功能，將精微物質布散全身，滋養五臟六腑、四肢百骸。

由此可見，脾胃協同合作，完成了從外界獲取營養物質到將其轉化為自身氣血精微的整個過程。人體的生長、發育、活動以及維持生命所需的能量和物質，都直接或間接來源於脾胃對飲食的消化吸收。因此，脾胃的健康與否，直接決定了人體氣血的盛衰，乃至整體生命力的強弱。這就是「後天之本」的深刻含義，它強調了脾胃在生命後續階段維持和發展中的基礎作用。

「氣血生化之源」則是對脾胃生理功能更進一步的概括。氣與血是構成人體和維持生命活動的基本物質。氣有推動、溫煦、防禦、固攝、氣化等功能；血則有濡養作用。脾胃將水穀精微轉化後，一部分成為化生氣的原料，一部分化生為營氣和血液。「榮氣者，泌其津液，注之於脈，化而為血，以榮四末，內注五臟六腑...」「衛者，出其悍氣之慓疾，而行於四末分肉、皮膚之間...」《脾胃虛實傳變論》引述的這段話，明確指出了水穀精微在脾胃運化後，分別化生為營氣（血的組成部分）和衛氣。宗氣「積於胸中，出於喉嚨，以貫心肺，而行呼吸焉」，其生成也與脾胃運化水穀有關（肺吸入清氣與脾胃所化生水穀精微結合而成）。因此，脾胃功能健旺，則氣血充足，五臟六腑得以滋養，形體筋骨強健，精神飽滿；反之，若脾胃虛弱，運化無力，則氣血生化不足，五臟六腑失養，從而導致各種疾病的發生。這印證了李東垣引述《內經》所說的「百病皆由脾胃衰而生」。

二、 脾胃虛損的影響

既然脾胃是後天之本、氣血生化之源，那麼其功能一旦受損，其影響必然是廣泛而深遠的。李東垣詳細闡述了脾胃虛損對人體各個方面的危害，並特別區分了內傷與外感的不同病機。

1. 脾胃虛弱導致的疾病 脾胃虛弱，首先影響的就是水穀的運化功能。食物不能被有效地消化吸收，精微物質生成不足，這直接導致全身「元氣不足」。元氣是推動人體生命活動的原始動力，元氣不足則全身功能都會受到影響。《脾胃勝衰論》云：「脾胃俱虛，則不能食而瘦。」這最直接地體現了脾胃運化不足，食欲不振，精微不生，形體消瘦的病態。

   脾胃虛損導致的病症可謂五花八門，遍及全身。書中提到的「四肢無力、倦怠嗜臥」，正是脾主四肢、脾主肌肉功能失常的表現。脾氣虛弱，不能將水穀精微布散於四肢，則四肢得不到濡養，故無力；脾氣不足，神失所養，故倦怠嗜臥。消化系統本身的症狀更是顯著，如食慾不振、消化不良、腹脹、便秘或腹瀉等，都與脾胃運化失常有關。李東垣在《脾胃勝衰論》中說「脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉」，明確指出了脾虛與腹瀉的關係，這是由於脾失健運，濕濁內生，清濁不分所致。

   更為關鍵的是，李東垣指出脾胃虛弱引起的病症，常常表現出類似外感發熱的症狀，這在序言和多個篇章中都有提及。例如《脾胃勝衰論》中提到飲食不節傷胃會生大熱，有時獨燎其面。這種發熱是「內傷發熱」，與外感風寒引起的外邪發熱不同。如果誤將內傷發熱當作外感，使用辛溫解表或苦寒清熱的方法，不僅不能祛除病因（脾胃虛弱），反而會進一步損傷脾胃的陽氣或中氣，導致病情加重，甚至如序言所說的「誤人乃如此」。這也是李東垣著書立說，反覆「叮嚀」的核心原因之一。

2. 內外傷的區別 李東垣對內傷與外感的區分，是其學術思想的重大貢獻，也是《脾胃論》的核心內容之一。在當時普遍重外感而輕內傷的背景下，他高瞻遠矚，將這兩類疾病的病因、病機和治法進行了系統的梳理和闡述。

   內傷，其病因主要歸結為飲食不節、勞倦過度、情志失調。《脾胃虛實傳變論》中明確指出「飲食失節，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火。火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也。」「病生陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。」飲食過寒過熱、過飽過飢，或偏食，都直接損傷脾胃的運化功能。勞倦過度，包括形體勞累和精神勞累（思慮過度），都會耗傷氣血，尤其中氣（脾胃之氣）。情志過極，特別是思慮、憂愁、憤怒等，會影響氣機升降，進而損傷脾胃功能（思則氣結，憂則氣消，怒則傷肝而橫逆犯脾）。內傷的病機核心是「氣虛」，特別是脾胃之氣虛弱，元氣虧損。因此，治療上應以「補法」為主，旨在補益脾胃，恢復其正常功能，生化氣血。

   外感，其病因主要指自然界的六淫邪氣侵襲人體，如風、寒、暑、濕、燥、火。外邪通常從肌表口鼻而入，侵犯肺衛或循經傳變。外感的病機核心是「邪實」，是外邪與人體正氣交爭的結果。因此，治療上應以「祛邪」為主，通過發汗、清熱、化濕等方法將外邪驅除體外。

   李東垣強調，內傷與外感在病因、病機、症狀表現和治療原則上都存在本質區別。內傷病多病程較長，病情纏綿，症狀多為虛證或虛實夾雜，如倦怠乏力、食欲不振、低熱、自汗等，脈象多為虛、緩、弱；而外感病多起病急驟，病程較短，症狀多為實證，如高熱、惡寒、頭痛、身痛等，脈象多為浮、緊、數等。準確區分內外傷，對於臨證辨證施治至關重要，避免「見熱清熱，見寒散寒」的簡單套用，從而防止誤治。

三、 治療的基本原則

基於脾胃作為後天之本、內傷主要損傷脾胃氣機的理論，李東垣提出了治療脾胃虛損的一系列基本原則和具體方藥。

1. 補脾胃 補益脾胃是治療內傷脾胃疾病的核心治則。《脾胃論》中最具代表性的方劑便是「補中益氣湯」。此方由黃耆、人參（或黨參）、白朮、炙甘草、陳皮、當歸、升麻、柴胡組成。其中，黃耆、人參、白朮、炙甘草（即四君子湯基礎）共同補益脾胃中氣，培補元氣，是方中的君藥。陳皮理氣化濕，醒脾助運。當歸養血，因氣為血帥，補氣得以生血，同時脾胃為氣血生化之源，補脾胃亦能生血。升麻、柴胡為臣藥，這兩味藥的應用是李東垣的一大創新。它們藥性輕揚，具有升發清陽、舉陷的作用。李東垣認為，脾胃之氣屬土，其性喜升，將水穀精微上輸於肺，清陽之氣向上升發；而脾胃虛弱時，中氣下陷，清陽不升，出現頭暈、眼花、脫肛、子宮下垂、倦怠乏力等症狀。升麻和柴胡的配伍，旨在升提下陷的中氣，恢復脾胃的升清功能。整個方劑配伍精妙，既能補益脾胃之氣，又能升舉清陽，調理氣機，使脾胃功能得以恢復，氣血生化有源，諸症自解。此方廣泛應用於臨證各種中氣下陷、脾胃氣虛的病症，影響極大。

   除了補中益氣湯，李東垣還在書中提及了其他補益脾胃的基礎方，如《脾胃勝衰論》中提到的「四君子湯」（人參、白朮、茯苓、甘草）用於「真氣虛弱，及氣短脈弱」者，以及根據不同兼證在這些基礎方上進行加減變通。

2. 升陽除濕 脾主運化水濕，脾氣虛弱則運化無力，水濕內停，易生濕邪。濕邪困阻脾胃，進一步影響其運化功能，形成惡性循環。因此，在補益脾胃的同時，常常需要處理濕邪。李東垣認為，濕邪屬陰邪，容易阻遏陽氣。治療上應採用「升陽化濕」的方法，而非單純燥濕利濕。他強調應用「辛甘溫藥」來升發脾胃的清陽，通過陽氣的生發來驅散陰邪濕氣。辛能行散，甘能補益，溫能助陽。例如，在補中益氣湯中加入黃耆（甘溫）、升麻、柴胡（辛平/微苦），便是體現升陽的思路。而在處理濕邪時，《脾胃勝衰論》中提到如脈緩、有濕、怠惰嗜臥、不能食或泄瀉等，可「從平胃散」（蒼朮、厚朴、陳皮、甘草）或加「蒼朮」。蒼朮性味辛苦溫，健脾燥濕，能化濕濁，而其辛溫之性也有助於升發脾胃陽氣。白朮（甘苦溫）也常用於健脾益氣燥濕，如書中提到自汗者加白朮。因此，升陽與除濕常常結合進行，通過恢復脾胃的升陽功能來化解濕邪困阻。

3. 避免過度苦寒 這是李東垣反對時弊、糾正誤治的關鍵原則之一。他嚴厲批評當時醫家不分內外傷，一概使用苦寒藥物瀉火解毒、清熱燥濕的習慣。他指出，《脾胃勝衰論》中提及脾胃虛弱多是「陽氣不能生長」，是「陰氣重疊，此陰盛陽虛之證」。苦寒藥物性屬陰，容易損傷人體陽氣，而脾胃之氣屬陽，本已不足，若再受苦寒損傷，無異於雪上加霜，會進一步削弱脾胃功能，加重中氣下陷、陽氣不升的病機，甚至危及生命。因此，治療脾胃虛損，應當以甘溫補益為主，輔以辛溫升陽化濕，絕對忌用大量苦寒、沉降、收澀的藥物，特別是對於那些已經表現出虛寒證候的病人。

四、 預防與保健

李東垣不僅是一位傑出的醫學理論家和臨床家，也非常重視疾病的預防和日常保健。《脾胃論》中貫穿著「治未病」的思想，強調通過健康的生活方式來養護脾胃，從而預防疾病。

他強調「飲食有節，起居有常」。這短短八個字，濃縮了養護脾胃的精髓。飲食「有節」包括定時定量，不過飢過飽，不偏食，注意飲食的寒熱潔淨，避免生冷辛辣刺激損傷脾胃。例如，過食生冷容易損傷脾胃陽氣，導致濕困中焦；過食辛辣肥甘則容易生濕生熱，壅滯中焦。起居「有常」則是指生活作息規律，保證充足的睡眠和休息，避免過度勞累。如前所述，勞倦直接損傷脾胃之氣，日久可導致嚴重的脾胃虛弱。

此外，李東垣也十分重視情志調節對脾胃的影響。在《脾胃虛實傳變論》中，他明確將「喜怒憂恐」列為損傷元氣、進而損傷脾胃的重要因素。他指出，情緒的劇烈波動或長期不良情緒會影響氣機運行，導致肝氣鬱滯橫逆犯脾，或思慮過度耗傷脾氣，或憂愁氣結影響脾胃運化。因此，保持心情舒暢，避免情緒大起大落，對於保護脾胃功能至關重要。這提醒人們，身心是不可分割的整體，精神狀態對消化系統有著直接的影響。

總之，李東垣的預防與保健思想強調從日常生活入手，通過合理的飲食、規律的作息和穩定的情緒來培補和保護脾胃這個「後天之本」，從源頭上預防疾病的發生。

五、 學術貢獻與影響

《脾胃論》的問世，在中醫學史上具有里程碑意義。

首先，它開創性地將脾胃學說提升到中醫理論體系中的核心地位。在此之前，雖然《內經》等經典已經認識到脾胃的重要性，但在臨床實踐中，對外感的重視程度遠超內傷，導致許多內傷疾病被誤診誤治。李東垣通過系統論證，闡明了脾胃在氣血生化、五臟協調中的樞紐作用，使醫家認識到，許多看似與脾胃無關的疾病，其根源可能在於脾胃功能的失調。這極大地拓展了中醫的病因學和病機學視野。

其次，他對內傷與外感的區分及其各自的病機、治則，為臨床辨證施治提供了重要的指導。這一區分不僅糾正了當時醫界的誤區，也為後世醫家處理複雜疾病提供了理論依據。許多慢性病、疑難雜症，從脾胃論治往往能收到奇效，這也體現了內傷學說的價值。

再者，《脾胃論》中的方劑，特別是補中益氣湯，成為治療脾胃氣虛、中氣下陷的經典方劑，至今仍廣泛應用於臨床。書中對具體症狀加減用藥的詳細論述，也為後世醫家提供了實用的組方經驗。

李東垣的脾胃學說對後世中醫產生了深遠影響。明代醫家張景岳推崇李東垣，認為其學說切中時弊。清代溫病學家在論述溫病後期或恢復期出現的脾胃問題時，也常常借鑒李東垣的思想。近現代中醫對消化系統疾病、慢性疲勞綜合徵、過敏性疾病以及許多現代文明病的認識和治療，都從李東垣的脾胃學說中獲取了寶貴的啟示。可以說，《脾胃論》不僅是李東垣個人的醫學成就，更是中醫學寶庫中一顆璀璨的明珠，其思想精髓至今仍具有重要的理論價值和臨床指導意義。

結論

《脾胃論》是一部系統闡述脾胃生理、病理及治療的經典著作。李東垣通過對脾胃核心地位的深刻認識，對內傷脾胃病機的精闢分析，對補益脾胃、升陽化濕治療原則的確立，以及對日常養護脾胃的重視，構建了一個以脾胃為中心、涵蓋病因、病機、診斷、治療、預防各個環節的醫學體系。它不僅成功地糾正了當時醫界的偏差，更為後世醫家認識和治療各種疾病提供了重要的理論基礎和臨床指導。時至今日，《脾胃論》所蘊含的「以脾胃為中心，顧護後天之本」的思想，對於指導現代人的健康生活和疾病治療，依然具有重要的現實意義，無愧於中醫經典之譽。