《古今名醫匯粹》~ 卷五 (4)
卷五 (4)
1. 肺癰證、附肺痿
喻嘉言曰：肺癰由五臟蘊祟之火，與胃中停蓄之熱，上乘乎肺，肺受火熱熏灼，即血為之凝，血凝即痰為之裹，遂成小癰。所結之形日長，則肺日脹而胸骨日昂，乃至咳聲頻並，濁痰如膠，發熱畏寒，日晡尤甚，面紅鼻燥，胸中甲錯。如先即能辨其脈症，屬表屬裡，極力開提、攻下，無不愈者。
若至膿血吐出，始識其症，嗟無及矣，間有癰小氣壯，胃強善食，仍可得生。然不過十中一二。此症治法，用力全在成癰之先。
蓋肺痿者，其漸積已非一日，其寒熱不止一端，總由胃中津液不輸於肺，肺失所養。轉枯轉燥，然後成之。但胃中津液暗傷之竇實多，醫者不知愛護，或腠理素疏，無故而大發其汗；或中氣素餒，頻吐以傾倒其囊；或癉成消中，飲水而渴不解，泉竭自中；或腸枯便秘，強利以求其快，漏卮難繼。
於是肺火日熾，肺熱日深，肺中小管日窒，咳聲以漸不揚，胸中脂膜日乾，咳痰艱於上出，行動數武氣即喘鳴。治法大要，緩而圖之，生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止濁唾，補真氣以通肺之小管，散火熱以復肺之清肅。如半身痿廢，及手足痿軟，治之得法，亦能復起。
然肺癰屬在有形之血，血結宜驟攻；肺痿屬在無形之氣，氣傷宜徐理。肺癰為實，誤以肺痿治之，是謂實實；肺痿為虛，誤以肺癰治之，是為虛虛。此辨症用藥之大略也。
《金匱》論肺癰、肺痿之脈云：寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者，為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，咳吐膿血。脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰。
又云：寸口脈微而數，微則為風，數則為熱；微則汗出，數則畏寒。風中於衛，呼氣不入；熱過於榮，吸而不出。風傷皮毛。熱傷血脈，風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，燥而不渴，時唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥，始萌可救，膿成則死。
咳嗽之初，即見上氣喘急者，乃外受風寒所致，其脈必浮，宜從越婢加半夏之法，及小青龍加石膏之法，亟為表散。不爾，即是肺癰、肺痿之始基。須亟散邪下氣，以清其肺。然亦分表裡虛實為治，不當誤施，轉增其困矣。
程郊倩曰：肺痿氣虛不能化血，故血乾不流，只隨火熱沸上，火亢乘金，不生氣血而生痰，可知無血無液，而枯金被火，肺葉安得不焦？蓋肺處臟之最高，葉間布有細竅，凡五臟之蒸溽，從肺脘吸入之便是氣，從泉眼呼出之便成液，息息不窮，以之灌溉周身，此所謂水出高源也。
一受火炎，呼處成吸，有血即從此眼滲入，礙了竅道，便令人咳，咳則見血，愈咳愈滲，愈滲愈咳，久則細竅俱閉。吸時從引火升喉間，或癢或瘡；呼時並無液出，六葉逐爾枯焦，此肺痿之由也，補肺散中，用杏仁、大力子者，宣竅道也；用阿膠者，消竅淤也；用馬鈴者，消竅熱也。肺全無一補藥，而反以糯米補及脾者，但取母氣到肺。
立方之旨，全從肺家細竅著想，使此處呼吸無阻，則氣入液出，肺不補而自補矣。
2. 喘
趙養葵曰：喘，經云諸喘皆屬於上，又謂諸逆衝上，皆屬於火。故河間敘喘病在於熱條下，華佗云肺氣盛為喘，《活人書》雲氣有餘則喘。後代集症類方，不過遵此而已。獨王海藏辨云：氣盛當作氣衰，有餘當認作不足。肺氣果盛，有餘則清者下行，豈復為喘？以其火入於肺，炎爍真陰，衰與不足而為喘焉。
海藏之辨，超出前人，惜乎未竟火之所由。愚謂火之有餘，水之不足也；陽之有餘，陰之不足也。凡諸逆衝上之火，皆下焦衝任相火，出於肝腎者也。腎水虛衰，相火偏勝，壯火食氣，銷爍肺金，烏得而不喘焉。
丹溪云喘有陰虛，自少腹下，火起而上，宜四物加青黛、竹瀝、陳皮，入童便煎服。如挾痰者，四物加枳殼、半夏，補陰以化痰。夫謂陰虛發喘，丹溪實發前人所未發，但治法實流弊於後人。
蓋陰虛者，腎中之真陰虛也，詎四物補陰血之謂乎？其火起者，下焦龍雷之火也，詎寒涼所能降乎？其間有有痰者有無痰者，有痰者，水挾木火而上也，豈竹瀝、枳、半之能化乎？須用六味地黃加麥冬、五味，大劑煎飲，以壯水之主，則水升火降，而喘自定矣。
又有一等似火而非火，似喘而非喘者。經曰：少陰所至，嘔咳上氣。喘者陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依歸，故上氣喘也。黃帝《針經》云：胃絡不和，喘出於陽明之氣逆。陽明之氣下行，今逆而上行，故喘。真元耗損，喘出於腎氣之上奔，是非氣喘，乃氣不歸元也。
其外症，或四肢厥逆，面赤而煩躁惡熱。非火也，乃命門真元之火，離其宮而不歸也。察其脈，兩寸雖浮大而數，兩尺微而無力，或似有而無為辨耳。不知者，以其有火也，用涼藥以清之。以其喘急難禁也，佐以四磨之類以寬之，豈知寬一分，更耗一分。若寒涼快氣之劑屢進，去死不遠矣。
惟善治者能求其緒，而以助元接真鎮墜之藥，俾其反本歸原，或可回生，然亦不可峻補也。宜先以八味丸，安腎丸、養正丹之類，煎人參生脈散之類送下，覺氣稍定，然後以參耆補劑，如破故紙、阿膠、牛膝等以鎮於下。又以八味加河車為丸，遇飢吞服。然須遠房幃、絕色欲，方可保全，不然終亦必亡矣。
又有一等火鬱之證，六脈俱澀，甚至沉伏，四肢悉寒，甚至厥逆。拂拂氣促而喘，卻似有餘。欲作陰虛，而按尺鼓指。此為蓄郁已久，陽氣拂遏，不能營運於表，以致身冷脈微，而悶氣喘急。然不可以寒藥下之，又不可以熱藥投之，惟逍遙散加茱、連之類，宣散蓄熱，得汗而愈。
此謂火鬱發之，木鬱達之，即《金匱》云六脈沉伏，宜發散則熱退而喘定是也。後仍以六味養陰和陽方佳。以上詳陰虛發喘之例，若陽虛致喘，東垣已詳盡矣；外感發喘，仲景已詳盡矣。
王節齋曰：喘與脹二症相因，必皆小便不利，喘則必生脹，脹則必生喘。但要識得標本先後：先喘而後脹者主於肺，先脹而後喘者主於脾。何則？
肺金司降，外主皮毛。經曰：肺朝百脈，通調水道，下輸膀胱。又曰：膀胱者州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。是小便之行，由於肺氣之降下而輸化也。若肺受邪而上喘則失降下之令，故小便漸短，以致水溢皮膚，而生腫滿焉。此則喘為本，脹則為標，治當清金降火為主，而行水次之。
脾土惡濕，外主肌肉，土能剋水。若脾土受傷，不能制水，則水濕妄行，浸漬肌肉。水既上行，則邪反侵肺，氣不得降而生喘矣。此則脹為本而喘為標，治當實脾行水為主，而清金次之，苟肺病而用燥脾之藥，則金得燥而喘愈加；脾病而用清金之藥，則脾得寒而脹愈甚。近世治喘脹，但知行水，而不知分別脾肺，故發明之。
李士材曰：《內經》論喘，其因眾多，究不外於火逆上而氣不降也。丹溪曰實火可瀉，虛火可補。而世俗一遇喘家，純行破氣，不知喘症因虛而死者十九，因實而死者十一。實者攻之即效。無所難治；虛者補之未必即效，須悠久成功。其間轉相進退，良非易也。故辨症不可不急，而辨喘症為尤急。
顧巢氏、嚴氏止言實熱，獨王海藏謂肺氣衰、肺中之火盛，創出前見。但惜其未能縷析立方，為後人窠白，請得而詳之。
氣虛而火入於肺者，補氣為先，六君子湯、補中益氣湯。陰虛而火來乘金者，壯水為亟，六味地黃丸。風寒者，解其邪，三拗湯、華蓋散。濕氣者，利其水，滲濕湯。暑邪者，滌其煩，白虎湯、香薷飲，肺熱者，清其上，二冬、二母、甘桔、梔、芩。痰壅者消之，二陳湯。氣鬱者疏之，四七湯。
飲停者吐之，吐之不愈，白朮防己湯主之，火實者清之，白虎湯加栝蔞仁、枳殼、黃芩。肺癰而喘，保金化毒，杏仁、甘草節、桔梗、貝母、防風、銀花、橘紅、麥冬、肺脹而喘，利水散邪。肺脹之狀，喘而煩躁，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯；脈浮者，心下有水，小青龍湯加石膏主之。腎虛火不歸經，導龍入海，八味丸主之。
腎虛水邪氾濫，逐水下流，金匱腎氣丸。
薛立齋曰：喘症，若肺中伏熱，不能生水而喘且渴者，用黃芩清肺飲以治肺，用五淋散以清小便。若肺脾虛弱，不能通調水道者，宜用補中益氣湯以培元氣，用六味地黃丸以補腎水，若膏粱厚味，脾肺積熱而喘者，宜清胃散以治胃，用滋腎丸以利小便。若心火克肺金，而不能生腎水者，用人參平肺散以治肺，用滋腎丸以滋小便。
若腎經陰虧，火爍肺金而小便不生者，用六味地黃丸以補腎水，用補中益氣以培脾土。若脾氣虛弱，不能相制而喘者，用補中益氣以培元氣，六味地黃丸以生腎水。若肝木克脾土，不能相制而喘者，用六君、柴胡、升麻以培元氣，六味丸以補腎。若脾腎虛寒，不能相制而喘且脹者，用八味丸以補脾肺、生腎水。
若肺腎虛寒，不能通調水道而喘且脹者，宜用《金匱》加味腎氣丸補脾肺、生腎水。若酒色過度，虧損足三陰，而致喘脹痰湧，二便不調，或大小便通，相牽作痛者，宜用前丸，多有生者。