《古今名醫匯粹》~ 卷五 (3)
卷五 (3)
1. 諸郁證
王安道曰：《內經》帝曰：郁之甚，治之奈何？岐伯曰：木鬱達之，土鬱奪之，金鬱泄之。總十三句，通為一章，當分三節。火鬱以上九句為一節，治郁之問答也。然調其氣為一節，治郁之餘法也。過者抑之，以其畏也，所謂瀉之三句為一節，調氣之餘法也。夫五法者，經雖為病由五運之郁所致而立，然擴而充之，則未嘗不可也，且凡病之起也，多由乎郁，郁者滯而不通之義。或所乘而為郁，或不因所乘而本氣自郁，皆郁也。
郁既非五運之變可拘，則達之、發之、奪之、泄之、折之之法，固可擴焉而充之矣。
木鬱達之，達之者，通暢之也。如肝性急，怒氣逆，胠脅或脹，火時上炎，治以苦寒辛散而不愈者，則用升發之藥，加以厥陰報使而從治之。又如久風入中為飧泄，及不因外風之入，而清風在下為飧泄，則以輕揚之劑舉而散之。凡此之類，皆達之之法也。
王氏謂吐之令其條達，以吐訓達，則是凡為木鬱皆當吐矣，可乎？至於東垣所謂食塞太陰，金旺剋木，夫為物所傷；豈有反旺之理？若吐伸木氣，則是反為木鬱而施治，非為食傷而施治矣。且食塞胸中而用吐，正《內經》所謂其高者因而越之之義耳，恐不煩木鬱之說以汩之也。
火鬱發之，發者汗之也，升舉之也。如腠裡外閉，邪熱怫鬱，則解表取汗以散之。又如龍火鬱甚於內，非苦寒降沉之劑可治。則用升浮之藥，佐以甘溫，順其性而從治之，使勢窮則止，如東垣升陽散火是也。凡此皆發之之法也。
土鬱奪之，奪者攻下也，劫而衰之也。如邪熱入胃，用鹹寒之劑以攻去之。又如中滿腹脹，溫熱內甚，其人壯氣實者，則攻下之。甚有勢盛而不能頓除者，則劫奪其勢而使之衰。又如濕熱為痢者，有非力輕之劑可治者，則或攻或劫，以致其平。凡此皆奪之之法也。
金鬱泄之，泄者滲泄而利小便也，疏通其氣也。如肺金為腎水上源，金受火爍，其令不行，原鬱而滲道閉矣，宜肅清金化，滋以利之。又如肺氣滿膹，胸憑仰息，非利肺氣之劑，不足以疏通之。凡此皆泄之之法也。王氏謂滲泄、解表、利小便，使解表二字，間於滲泄、利小便之中，是滲泄、利小便為二治矣。未當於理，宜刪去。
水鬱折之，折者制御也，伐而挫之也，漸殺其勢也。如腫脹之病，水氣淫溢，而滲道以塞。夫水之不勝者土也，今土氣衰弱不能制之，故反受其侮，治當實其脾土，資其運化，俾可以制水而不敢犯，則滲道達而後愈。或病勢既旺，非上法所能遽制，則用泄水之藥以伐而挫之，或去菀陳莝、開鬼門、潔淨腑，三治備舉，選用以漸平之。
王氏謂抑之制其沖逆，雖俱為治水之法，乃不審病者之虛實、久近、淺深，妄施治之，其不踣者寡矣。
然邪久客，正氣必損，今邪氣雖去，正氣豈能遽平？苟不平調正氣，使各安其位，復其常，於治郁之餘，優未足以盡治法之妙，故又曰然調其氣。苟調之而其氣猶或過而未服，則當益其所不勝以制之。如木過者當益金，則木斯服矣。所不勝者，所畏者也，故曰過者抑之以所畏也。
物順其欲則喜，逆其欲則惡。今逆之以所惡，故曰所謂瀉之。王氏未盡厥旨，余故推明之。若應變之用，則又未必盡然矣。
朱丹溪曰：郁者積聚而不能發越也，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也。其鬱有六，氣、濕、痰、熱、血、食。氣鬱者，胸脅痛，脈沉澀。濕鬱者，周身走痛，或關節痛，遇陰寒則發，脈沉細。痰鬱者，動則喘，寸口脈沉滑。熱鬱者，督悶，小便赤，脈沉數。
血鬱者，四肢無力，能食便紅，脈沉。食鬱者，暖酸腹飽，不能食，人迎脈平和，氣口緊盛。蒼朮、撫芎總解諸郁，隨症加入藥。凡郁在中焦以蒼朮、撫芎開提其氣以升之，假如食在氣上，提其氣則食自降矣。
又方，氣鬱香附、蒼朮、撫芎，濕鬱白芷、蒼朮、撫芎、茯苓，痰鬱海石、香附、南星、栝蔞，熱鬱山梔、青黛、香附、蒼朮、撫芎，血鬱桃仁、紅花、青黛、香附、川芎，食鬱蒼朮、香附、山楂、神麯、針砂醋炒七次，並越鞠丸解諸郁。
王節齋曰：丹溪先生治病不出乎血、氣、痰三者，故用藥之要有三：氣用四君，血用四物，痰用二陳。又云久病屬郁，立治郁之方，曰越鞠丸。蓋氣、血、痰三病，多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，或誤藥雜亂而成郁，故予每用此三方治病時，以郁法參之。故四法治病，用藥之大要也。
2. 黃癉證
喻嘉言曰：《金匱》云：趺陽脈緊而數，數則為熱，熱即消穀；緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏，食谷則眩，穀氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱結膀胱，身體盡黃，名曰谷癉。此論內傷發黃，直是開闢。
蓋人身脾胃，居於中土。脾之土，體陰而用陽；胃之土，體陽而用陰。兩者和同，則不剛不柔，胃納穀食，脾行穀氣，通調水道，灌注百脈。惟七情、飢飽、房勞，過於內傷，致令脾胃之陰陽不相協和。胃偏於陽，無脾陰以和之，如造化之有夏無冬，獨聚其熱而消穀；脾偏於陰，無胃陽以和之，如造化之有冬無夏，獨聚其寒而腹滿。其人趺陽之脈緊寒數熱，必有明徵。
診其或緊或數，而知脾胃分主其病；診其緊而且數，而知脾胃合受其病。法云精矣。
更有精焉，診其兩尺脈浮，又知兼傷其腎。夫腎脈本沉也，何以反浮？蓋腎藏精者也，而精生於穀，脾不運胃之穀氣入腎，則精無俾而腎傷，故沉浮反浮也。知尺脈浮為傷腎，即知趺陽脈緊為傷脾。然緊乃肝脈，正仲景謂緊乃弦，狀若弓弦之義。脾脈舒緩，受肝克賊則變緊。
肝之風氣，乘脾聚之寒氣，兩相搏激，食谷即眩。是谷入不能長氣於胃陽，而反動風於脾陰，即胃之聚其熱而消穀者，亦特蒸為腐敗之氣，而非精華之清氣矣。濁氣由胃熱而下流入膀胱，則膀胱受其熱，氣化不行，小便不通，一身盡黃。濁氣由脾寒而下流入腎，則腎被其寒，而克賊之餘，其腹必滿矣。
究竟谷癉由胃熱傷膀胱者多，由脾寒而傷腎者，十中二三耳。若飲食傷脾，加以房勞傷腎，其症必腹滿而難治矣。
黃癉由於火土之濕熱，若合於手陽明之燥金，則濕、熱、燥三氣，相搏成黃，其人必渴而飲水。有此則去濕熱藥中，必加潤藥，乃得三焦氣化行、津液通，渴解而黃退。渴不解者，燥未除耳。然非死候。又云癉而渴者難治，則更慮其下泉之竭，不獨云在中之津液矣。
仲景云諸病黃家，但利小便。假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃耆湯。可見大法當利小便，必脈浮始可言表。然癉症之脈，多有榮衛氣虛，濕熱乘之而浮，故用桂枝黃耆湯和其榮衛，用小柴胡湯和其表裡，但取和法為表法，乃仲景之微旨也。
濕熱鬱蒸而黃髮，其當從下奪，亦須仿治傷寒之法，裡熱者始可用之。重則大黃硝石湯，盪滌其濕熱，如大承氣之例；稍輕則用梔子大黃湯，清解而兼下奪，如三黃湯之例；更輕則用茵陳蒿湯，清解為君，微加大黃為使，如梔子豉湯中加大黃如博棋子大之例。是則汗法固不可輕用，下法亦在所慎施。以癉症多夾內傷，不得不迴護之耳。
然癉症有濕多熱少者，有濕少熱多者，有濕熱全無者，不可不察也。仲景慮癉病多夾內傷，故爾慎用汗、吐、下之法。其用小建中湯，則因男子發黃而小便自利，是其里無濕熱，惟以入房數擾其陽，致虛陽上泛為黃。故不治其黃，但和榮衛，以收拾其陽，聽其黃之自去，即取傷寒邪少虛多，心悸而煩，合用建中之法以治之。
又有小便本黃赤，治之其色稍減，即當識其蘊熱原少；或大便欲自利，腹滿，上氣喘急，即當識其脾濕原盛；或兼寒藥過當，宜亟用小半夏湯溫胃燥濕。倘更除其熱，則無熱可除，胃寒起而呃逆矣。此又一端也。
黃家日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，小腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑癉，其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹滿者難治。夫男子血化為精，精動則一身之血俱動，以女勞而傾其精，血必繼之。故因女勞而尿血者，其血尚行，猶易治也；因女勞而成癉者，血淤不行，為難治矣。
甚者血瘀之久，而成血蠱，尤為極重。非亟去其膀胱少腹之淤血，萬無生路。然女勞癉蓄積之血，必非朝夕，峻攻無益。《金匱》以硝石礬石散方，取藥石之悍，得以疾趨而下達病所。硝石寒咸走血，可逐淤，為君；礬石，本草謂能除錮熱在骨髓，用以清腎及膀胱臟腑之熱，並建消淤除濁之功，此方之極妙也。
朱丹溪曰：癉病不必分五，同是濕熱，熱多加芩連，余但以利小便為先，小便利黃自退矣。
趙羽黃曰：黃癉之病，經云：中央色黃，入通於脾。蓋脾屬土，色黃，外至肌肉，上應濕化。今太陰邪氣熾盛，濕滯熱蒸，鬱而不發，如酓曲相似，遂成黃色，所謂病痛是也。治法有汗、下之分，補、瀉之異焉。今人治此，但用平胃、五苓、茵陳湯之類，清熱滲利之外，並無他說，雖然，其濕熱之甚於腸胃者，或可攻之，若鬱於肌膚之間而不得發越，過用疏利，則濕熱反內陷而不出矣。
仲景治身熱發黃者，有麻黃連翹赤小豆湯一法，無非急解其表，令熱邪自外而散耳。方論止知可降，而不知可升者，非理也。
至於素患脾虛，寒涼過甚，或小水清白，而大便微溏，力倦神疲，而脈細少食，皆太陰脾氣虛極，而真色外現之候也。惟用補中益氣湯，略加車前、茯苓一二味。熱勝者，連理湯尤宜。
今此每遇此症，不辨其孰實孰虛，在表在裡，概用寒涼通利。詎知脾胃虛者不宜寒，寒之則中氣愈敗矣；脾胃弱者不宜降，降之則下多亡陰矣。或攻或補，或升或降，惟隨時變通可耳。