劉完素

《傷寒直格》~ 卷中 (14)

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卷中 (14)

1.

傷寒,表裡俱熱,下證未全,法當和解。誤下之早,則成痞。心下痞滿而不痛,按之軟虛也。

然須里之陰分已受熱入而為病,是謂病發於陰也。或熱微下證未全,則不任轉瀉。誤下之早,則里之微熱除去之,外反為熱入所損,虛而表熱,故虛入里雖不能成結胸,亦作痞也。俗醫妄謂陰寒之作發,下之早而成痞者,誤也。然病既已為陰寒,何得更言發於陰也。故此之邪熱,病之表於陽分,而里和未有邪熱,反以下之太早,則里乃極虛,而表之全熱,大入於裡,此失之至大,故成結胸,而病熱勢惡也。痞則誤之小,故為熱勢輕微也。

小結胸者,微於大結胸,而甚於痞也。但分誤之大、小,熱之微、甚,非謂痞為寒也。故仲景本攻痞,多用大黃、黃連、黃芩寒藥耳。後或以加附子、乾薑之類者,是以辛熱佐其寒藥,欲令開發痞之怫熱結滯也,非攻寒耳。故攻痞下開者,後當陷胸湯寒藥下其熱也。或當用大柴胡、大承氣雙下表里,則表熱入里,而亦成痞也。

或無問可下、不可下,而誤用銀粉、巴豆燥熱大毒丸藥下之,反以損陰亡液,以使怫熱太甚,亦或成痞。或為諸熱變證,各以本論詳之。

痞脈浮而尚惡寒者,表未解也,當先桂枝湯解表已,而後攻痞也,故只服五苓散便雙散表裡,甚良。或痞,惡寒而汗出者;或痞而煩渴,小便不利者;或痞而留飲,濕熱下痢者;或已成痞,而因藥利尚不止,以其痞滿,誤更下之,其痞轉甚,嘔噦下利,心煩躁者,無問痞脈沉浮,並宜煎生薑湯(生薑一味),調下五苓散,每服四、五錢,頻服。或痞不已,則後亦實熱煩滿,或譫妄,脈沉,無他證者,宜大黃黃連瀉心湯。

或用前方小陷胸亦得。

白話文:

傷寒初期,表裡都發熱,但裡證尚未完全顯現,治療應當採取調和解表的方法。如果過早使用下瀉藥物,就會導致痞證。這時,患者會有心下痞滿的感覺,但不疼痛,按壓時感覺柔軟虛弱。

這是因為體內陰分已經受到熱邪的侵襲而致病,也就是說疾病發生在陰分。如果熱邪輕微,裡證尚未完全成型,就不適合使用瀉下藥。如果過早使用下瀉藥物,會把裡面的微熱邪氣去除,反而讓外邪入侵損傷陰氣,導致虛弱而表熱,雖然不能形成結胸,但也會出現痞證。一些庸醫誤以為是陰寒導致痞證,過早使用下瀉藥物而造成痞證,這是錯誤的。如果病證已經是陰寒,又何談疾病發生在陰分呢?所以,如果邪熱表現在陽分,而裡證並沒有邪熱,卻過早使用下瀉藥物,則會導致裡證極度虛弱,而表證的熱邪全部進入裡證,這是最大的失誤,因此會形成結胸,病情也更加嚴重。痞證是這種失誤較小的情況,所以熱邪較輕微。

小結胸的症狀比大結胸輕微,但比痞證嚴重。只是區分失誤的大小和熱邪的輕重,並不是說痞證是寒證。因此,張仲景治療痞證,多用大黃、黃連、黃芩等寒涼藥物。有時會加入附子、乾薑等藥物,這是用辛熱藥物來輔助寒涼藥物,目的是為了疏通痞證引起的氣血瘀滯,而不是治療寒證。所以,用瀉下藥物治療痞證後,接下來應該使用陷胸湯等寒涼藥物來清除裡熱。或者可以使用大柴胡湯、大承氣湯同時瀉下表裡,這樣表熱入裡,也會形成痞證。

有時不論可否使用瀉下藥物,都誤用銀粉、巴豆等燥熱的大毒藥物瀉下,反而會損傷陰液,導致熱邪過盛,也會形成痞證。其他熱證引起的痞證變化,在其他篇章中詳細闡述。

痞證的脈象浮而患者仍感惡寒,說明表證尚未解,應先用桂枝湯解表,然後再治療痞證。因此只服用五苓散就能同時治療表裡,效果很好。也有些痞證患者惡寒並伴有汗出;或痞證患者煩渴,小便不利;或痞證患者留飲,濕熱下痢;或已經形成痞證,由於藥物作用,症狀仍未停止,由於痞滿,又誤用下瀉藥物,導致痞證加重,出現嘔吐、腹瀉、心煩躁等症狀,不論痞證脈象沉浮,都應服用生薑湯(單用生薑),調服五苓散,每次服用四五錢,頻頻服用。如果痞證仍然存在,之後可能會出現實熱煩滿,或神志不清,脈象沉,沒有其他症狀,就應該服用大黃黃連瀉心湯。

或者使用前方小陷胸湯也可以。