《傷寒直格》~ 卷中 (1)
卷中 (1)
1. 傷寒六經傳受
經言：寒傷形，寒傷皮毛，寒傷血，寒傷榮。然寒主閉藏而腠理閉密，陽氣拂鬱不能通暢，怫然內作，故身熱燥而無汗。故經曰；人之傷於寒也，則為病熱。又曰：夫熱病皆傷寒之類也。《內經》既直言熱病者，言一身為病之熱氣也；以至仲景直言傷寒者，言外傷之寒邪也，以分風、寒、暑、濕之所傷，主療不同，故只言傷寒，而不通言熱病也。其寒邪為害至大，故一切內外所傷，俱為受汗之熱病者，通謂之傷寒也。
一名大病者，皆以為害之大也。又春曰溫病，夏曰熱病，秋曰濕病，冬曰傷寒。傷寒者是隨四時天氣春溫、夏熱、秋濕、冬寒為名，以明四時病之微甚，及主療消息，稍有不等，大而言之則一也，非為外傷及內病有此異耳。
或云冬伏寒邪於肌膚骨肉之間，至於春變為溫病，夏變為熱病，秋變為濕病，冬變為正傷寒病者，及名冒其寒而內生拂熱，熱微而不即病者，以至將來陽熱變動，或又感之而成熱病，非謂伏其寒氣而反變寒為熱也。經曰：冬傷於寒，春必病溫。亦其義也。亦有一時冒寒而便為熱病者，或感四時不正乖戾之氣，或隨氣運興衰變動，或內外諸邪所傷，或因他病變成，或因他人傳染皆能成之，但以分門隨證治之耳。經言此六經傳受，乃外傷於寒而為熱病之大略，主療之要法也。
大法曰：傷寒一日，太陽受之，故頭項痛，腰脊強。
此足太陽膀胱之經也，故與經言五日足少陰腎水為其表裡。或言為手太陽者，誤也。此六經之證也，或以此直云傷寒不傳手經者，亦誤也。豈不詳熱論云五臟六腑皆受病，又刺熱篇皆言五臟熱病。但以熱病多於足經，而其病甚少於手經，而其病微，且與足經微為兼證，汗下之治，但分表裡，故不單言手經，而但寄於足經而已。若針刺，則本經補瀉，各分五臟手足之經矣。
二日陽明受之，故身熱、目疼、鼻乾，不得眠也。
三日少陽受之，故胸脅痛而耳聾。
四日太陰受之，故腹滿而咽乾。
五日少陰受之，故目燥、舌乾而渴。
六日厥陰受之，則煩滿囊縮。
或言傳手厥陰包絡相火，則水火既濟而愈；傳足厥陰肝經，則土敗木賊而當死者，妄說也。此經言足厥陰肝經之證也。
大法曰：前三日三陽病，在表，故宜汗之。
汗泄熱退身涼而愈。
後三日三陰病，在裡，故宜下之。
下，退裡熱，則怫熱宣通，汗出氣和而愈也。亦有內熱下盡，無汗氣和而愈者也。或曰前三日寒在表者，誤也。此皆熱證也。
或未愈者，再經衰之，七日太陽病衰（自此以下皆言病自衰減），頭項少愈；八日陽明病衰，身熱少愈；九日少陽病衰，耳能微聞；十日太陰病衰，身熱少愈，腹滿如故；十一日少陰病衰，渴止、不滿（以言腹不復滿），舌乾，已而嚏；十二日厥陰病衰，囊縱、少腹微下，大氣皆去（言大病熱氣散去），病則瘳（音抽，愈也）矣。
此亦大略言之耳，傷寒受不必拘此，但以明其諸證而如法治療耳。
2. 裡外傷
如得病脈便沉，而里病表和者，內傷也；脈浮而表病里和者，外傷也。
病在身體四肢為表病，病在胸腹之內為里病。
3. 表裡證
身熱為熱在表。
言皮膚壯熱而反憎寒，非謂自發熱燥也。
引飲（煩渴）或小便黃赤為熱在裡。身熱、飲水或小便黃赤，為表裡皆有熱。身涼不渴，小便清白，則表裡皆無熱。
不言為寒者，蓋表裡熱微，則亦有身表不熱而里亦不渴故也。
渾身疼痛拘急，表熱惡寒而脈浮者，皆為熱在表也。引飲、譫妄、腹滿實痛，發熱而脈沉者，皆為熱在裡也。胸脅痞痛或嘔，而寒熱往來，脈在肌肉，不浮不沉，則邪熱半在表、半在裡也。
夫邪熱在表而淺，邪微而畏正，故病熱而反憎寒也。寒則腠理益閉而怫熱益加故也。邪熱在裡而深，邪甚則不畏於正，物盛其極，故不惡寒而反自惡熱也。半在表、半在裡，進退無常，則寒熱往來也。寒多，為表多，脈稍浮，熱多，為里多，脈稍沉也。諸病寒熱並同，惟瘧疾反此。
由表之正氣與邪熱並之於里，表氣虛而裡熱實，亢則害，承乃制，故里之火熱極甚，而反兼寒水之化制之，故病熱極而反寒戰也。臨汗而戰及諸戰皆然，寒戰為裡熱表虛故也，飲水而脈微不見也。里之正氣與邪氣並出於表，則表熱裡虛，是以煩熱汗出而脈浮也。經以熱並於里之陰分，則為陰勝而發寒；熱並於表之陽分，則為陽勝而發熱也。
俗未知其為表裡之陰陽，而妄為寒熱之陰陽，故皆失《內經》之本旨也。夫傷寒之寒熱者，惡寒為表熱里和，故脈浮；發熱為里，表氣不虛，故發熱而脈沉實也。氣並、不並，故寒熱相反而有微甚也，熱並則甚，不並則微也。
4. 主療
傷寒表證，當汗而不可下。
反下之，則蓄熱內余而成結胸。或為虛痞、懊憹、喘滿、腹痛、下利不止、發黃、驚狂、斑出，諸熱變證，危而死矣。
里證當下而不可汗。
反汗之，則熱甚發黃、驚狂、斑出、譫妄而喘、悶亂，危極而死矣。
半在表、半在裡，則宜和解。
相和通解表裡也。
不可發汗、吐、下，妄治之則有前諸證。
在上則湧（音湧，吐也）之。
言病在膈上，如胸滿而嘔或眩，脈關前緊甚者，宜瓜蒂散吐之。
在下者瀉之。
言蓄熱下焦，則承氣、抵當之類瀉之，皆隨病所在攻之。
身熱、惡寒、無汗，脈浮緊而數。
表雖未罷而里證已甚，若不下之，則表熱更入於裡，而裡熱危極，宜以大柴胡、大承氣下之，雙除表裡之熱，則免使但下里熱，而下後表熱乘虛又入於裡，而生結胸及痞諸病之類也。
表熱多，裡熱少，天水一、涼膈半，以和解也。
煎涼膈半服，調天水一服。上下同法。
裡熱多、表熱少，未可下之者，涼膈一、天水半調之。勢更甚者，小承氣湯下之。表證罷，但有里證者，熱傳於裡也，調胃承氣湯下之，但除裡熱也。凡此諸可下之（言大柴胡、三承氣諸下證），通宜三乙承氣下之，善能開發峻效，而使之無表熱入里而成結胸及痞之眾病也。
但隨表裡微甚而以調之。兩感謂一日太陽與少陰兩證俱見，二日陽明與太陰、三日少陽與厥陰俱病，前六經之證是也。
半在表、半在裡（脈在肌肉而半入於裡），白虎湯和解之。病在裡，脈當沉也，大承氣湯下之。一法無問風寒暑濕，有汗無汗，但有可下諸證，或表裡兩證俱不見，而病日深，但目睛不了了者（昏昧不精明），或腹滿實痛者，或煩渴、或譫妄、或狂躁、喘滿者，或蓄熱極深而將死者，通宜大承氣湯下之，或三乙承氣湯下之尤良。傷寒，大發汗，汗出不解，反無汗，脈尚浮者，蒼朮白虎湯再解之。
或中暑、大汗自出、脈虛弱、頭痛、口乾、倦怠、煩躁、或時惡寒、或畏日氣、無問表裡，通宜白虎湯；或裡熱甚，腹滿而脈沉可下者，宜大承氣湯，或三乙承氣湯尤妙。傷寒表熱極甚，身疼、頭疼不可忍，或眩，或嘔，里有微熱，不可發汗、吐下，擬以小柴胡、天水、涼膈之類和解，恐不能退其熱勢之甚者。
表熱勢甚，而里已有熱，發表未開，則陽熱暴甚，故不宜汗之。表熱勢甚，若吐下之，則表之熱大乘虛而入，反成結胸等證，則危極也。
或大下後，或再三下後，熱勢尚甚而不能退，本氣損虛而脈不能實，擬更下之，恐下脫而立死，不下之則熱極而死，寒溫諸藥不能退其熱勢之甚者；或濕熱內余，下利不止，熱不退者；或因大下後濕熱利不止而熱不退，脈弱、氣虛，不可更下者；或諸濕熱內余，小便赤澀，大便溏泄、頻並、少而急痛者，必欲作痢也，通宜黃連解毒湯以解之也。
或裡熱極甚，而恐承氣不能退者；或以下後而熱不退者；或蓄熱內甚，陽厥極深，以至陽氣拂鬱，不能營運於身表、四肢，以致通身清（一作青）冷，痛甚不堪，項背拘急，目赤睛疼，昏眩恍惚，咽乾或痛，熛渴虛汗，嘔吐下利，腹滿實痛，煩冤悶亂，喘急鄭聲。
郁，鬱滯不通。鄭，音聲，連濁邪惡而不清雅也，此乃熱勢過極而語音濁亂，不能清利也。俗反妄傳以為寒極陰毒，誤之甚矣。
脈須疾數，以其極熱蓄甚，而脈道不利及致脈沉細而欲絕。俗未明其造化之理，而反謂傳為寒極陰毒者；或始得之陽熱暴甚，而便有此證候者。
夫辨傷寒陰陽之異證者，是以邪熱在表，腑病為陽；邪熱在裡而臟病為陰也。俗乃妄言寒熱陰陽之異證者，誤之久矣。且《素問》傷寒直云熱病，誠非寒也。其三篇名曰熱論、刺熱篇、評熱病篇，及逐篇明言為熱，竟無寒理。兼《素問》及《靈樞》諸篇運氣造化之理推之，則明為熱病，誠非寒也。
寒病固有，夫非汗病之謂也。且造化為汗液之氣者，乃陽熱之氣所為，非陰寒之所能也。以觀萬物熱極而出液，明可知矣。經曰：夫熱病皆傷寒之類也。又曰：人之傷於寒也，則為熱病。然既身內有陰寒者，止為雜病，終莫能為汗病也。況病法曰：身熱為熱在表，飲水為熱在裡。
其傷寒汗病，本末身涼不渴，小便不黃，脈不數者，未之有也。雖仲景有四逆、薑、附之類熱藥，是以治其本。里和，誤以寒藥下之太早；表熱未入於裡，而寒下，利不止；及或表熱裡寒而自利者，急以四逆湯攻裡，利止里和，急以解於表也。故仲景四逆湯證後，復有承氣下熱之說也。
由是觀之，傷寒汗病，經直言熱病而不言其有寒，無疑也。經言三陰證者，為邪熱在臟、在裡，以臟與里為陰也，宜下熱者也。夫傷寒陰陽之別者，但非表熱，當汗，而下之則死；裡熱當下，而汗之亦死。故仲景曰：桂枝下咽，陽盛即斃；承氣入胃，陰實即亡。死生之要，在乎須臾，視身之盡，不暇計日。
此陰陽虛實之交錯，其候至微，發汗、吐下之相反，其禍至速，而醫術淺短者，懵然不知病源，為始乃誤，使病者殞沒。然則止謂邪熱在表則汗之，邪熱在裡則下之，熱在上則吐之，熱在下則泄之，邪熱半在表半在裡則和解之，豈分寒熱陰陽之虛實，與陰陽汗病之證耶。況朱奉議自言陰毒脈疾至七至八至以上，疾不可數者，陰毒已深也。
夫既云疾至八至以上，疾不可數者，正是陽熱極深之脈也，豈是陰寒歟？凡世俗所謂陰毒諸證，以《素問》造化驗之，皆陽熱亢極之證，但蓄熱極深在內，而身表有似陰寒也。經云：亢則害，承乃制。言五行之道，實甚過極則反似克其己者，是為兼化。如萬物熱極反出水液；以火鍊金，熱極反似水。
是以火極而似水之化也，五行皆然。故肝熱甚則出淚，心熱甚則出汗，脾熱甚則出涎，肺熱甚則出涕，腎熱甚則出唾。今傷寒為作汗之病氣者，乃陽極怫鬱而否極復泰，即熱氣蒸蒸而為汗出也。如天時陽熱亢旱，否極而泰，則復為雨也。故欲雨，則乃鬱熱，晴霽則天反涼。人涼則病愈，熱在病在。
故病寒者自是寒病，非此汗病之氣也。雖寒屬陰水，而天地陰陽氣液相生之道，則寒之化，不能更生陰水也。故古聖曰：陽中生陰，陰中生陽；氣中生液，液中生氣。又曰：積液生氣，積氣生液。又經曰：氣和而生猶液，然氣為陽物，故萬物之水液，皆生於陽熱之氣，如天氣陽熱極甚則萬物濕潤，而冬寒萬物乾燥。由是言之，既為作汗之病氣，本熱非寒明矣。
故經又曰：凡傷寒而成溫病者，先夏至日為溫病，後夏至日為暑病。暑與其汗皆出止。言邪熱隨汗皆出盡而愈也。又經曰：飲食飽甚，汗出於胃。驚而奪精，汗出於心。負重遠行，汗出於腎。疾走恐懼，汗出於肝。搖體勞苦，汗出於脾。此皆動亂勞苦而致陽熱以為汗出，豈可反言作汗之病以為陰寒耶。
今之俗醫，不明陰陽變化之道，而妄取陽主於生，陰主於死，而欲養於陽熱者，殊不知此言自生之後，以顯為陽，陽中生陰，故生者死之道也。既死之後，以隱為陰，陰中生陽，故死者生之道也。此古人之論道，乃死生、有無、動靜、隱顯之陰陽，非言寒熱之陰陽也。俗又妄言仙經云純陽升而為仙，純陽死而為鬼，因以養陽熱者，亦不知此以陽主虛無而言神為陽，陰主形體而言形為陰。
言善養生者，調順陽陰，煉就陽神超升，棄其陰體，即純陽之神乃為仙也；不明道者，寒熱不調，以致陰陽勝負，耗絕陽神，惟存陰殼，則遊魂冥冥，非鬼何哉。此則修養家言形神之陰陽，而非醫家寒熱之陰陽也。俗又妄謂周易以陽為尊、為美、為善、為剛、為清、為正，而陰邪反之。
因以但欲養於陽熱者，此又不知易象言陰陽體用之道以為教，非言一身寒熱之陰陽也。故陽健唱命而陰順和之，陰順和之則陰陽和平而同歸善道，非以乾陽特為熱也。且夫子云：乾為天、為圓、為君、為父、為玉、為金、為寒、為冰，然則乾之純陽。豈謂熱耶？此亦非特取寒冰為陽，是取寒冰之勁健、整肅、清剛為乾健之象耳。
夫寒熱之卦，坎為中男，乃少陽之卦，即寒冰也；離為中女，乃少陰之卦，即火熱也。坎離水火為夫婦，而易以陽剛坎水寒者為夫，而陰柔離火熱者為婦，亦非以熱為陽剛，而寒為陰柔也。故易言陰陽者，但以明其物象，而非《素問》論病寒熱陰陽之氣也。設云乾為寒者，本非取乾陽為寒，但取寒之勁慄清整，像乾之道也。
俗又妄言人生則身溫，而死則身冷，及病雖身熱未至於死，將死者必熱反變寒而後死也。因雲陽則生，陰則死。以此專欲養於陽熱，殊不知一身之內，寒、暑、燥、濕、風、火，六氣渾而為一，雨停則和平，一興一衰，病以生也。夫和平之常者，溫涼得所適當，其陽和之氣，如俗云人體溫和是也。
然冬寒而人腠理閉密，則身當溫和；夏熱則腠理開通，而多汗出，則身當微涼；相反者病，過與不及亦病。其中臟腑陰分以為根本，則固守陽和之氣，但當溫和乃為和平。唯臟腑之氣，各隨五行休囚旺相死之時位，而微有虛實不一也，此之虛實乃自然之道，而不為病者。然冬腎水陰至而寒，復以天氣寒則腠理閉密，而陽氣收藏固守於內，則適當其平，而以能內外之寒。夏心火陽旺而熱，復以天氣熱則膚腠開泄，而陽熱散越於外，適當其平，而以能內外之熱。
萬物皆然。此陰陽否泰大道造化之理，蓋莫大乎此也。然雖秋冬痞閉，此以其肺腎陰王而得其所，故康強省病，而病亦輕微也；春夏開泰，以其肝心陽王，故胠（音區）弱多病，而病熱怫鬱，則陽氣散越，故病甚而多死亡。及夫地理方位高下，四時寒熱溫涼，安危壽夭病同。
故經曰：陰精所奉人多壽，陽精所奉其人夭。又《仙經·西山記》言：平人四時嘗有唏，謂三焦相火無不足；八節不得吹，謂腎臟陰難得實。然則豈可不明陰陽虛實，但欲養於陽熱耶。凡病致死者，陽和氣既不存，則止為陰濕形體而已，非冷何哉。俗未知熱甚則熱蓄於內，而陽熱不能營運於四肢、身表，故四肢逆冷，以致身冷、脈細而微則死；蓄熱甚者，氣血不通而身面俱青，此則蓄熱之深也。所以仲景言傷寒熱極失下則厥，厥深者，熱亦深；而厥微者，熱亦微。
如此則熱極而死者，莫不身冷、脈微，而以致於絕也。俗未明其然，直反妄曰陽在則生，陽去則死，又曰陽熱變為陰寒則死，因以但欲養其陽熱，而反致殘陰暴絕，則陽氣後竭而死不為少也。
俗醫未深明造化，又以妄為傷寒得之勢惡，陽勢暴甚而便蓄熱以深，身冷厥逆，手足無復溫和者，直以為寒極而為陰厥，以對陽厥；及表裡熱勢俱甚，而不蓄熱於內者以為陽毒，以配陰毒，分為寒熱陰陽之異證。曾不知傷寒汗病，便是熱病，實無陰毒、陰厥者也。嗚呼！病本熱甚，熱蘊於裡，則陽氣陷下，以致厥逆身冷或青，而脈微，乃妄以寒極而內外急救其陽，而反招其暴害，因以妄言必死之證。
間或強實之人，素本不衰，及熱鬱怫結，況衰微者，偶中辛甘熱藥發散，而腠理氣通，怫熱以隨汗泄而愈者，遂以為必死之病而救之以活，反恨往之死者，救助其陽之不及，因以互相議論。但見蓄熱內結厥逆者，或未厥者，早以溫之，無用寒涼，恐成陰毒、陰證而死。俗醫治傷寒，誤人多者，無過於此。
後學之士，但以《素問》運氣自然造化之理，原其標本，則明可見焉。且以依法救人，慎勿惑於眾人之言。故經曰：謹熟陰陽，無與眾謀。又曰：知逆與從，正行無問，此其道也。
或兩感勢甚者，通宜解毒加大承氣湯下之。熱不退者，宜再下之。然雖古人皆云，三下之熱未退即死矣。亦有按法以下四、五次，利一、二行熱方退而得活者，免致不下退其熱而必死也。下後熱稍退而未愈者，黃連解毒湯調之。或微熱未除者，涼膈散調之。
或失下熱極，以致身冷、脈微，而昏冒將死者，急下之，則殘陰暴絕而死，蓋陽氣後竭而然也，不下亦死，宜涼膈散或黃連解毒湯養陰退陽，蓄熱漸以宣散，則心胸復暖，脈漸以生。至於脈復而有力，方可以三一承氣湯下之，或解毒加大承氣湯尤良。下後微熱不解，涼膈散調之。
愈後常宜服愈熱之藥，忌發熱諸物。