《傷寒直格》~ 卷中 (4)
卷中 (4)
1. 瘀血下證
（瘀，於預切，積也。又音於）
桃仁承氣湯，治太陽病不解，而循經熱結在膀胱，其人如狂，血自下者愈。表不解者，先以桂枝湯解表，已而，但小腹急結者乃以下之（或言少腹者誤也，臍上為腹，腹下為小腹，小腹兩旁，謂之少腹，凡下皆作小腹也）。
抵當丸，治傷寒裡熱，少腹滿，當小便不利，今反利者，有蓄血也，宜以下之。
抵當湯，治太陽日深，表證仍在，循經而熱蓄下焦，脈微而沉，不結胸而發狂者，熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利也，血下乃愈，宜以攻之。或太陽病，身黃，脈沉者，循經而蓄熱下焦也，少腹硬，小便不利，為無血，小便自利，如狂者，瘀血證也。或陽明蓄熱內甚而喜忘（喜，許記切），或狂，大便雖硬而反易不難也，其色黑者，有蓄血也。或無表裡證，但發熱日深，脈雖浮者，亦可下之。或已下後，脈數、胸熱、消穀善飢，數日不大便者，有瘀血也，並宜抵當湯下之。
白話文：
瘀血下證指的是下焦瘀血的病症。
桃仁承氣湯用於治療太陽病持續不愈，熱邪循經絡到達膀胱，病人神志恍惚如狂，並伴有血從下焦排出者，病情會好轉。如果表證未解，需先用桂枝湯解表，之後，如果只有小腹脹痛緊結，才能使用此方攻下。（「少腹」易與「小腹」混淆，「臍上」為腹，「腹下」為小腹，「小腹兩旁」才是少腹，文中「下」都指小腹）
抵當丸用於治療傷寒內熱，小腹脹滿，小便不利，但反而腹瀉者，這是由於瘀血蓄積，宜用此方攻下。
抵當湯用於治療太陽病日久，表證仍在，熱邪循經絡蓄積在下焦，脈象微弱而沉，不伴有胸部脹滿卻神志恍惚者，熱邪在下焦，小腹硬滿，小便通暢，血從下焦排出後病情好轉，宜用此方攻下。或者太陽病，身黃，脈象沉弱者，熱邪循經絡蓄積在下焦，小腹硬滿，小便不利，無血排出，但小便通暢，神志恍惚者，也是瘀血證。或者陽明經熱邪蓄積在內，並且健忘或神志恍惚，大便雖硬但排便卻不費力，大便顏色發黑者，是有瘀血蓄積。或者沒有表裡證，只是發熱日久，脈象雖浮，也可使用此方攻下。或者已經攻下後，脈象數、胸部發熱、食慾旺盛、經常飢餓，但數日不大便者，也是瘀血未盡，也應使用抵當湯攻下。
2. 發黃
茵陳湯，治陽明裡熱極甚，煩渴，熱鬱留飲不散，以致濕熱相搏而身體發黃。
或言寒熱相搏而發黃者，誤也。則如萬物濕熱甚，則自生黃色苔也。或本傷寒熱極失下，或誤汗之、溫之、灸之、熨之，或誤服銀粉、巴豆大毒熱藥下之，反以亡液損其陰氣，邪熱轉甚；或下之太早，熱入里，不成結胸，但以發黃者；或失寒涼調治，或熱勢本惡，雖按法治之，而不能退其熱勢之甚者，或下後，熱勢不退，皆能發於黃也。大抵本因熱鬱極甚，留飲不散，濕熱相搏而黃也。
其候但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，身必發黃也。
怫熱在表，燥而無汗，濕熱在裡，氣甚不能散越於外，則濕熱之氣鬱甚而上行，以至頭面陽極之分，則濕熱蒸為微汗，而頸下無汗。然濕熱不能自然宣通散越於周身，故濕熱鬱之極甚，而面目、遍身發黃也。故白虎湯證，遍身自汗出者，仲景謂之散越，不發於黃也。小便不利者，濕熱發黃之證也。
或小便自利，或狂，或大便黑者，瘀血證也。發黃亦有譫妄者，本所不言，以黃證未明，故不須言也。
宜茵陳湯調下五苓散以利小便，退其濕熱也。已黃者，茵陳湯利大、小便也。
白話文：
發黃
茵陳湯用於治療陽明經熱盛，患者煩躁口渴，體內熱邪鬱積，水液停滯不散，導致濕熱交困而出現皮膚發黃。
有些人認為寒熱交邪也會導致發黃，這是錯誤的。其實，當體內濕熱過重時，就會自然產生黃色舌苔。例如，原本傷寒病情，因高熱而未及時治療，或因錯誤地使用發汗、溫熱、灸法、熨法，或服用含銀粉、巴豆等毒性較大的熱性藥物攻下，反而耗傷體液，損害陰氣，導致邪熱加重；或者瀉下過早，熱邪入侵內臟，雖未形成胸痛等結胸症狀，卻出現發黃；或是未及時採用寒涼之法治療，或者病情本就嚴重，即使按照正確的治療方法，也無法迅速退熱；或者瀉下後熱勢未退，這些情況都可能導致發黃。總之，發黃主要是由於體內熱邪鬱積嚴重，水液停滯不散，濕熱交困所致。
如果患者只有頭部出汗，身體卻不出汗，汗液僅侷限於頸部及以上，小便不利，口渴想喝水，那麼身體必定會發黃。
如果熱邪停留在體表，則乾燥無汗；如果濕熱停留在內臟，氣血運行不暢，無法向外宣洩，則濕熱之氣鬱結嚴重，向上運行到達頭面部陽氣盛極之處，就會導致濕熱蒸發形成少量的汗水，而頸部以下則無汗。由於濕熱之氣無法自然宣通散佈到全身，因此濕熱鬱積嚴重，就會導致面部及全身發黃。所以，像白虎湯所治證型，全身自汗者，張仲景認為是濕熱之氣已經宣洩，因此不會發黃。小便不利是濕熱導致發黃的症狀。
如果小便通暢，或出現神志不清，或大便黑色，則是瘀血證，與濕熱發黃不同。雖然發黃也可能伴隨神志不清，但本文重點討論的是黃疸，因此不贅述。
治療宜用茵陳湯配合五苓散，以利小便，消除濕熱。對於已經發黃的患者，則需使用茵陳湯以利大小便。
3. 結胸
汗下之後，不大便五、六日，舌乾而渴，日晡小有潮熱，從心至少腹硬滿而痛，不可近，脈尚沉、緊、滑、數，或但關脈沉緊者，通宜大陷胸湯或凡下之。或脈浮者，表未罷也，不可下之（下之死），宜小陷胸湯及小柴胡之類和解，罷者，方可下之。或結胸，雖脈浮而裡熱勢惡，須可下者，宜三一承氣湯，一服分作三次，約三時許服訖，得利甚良，雖未利，稍減，脈必漸沉。病微者，只用三一承氣湯半服，按而下之。
裡熱甚者，以大陷胸湯大半服而下之。
謂有前藥之力也。然雖二方中甘遂反甘草，或勢惡者故意以甘草擊甘遂，使開發峻疾而為效速矣。故《世方》及《活人書》雙圓子，亦直用甘草、甘遂也。
或但結胸，別無大段熱證，但頭微汗出，脈沉潛者，水結胸也，通宜大陷胸湯。小結胸者，心下按之而痛，脈浮而滑，別無大段熱證也。
此亦下之早而熱結心胸也。但以熱微於大結構，而甚於痞，但熱之微，甚也。俗未明之，又以妄謂，但結胸無大熱，證為寒實結胸。殊不知《素問》明言熱病而實非寒也。及夫臟結、陰結、陽結者，經以熱結於腑，而腑為陽，是名陽結；熱結於臟，而臟為陰，是名陰結，一名臟結也。然熱結於腑則微而淺，故病厥微而易治；熱結於臟則深，而當病甚，故厥深而難治矣。
或臟結蓄熱極深，而至身冷、脈微而欲絕者，表之熱證反不見也。俗未知本熱極而致，反言陰寒臟結，本亦病熱極，俗又妄加熱藥，反絕殘陰而暴死，十無一生，因以世傳臟結便為死病也。若以《素問》六氣脈證標本驗之，則明可見其熱證也。留飲不散而成頭汗，而脈沉潛反附於骨者，積飲以成水結胸。
及水結胸者，通宜小陷胸湯也。
白話文：
結胸
患者汗出後，五到六天沒有大便，舌頭乾燥口渴，下午略有發熱，從心窩到小腹脹滿疼痛，不能觸碰，脈象沉、緊、滑、數，或只有關脈沉緊，都適合服用大陷胸湯或其他瀉下藥物。如果脈象浮，說明表證未解，不能使用瀉下藥物（瀉下會死），應該用小陷胸湯和小柴胡湯等類型的和解藥物，表證解除後，才能使用瀉下藥物。或者，即使脈象浮，但裡熱很嚴重，必須瀉下時，可以使用三一承氣湯，一劑藥分三次服用，大約三小時服完，就能通暢大便，即使沒有完全通暢，也稍微減輕了，脈象一定會漸漸轉為沉。病情較輕的，只用半劑三一承氣湯，按壓腹部後服用以幫助瀉下。
裡熱很嚴重的，用大半劑大陷胸湯瀉下。
這是因為有先前藥物的作用。雖然這兩個方劑中甘遂與甘草相反相克，但病情嚴重時，故意用甘草來抑制甘遂的峻猛之性，讓藥效迅速顯現。所以《世方》和《活人書》裡的雙圓子，也直接使用甘草和甘遂。
如果只是結胸，沒有其他明顯的熱證，只是頭微微出汗，脈象沉而弱，這是水結胸，適合用大陷胸湯。小結胸是指心窩按壓時疼痛，脈象浮而滑，沒有其他明顯熱證。
這也是因為瀉下太早，熱邪結聚在心胸。只是熱邪比大結胸輕，比痞證重，只是熱邪輕重程度的差異。世人不明此理，誤認為結胸沒有明顯發熱就是寒實結胸。殊不知《素問》明確指出，這是熱病，而不是寒病。至於臟結、陰結、陽結，經書上認為是熱邪結聚在腑臟，腑屬陽，所以叫做陽結；熱邪結聚在臟腑，臟屬陰，所以叫做陰結，也叫臟結。然而熱邪結聚在腑臟則比較輕淺，所以病情輕微，容易治癒；熱邪結聚在臟腑則比較深沉，病情嚴重，所以病情深重，難以治癒。
如果臟結蓄積的熱邪很深，以至於身體冰冷、脈象微弱，快要死亡，表面的熱證反而看不見。世人不明瞭這是因為本來的熱邪極盛導致的，反而說成是陰寒臟結，本質上也是熱邪極盛，世人又錯誤地服用溫熱藥物，反而損傷陰氣而暴亡，十個病人中難有一個活下來，因此世人認為臟結就是不治之症。如果用《素問》六氣脈證的標本理論來驗證，就能清楚地看出是熱證。
積聚的飲液不散而導致頭汗，脈象沉而弱，且深入骨髓，這是積飲形成的水結胸。
水結胸，應該服用小陷胸湯。
4. 痞
傷寒，表裡俱熱，下證未全，法當和解。誤下之早，則成痞。心下痞滿而不痛，按之軟虛也。
然須里之陰分已受熱入而為病，是謂病發於陰也。或熱微下證未全，則不任轉瀉。誤下之早，則里之微熱除去之，外反為熱入所損，虛而表熱，故虛入里雖不能成結胸，亦作痞也。俗醫妄謂陰寒之作發，下之早而成痞者，誤也。然病既已為陰寒，何得更言發於陰也。故此之邪熱，病之表於陽分，而里和未有邪熱，反以下之太早，則里乃極虛，而表之全熱，大入於裡，此失之至大，故成結胸，而病熱勢惡也。痞則誤之小，故為熱勢輕微也。
小結胸者，微於大結胸，而甚於痞也。但分誤之大、小，熱之微、甚，非謂痞為寒也。故仲景本攻痞，多用大黃、黃連、黃芩寒藥耳。後或以加附子、乾薑之類者，是以辛熱佐其寒藥，欲令開發痞之怫熱結滯也，非攻寒耳。故攻痞下開者，後當陷胸湯寒藥下其熱也。或當用大柴胡、大承氣雙下表里，則表熱入里，而亦成痞也。
或無問可下、不可下，而誤用銀粉、巴豆燥熱大毒丸藥下之，反以損陰亡液，以使怫熱太甚，亦或成痞。或為諸熱變證，各以本論詳之。
痞脈浮而尚惡寒者，表未解也，當先桂枝湯解表已，而後攻痞也，故只服五苓散便雙散表裡，甚良。或痞，惡寒而汗出者；或痞而煩渴，小便不利者；或痞而留飲，濕熱下痢者；或已成痞，而因藥利尚不止，以其痞滿，誤更下之，其痞轉甚，嘔噦下利，心煩躁者，無問痞脈沉浮，並宜煎生薑湯（生薑一味），調下五苓散，每服四、五錢，頻服。或痞不已，則後亦實熱煩滿，或譫妄，脈沉，無他證者，宜大黃黃連瀉心湯。
或用前方小陷胸亦得。
白話文：
傷寒初期，表裡都發熱，但裡證尚未完全顯現，治療應當採取調和解表的方法。如果過早使用下瀉藥物，就會導致痞證。這時，患者會有心下痞滿的感覺，但不疼痛，按壓時感覺柔軟虛弱。
這是因為體內陰分已經受到熱邪的侵襲而致病，也就是說疾病發生在陰分。如果熱邪輕微，裡證尚未完全成型，就不適合使用瀉下藥。如果過早使用下瀉藥物，會把裡面的微熱邪氣去除，反而讓外邪入侵損傷陰氣，導致虛弱而表熱，雖然不能形成結胸，但也會出現痞證。一些庸醫誤以為是陰寒導致痞證，過早使用下瀉藥物而造成痞證，這是錯誤的。如果病證已經是陰寒，又何談疾病發生在陰分呢？所以，如果邪熱表現在陽分，而裡證並沒有邪熱，卻過早使用下瀉藥物，則會導致裡證極度虛弱，而表證的熱邪全部進入裡證，這是最大的失誤，因此會形成結胸，病情也更加嚴重。痞證是這種失誤較小的情況，所以熱邪較輕微。
小結胸的症狀比大結胸輕微，但比痞證嚴重。只是區分失誤的大小和熱邪的輕重，並不是說痞證是寒證。因此，張仲景治療痞證，多用大黃、黃連、黃芩等寒涼藥物。有時會加入附子、乾薑等藥物，這是用辛熱藥物來輔助寒涼藥物，目的是為了疏通痞證引起的氣血瘀滯，而不是治療寒證。所以，用瀉下藥物治療痞證後，接下來應該使用陷胸湯等寒涼藥物來清除裡熱。或者可以使用大柴胡湯、大承氣湯同時瀉下表裡，這樣表熱入裡，也會形成痞證。
有時不論可否使用瀉下藥物，都誤用銀粉、巴豆等燥熱的大毒藥物瀉下，反而會損傷陰液，導致熱邪過盛，也會形成痞證。其他熱證引起的痞證變化，在其他篇章中詳細闡述。
痞證的脈象浮而患者仍感惡寒，說明表證尚未解，應先用桂枝湯解表，然後再治療痞證。因此只服用五苓散就能同時治療表裡，效果很好。也有些痞證患者惡寒並伴有汗出；或痞證患者煩渴，小便不利；或痞證患者留飲，濕熱下痢；或已經形成痞證，由於藥物作用，症狀仍未停止，由於痞滿，又誤用下瀉藥物，導致痞證加重，出現嘔吐、腹瀉、心煩躁等症狀，不論痞證脈象沉浮，都應服用生薑湯（單用生薑），調服五苓散，每次服用四五錢，頻頻服用。如果痞證仍然存在，之後可能會出現實熱煩滿，或神志不清，脈象沉，沒有其他症狀，就應該服用大黃黃連瀉心湯。
或者使用前方小陷胸湯也可以。