《傷寒直格》~ 卷中 (3)
卷中 (3)
1. 主療
表熱勢甚，而里已有熱，發表未開，則陽熱暴甚，故不宜汗之。表熱勢甚，若吐下之，則表之熱大乘虛而入，反成結胸等證，則危極也。
或大下後，或再三下後，熱勢尚甚而不能退，本氣損虛而脈不能實，擬更下之，恐下脫而立死，不下之則熱極而死，寒溫諸藥不能退其熱勢之甚者；或濕熱內余，下利不止，熱不退者；或因大下後濕熱利不止而熱不退，脈弱、氣虛，不可更下者；或諸濕熱內余，小便赤澀，大便溏泄、頻並、少而急痛者，必欲作痢也，通宜黃連解毒湯以解之也。
或裡熱極甚，而恐承氣不能退者；或以下後而熱不退者；或蓄熱內甚，陽厥極深，以至陽氣拂鬱，不能營運於身表、四肢，以致通身清（一作青）冷，痛甚不堪，項背拘急，目赤睛疼，昏眩恍惚，咽乾或痛，熛渴虛汗，嘔吐下利，腹滿實痛，煩冤悶亂，喘急鄭聲。
郁，鬱滯不通。鄭，音聲，連濁邪惡而不清雅也，此乃熱勢過極而語音濁亂，不能清利也。俗反妄傳以為寒極陰毒，誤之甚矣。
脈須疾數，以其極熱蓄甚，而脈道不利及致脈沉細而欲絕。俗未明其造化之理，而反謂傳為寒極陰毒者；或始得之陽熱暴甚，而便有此證候者。
夫辨傷寒陰陽之異證者，是以邪熱在表，腑病為陽；邪熱在裡而臟病為陰也。俗乃妄言寒熱陰陽之異證者，誤之久矣。且《素問》傷寒直云熱病，誠非寒也。其三篇名曰熱論、刺熱篇、評熱病篇，及逐篇明言為熱，竟無寒理。兼《素問》及《靈樞》諸篇運氣造化之理推之，則明為熱病，誠非寒也。
寒病固有，夫非汗病之謂也。且造化為汗液之氣者，乃陽熱之氣所為，非陰寒之所能也。以觀萬物熱極而出液，明可知矣。經曰：夫熱病皆傷寒之類也。又曰：人之傷於寒也，則為熱病。然既身內有陰寒者，止為雜病，終莫能為汗病也。況病法曰：身熱為熱在表，飲水為熱在裡。
其傷寒汗病，本末身涼不渴，小便不黃，脈不數者，未之有也。雖仲景有四逆、薑、附之類熱藥，是以治其本。里和，誤以寒藥下之太早；表熱未入於裡，而寒下，利不止；及或表熱裡寒而自利者，急以四逆湯攻裡，利止里和，急以解於表也。故仲景四逆湯證後，復有承氣下熱之說也。
由是觀之，傷寒汗病，經直言熱病而不言其有寒，無疑也。經言三陰證者，為邪熱在臟、在裡，以臟與里為陰也，宜下熱者也。夫傷寒陰陽之別者，但非表熱，當汗，而下之則死；裡熱當下，而汗之亦死。故仲景曰：桂枝下咽，陽盛即斃；承氣入胃，陰實即亡。死生之要，在乎須臾，視身之盡，不暇計日。
此陰陽虛實之交錯，其候至微，發汗、吐下之相反，其禍至速，而醫術淺短者，懵然不知病源，為始乃誤，使病者殞沒。然則止謂邪熱在表則汗之，邪熱在裡則下之，熱在上則吐之，熱在下則泄之，邪熱半在表半在裡則和解之，豈分寒熱陰陽之虛實，與陰陽汗病之證耶。況朱奉議自言陰毒脈疾至七至八至以上，疾不可數者，陰毒已深也。
白話文：
主療
如果體表發熱嚴重，但體內也已經有熱，這時如果用發汗的方法，反而會使陽熱更加暴烈，所以不適合發汗。如果體表發熱很嚴重，卻使用催吐或瀉下的方法，表面的熱會趁虛進入體內，反而形成結胸等嚴重的病症，那就非常危險了。
有些人可能在多次瀉下後，熱勢仍然很嚴重，無法消退，而且因為正氣受損而脈象虛弱。如果這時還想用瀉下，可能會導致虛脫而立即死亡；但不瀉下，熱勢太過也會導致死亡。對於這種情況，一般的寒涼藥或溫熱藥都無法退熱。也有些人可能因為體內有濕熱殘留，導致腹瀉不止，熱勢不退；或者因為瀉下後，濕熱造成的腹瀉無法停止，且熱勢不退，同時脈象虛弱，氣虛，這種情況也不適合再用瀉下；還有些人體內有濕熱殘留，導致小便赤澀，大便稀溏，次數頻繁，量少但腹痛急迫，這種情況很可能即將發展成痢疾，這些情況都應該用黃連解毒湯來治療。
也有些情況是體內熱勢極為嚴重，卻擔心用承氣湯也無法退熱；或者有些人是因為瀉下後熱勢不退；或者有些人體內蓄積熱邪過於嚴重，導致陽氣虛脫，陽氣無法運行到體表和四肢，以至於全身冰冷（也可能表現為青色），疼痛劇烈，頸背僵硬，眼睛紅腫疼痛，頭暈眼花，咽喉乾燥或疼痛，口渴出虛汗，嘔吐腹瀉，腹脹疼痛，煩躁不安，呼吸急促，說話語無倫次。
“鬱”指的是氣機鬱滯不通暢；“鄭”指的是說話聲音不清澈，帶有濁音，這是因為熱勢過於嚴重，導致語音混濁不清。世俗之人反而錯誤地認為這是寒邪極重所致的陰毒之證，實在是誤人子弟！
這時的脈象應該是快速而跳動有力的，這是因為熱邪蓄積過重，導致脈道運行不利，嚴重時脈象可能會變得沉細甚至幾乎摸不到。世俗之人不了解其中的道理，反而認為這是寒邪極重所致的陰毒之證；或者有些人剛開始出現陽熱暴盛的症狀，就出現了這種情況。
要分辨傷寒是屬於陰證還是陽證，主要看邪熱是在體表還是體內：邪熱在體表，以腑病為主的，屬於陽證；邪熱在體內，以臟病為主的，屬於陰證。世俗之人隨意區分寒熱陰陽，真是錯誤太久了！而且《素問》中談到傷寒，直接稱之為熱病，並非寒病。《素問》中有《熱論》、《刺熱篇》、《評熱病篇》等篇章，都在明確地指出是熱病，根本沒有提到寒病的道理。結合《素問》和《靈樞》等篇章中關於運氣造化的理論推斷，可以明確得知這就是熱病，絕非寒病。
寒病確實存在，但並非是指會讓人出汗的病症。而且汗液的產生是陽熱之氣的作用，而不是陰寒之氣的作用。從萬物發熱後會出液的現象，就可以明白這個道理。《內經》說：“熱病都屬於傷寒的範疇”，又說“人感受寒邪也會變成熱病”。如果體內本身有陰寒，那只會是雜病，絕對不會是會讓人出汗的病。況且根據辨證方法，身體發熱說明熱在體表，喜歡喝水說明熱在體內。
傷寒汗病，如果從頭到尾身體都是涼的，不口渴，小便不黃，脈象不快，這種情況是從來沒有的。即使仲景方中有四逆湯、薑附等溫熱藥，也是用來治療疾病的根本，也就是溫熱體內的陰寒。如果體內虛寒，誤用了寒涼藥物太早，或者在表熱還沒有進入體內時就用寒涼藥物，就會導致腹瀉不止；或者有些情況是體表有熱，體內有寒，也會導致腹瀉不止。遇到這種情況，應該立刻用四逆湯來溫暖體內，腹瀉停止體內和諧之後，再用藥來解表。所以仲景在四逆湯證之後，又提出了用承氣湯來瀉熱的說法。
由此可見，傷寒汗病，醫學典籍直接稱為熱病，而不是寒病，這點是毫無疑問的。醫學典籍中所說的三陰證，指的是邪熱在臟、在裡，因為臟和裡屬於陰，所以適合用瀉下的方法來清除熱邪。傷寒的陰陽區別，主要在於：如果體表有熱，應該用發汗的方法，如果用瀉下反而會導致死亡；如果體內有熱，應該用瀉下的方法，如果用發汗也會導致死亡。所以仲景說：“如果體內陽氣盛，還用了桂枝湯，就會立刻死亡；如果體內陰實，還用了承氣湯，就會立刻死亡”。病人生死存亡的關鍵就在於一瞬間，要仔細觀察病人的病情，不要耽誤時間。
這些陰陽虛實交錯的症狀非常細微，發汗、催吐、瀉下等方法如果用反了，就會導致嚴重的後果。而醫術淺薄的醫生，對疾病的根源一無所知，從一開始就用錯了方法，導致病人喪命。所以只能說，邪熱在體表就用發汗的方法，邪熱在體內就用瀉下的方法，熱在上面就用催吐的方法，熱在下面就用瀉下的方法，邪熱在表裡之間就用和解的方法，怎麼能不分清寒熱陰陽的虛實，以及陰陽汗病的症狀呢？更何況朱奉議自己說過，陰毒的脈象快速達到七、八次甚至更多，這種快速到無法計數的脈象，說明陰毒已經很嚴重了。