1傷寒六經傳受
此亦大略言之耳,傷寒受不必拘此,但以明其諸證而如法治療耳。
這也只是大略的說法,傷寒的傳變不必拘泥於此,只要能夠清楚辨識各種症狀,並依照適當的方法治療即可。
2裡外傷
如得病脈便沉,而里病表和者,內傷也;脈浮而表病里和者,外傷也。
病在身體四肢為表病,病在胸腹之內為里病。
主題:內外傷
內容:
如果患病時脈象沈穩,且內部有病但外表症狀不明顯,屬於內傷;如果脈象浮動且外表有病但內部無礙,則屬於外傷。
疾病出現在身體四肢屬於表症,疾病出現在胸腹內部則屬於裡症。
3表裡證
身熱為熱在表。
言皮膚壯熱而反憎寒,非謂自發熱燥也。
引飲(煩渴)或小便黃赤為熱在裡。身熱、飲水或小便黃赤,為表裡皆有熱。身涼不渴,小便清白,則表裡皆無熱。
不言為寒者,蓋表裡熱微,則亦有身表不熱而里亦不渴故也。
渾身疼痛拘急,表熱惡寒而脈浮者,皆為熱在表也。引飲、譫妄、腹滿實痛,發熱而脈沉者,皆為熱在裡也。胸脅痞痛或嘔,而寒熱往來,脈在肌肉,不浮不沉,則邪熱半在表、半在裡也。
夫邪熱在表而淺,邪微而畏正,故病熱而反憎寒也。寒則腠理益閉而怫熱益加故也。邪熱在裡而深,邪甚則不畏於正,物盛其極,故不惡寒而反自惡熱也。半在表、半在裡,進退無常,則寒熱往來也。寒多,為表多,脈稍浮,熱多,為里多,脈稍沉也。諸病寒熱並同,惟瘧疾反此。
由表之正氣與邪熱並之於里,表氣虛而裡熱實,亢則害,承乃制,故里之火熱極甚,而反兼寒水之化制之,故病熱極而反寒戰也。臨汗而戰及諸戰皆然,寒戰為裡熱表虛故也,飲水而脈微不見也。里之正氣與邪氣並出於表,則表熱裡虛,是以煩熱汗出而脈浮也。經以熱並於里之陰分,則為陰勝而發寒;熱並於表之陽分,則為陽勝而發熱也。
俗未知其為表裡之陰陽,而妄為寒熱之陰陽,故皆失《內經》之本旨也。夫傷寒之寒熱者,惡寒為表熱里和,故脈浮;發熱為里,表氣不虛,故發熱而脈沉實也。氣並、不並,故寒熱相反而有微甚也,熱並則甚,不並則微也。
表裡證
身體發熱表示熱在體表。
指的是皮膚發熱卻反而怕冷,並非自身燥熱。
口渴(煩躁想喝水)或小便黃赤,表示熱在體內。
若身體發熱、想喝水或小便黃赤,則表裡都有熱。
若身體涼爽、不渴且小便清澈,則表裡皆無熱。
不特別提「寒」的原因,是因表裡熱較輕微時,可能體表不熱且體內也不渴。
全身疼痛緊繃、體表發熱怕冷且脈搏浮起,都是熱在體表的表現。
口渴、胡言亂語、腹脹疼痛、發熱且脈搏沈穩,則是熱在體內的表現。
胸脅悶痛或嘔吐,伴隨寒熱交替,脈搏介於浮沈之間,表示邪熱半在表、半在裡。
邪熱在體表較淺時,邪氣微弱而畏懼正氣,因此發熱卻反怕冷。
寒冷會使毛孔緊閉,鬱熱更加嚴重。
邪熱在體內較深時,邪氣強盛而不懼正氣,熱到極致,因此不怕冷反而怕熱。
半表半裡時,邪氣進退不定,故寒熱交替。
寒症較多為表症為主,脈稍浮;熱症較多為裡症為主,脈稍沈。
多數疾病的寒熱表現相同,唯獨瘧疾相反。
當體表的正氣與邪熱一同進入體內,表氣虛弱而裡熱實盛,過度亢奮反而受寒水之氣抑制,因此熱極反而寒顫。
即將出汗前的顫抖及其他寒戰皆如此,寒顫是因裡熱表虛,喝水後脈搏微弱難察。
體內正氣與邪氣一同外發至體表,則表熱裡虛,因此煩熱出汗且脈浮。
經典記載:熱聚於體內陰分,則陰盛而發寒;熱聚於體表陽分,則陽盛而發熱。
一般人不懂表裡陰陽之分,誤解寒熱的陰陽本質,因此偏離《內經》原意。
傷寒的寒熱表現中,怕冷是因表熱裡和,故脈浮;發熱是因裡熱而表氣不虛,故發熱且脈沈實。
正氣與邪氣是否相併,決定寒熱輕重:熱邪併入則症狀加劇,未併則較輕微。
4主療
傷寒表證,當汗而不可下。
反下之,則蓄熱內余而成結胸。或為虛痞、懊憹、喘滿、腹痛、下利不止、發黃、驚狂、斑出,諸熱變證,危而死矣。
里證當下而不可汗。
反汗之,則熱甚發黃、驚狂、斑出、譫妄而喘、悶亂,危極而死矣。
半在表、半在裡,則宜和解。
相和通解表裡也。
不可發汗、吐、下,妄治之則有前諸證。
在上則湧(音湧,吐也)之。
言病在膈上,如胸滿而嘔或眩,脈關前緊甚者,宜瓜蒂散吐之。
在下者瀉之。
言蓄熱下焦,則承氣、抵當之類瀉之,皆隨病所在攻之。
傷寒無汗,表病里和,則麻黃湯汗之,或天水散之類亦佳。
身熱、惡寒、無汗,脈浮緊而數。
表不解,半入於裡,半尚在表者,小柴胡湯主之,或天水、涼膈二藥各一服,合同服之尤佳。表裡之熱勢俱甚者,大柴胡湯微下之,更甚者,大承氣湯下之。
表雖未罷而里證已甚,若不下之,則表熱更入於裡,而裡熱危極,宜以大柴胡、大承氣下之,雙除表裡之熱,則免使但下里熱,而下後表熱乘虛又入於裡,而生結胸及痞諸病之類也。
表熱多,裡熱少,天水一、涼膈半,以和解也。
煎涼膈半服,調天水一服。上下同法。
裡熱多、表熱少,未可下之者,涼膈一、天水半調之。勢更甚者,小承氣湯下之。表證罷,但有里證者,熱傳於裡也,調胃承氣湯下之,但除裡熱也。凡此諸可下之(言大柴胡、三承氣諸下證),通宜三乙承氣下之,善能開發峻效,而使之無表熱入里而成結胸及痞之眾病也。
發汗不解,下證前後別無異證者,通宜涼膈散調之,以退其熱,便無熱甚危極也。除此之外,遠勝小柴胡湯,兩感仿此而已。
但隨表裡微甚而以調之。兩感謂一日太陽與少陰兩證俱見,二日陽明與太陰、三日少陽與厥陰俱病,前六經之證是也。
傷風自汗,表病里和者,桂枝湯解肌。
無汗為傷寒,不可服桂枝湯。
有汗為傷風,不可服麻黃湯。
半在表、半在裡(脈在肌肉而半入於裡),白虎湯和解之。病在裡,脈當沉也,大承氣湯下之。一法無問風寒暑濕,有汗無汗,但有可下諸證,或表裡兩證俱不見,而病日深,但目睛不了了者(昏昧不精明),或腹滿實痛者,或煩渴、或譫妄、或狂躁、喘滿者,或蓄熱極深而將死者,通宜大承氣湯下之,或三乙承氣湯下之尤良。傷寒,大發汗,汗出不解,反無汗,脈尚浮者,蒼朮白虎湯再解之。
或中暑、大汗自出、脈虛弱、頭痛、口乾、倦怠、煩躁、或時惡寒、或畏日氣、無問表裡,通宜白虎湯;或裡熱甚,腹滿而脈沉可下者,宜大承氣湯,或三乙承氣湯尤妙。傷寒表熱極甚,身疼、頭疼不可忍,或眩,或嘔,里有微熱,不可發汗、吐下,擬以小柴胡、天水、涼膈之類和解,恐不能退其熱勢之甚者。
【主療】
傷寒表證應發汗而不應瀉下。若誤用瀉下,會導致熱邪內蓄而形成結胸,或出現虛痞、煩躁不安、氣喘胸悶、腹痛、腹瀉不止、發黃、驚狂、出斑等熱證變症,嚴重時可能致命。
裡證應瀉下而不應發汗。若誤用發汗,會使熱勢加劇而發黃、驚狂、出斑、神志不清而氣喘、煩悶躁亂,最終可能危及生命。
病邪半在表半在裡時,宜用和解法。通過調和表裡來解除病邪。此時不可發汗、催吐或瀉下,若誤治可能引發前述各種變症。
病邪在上焦(膈以上)時,宜用吐法。例如胸悶嘔吐或眩暈,且關前脈緊甚者,可用瓜蒂散催吐。
病邪在下焦時,宜用瀉法。如下焦蓄熱,可用承氣湯、抵當湯等瀉下,根據病位選擇適當方劑。
傷寒無汗,表證明顯而裡證平和時,可用麻黃湯發汗,或天水散等方劑亦佳。症狀包括身熱、惡寒、無汗,脈浮緊而數。
表證未解,病邪半入裡半在表時,宜用小柴胡湯主治,或合用天水散與涼膈散各一劑效果更佳。若表裡熱勢均盛,可用大柴胡湯輕微瀉下;熱勢更甚者,用大承氣湯瀉下。
表證未完全解除但裡證已嚴重時,若不瀉下,表熱會進一步入裡,導致裡熱危重。此時宜用大柴胡湯或大承氣湯瀉下,同時清除表裡之熱,避免僅瀉下裡熱後表熱乘虛再入裡,引發結胸或痞滿等病症。
表熱多而裡熱少時,可用天水散一劑與涼膈散半劑和解。煎服涼膈散半劑,調服天水散一劑。上下治法相同。
裡熱多而表熱少但未達瀉下程度時,可用涼膈散一劑與天水散半劑調和。熱勢更甚者,用小承氣湯瀉下。表證已無,僅剩裡證時,表示熱邪已傳入裡,用調胃承氣湯瀉下以清除裡熱。凡適用瀉下的情況(如大柴胡湯、三承氣湯等證),均宜用三乙承氣湯瀉下,能有效避免表熱入裡形成結胸或痞滿等病症。
發汗後病未解,且無其他變證時,宜用涼膈散調和以退熱,避免熱勢加劇。此法效果遠勝小柴胡湯。兩感傷寒的治療可參考此法,根據表裡證的輕重靈活調治。兩感指一日太陽與少陰同病,二日陽明與太陰同病,三日少陽與厥陰同病,即前六經之證。
傷風自汗,表證明顯而裡證平和時,用桂枝湯解肌發汗。無汗為傷寒,不可用桂枝湯;有汗為傷風,不可用麻黃湯。
病邪半在表半在裡(脈在肌肉而半入裡)時,用白虎湯和解。病在裡且脈沈者,用大承氣湯瀉下。另有一法:無論風寒暑濕,有汗無汗,只要符合瀉下指徵,或表裡兩證不明顯但病情日漸加重,出現目睛昏昧、腹滿實痛、煩渴、譫妄、狂躁、氣喘胸悶,或蓄熱極深瀕危者,均宜用大承氣湯或三乙承氣湯瀉下(後者更佳)。
傷寒大發汗後仍不解,反無汗且脈浮者,用蒼朮白虎湯再次解表。中暑大汗後脈虛弱、頭痛、口乾、倦怠、煩躁、時而惡寒或畏日光者,無論表裡均宜用白虎湯;若裡熱盛、腹滿且脈沈可瀉下者,宜用大承氣湯或三乙承氣湯(後者更佳)。
傷寒表熱極盛,身疼頭痛劇烈,或眩暈嘔吐,裡有微熱時,不可發汗、催吐或瀉下,可考慮用小柴胡湯、天水散、涼膈散等和解。若擔心熱勢過盛難以緩解,可參考上述方法調整用藥。