雜病心法要訣

《雜病心法要訣》是清代由吳謙等人奉敕編撰的醫學巨著《醫宗金鑒》中的內科精華部分，共五卷（即《醫宗金鑒》卷三十九至卷四十三）。這部書以其獨特的七言歌訣形式，高度概括並系統地闡述了中醫內科常見的四十餘種雜病的證候、病因、病機以及治療方藥。其內容精煉實用，歌訣朗朗上口，便於記憶和臨床應用，是清代中醫內科學術成果的重要代表之一，對後世中醫教育和臨床實踐產生了深遠影響。

本書的核心體現了中醫「辨證施治」的思想，通過簡潔的歌訣引出病證的核心要點，再輔以註釋進行詳細解釋和補充，既有理論的綱要，又不失臨床的具體指導。書中所選方藥，多為臨床常用、驗證有效的經典方劑，且根據不同的證候進行加減，體現了靈活變通的治療原則。

根據提供的書卷內容，我們可以深入分析《雜病心法要訣》對「中風」與「類中風」這兩大類病證的論述。

一、中風的論述

《雜病心法要訣》對中風的論述，首先破除了傳統觀念中僅將中風視為外感風邪的片面認識，明確指出「中風，即中氣之風，乃內傷之病」，強調其病機關鍵在於「內傷」。書中詳細分析了中風的複雜病因，主要歸結為內因和外因兩方面：

內因： 情志不遂（肝氣鬱結，化火傷陰）、飲食不節（脾胃虛弱，運化失常）、勞倦過度（陰血虧損）、房事不節（腎精耗傷）。這些內傷因素導致臟腑功能失調，氣血運行不暢。
外因： 外感風寒濕熱之邪。但書中並未將外感視為中風的唯一或主要原因，而是認為外邪侵襲，常與內傷相關聯，例如提及「外感風寒，濕熱之邪，侵襲人體，內傷於脾，脾失健運，水濕內停，痰飲內生，阻遏經絡，氣血不通，而致中風」。這段論述深刻揭示了外邪往往是誘因，其發病基礎往往與體內素有的痰、火、氣虛、血瘀等病理產物或病理狀態有關，尤其強調了「痰飲內生」在氣血不通導致中風過程中的重要作用。因此，本書對中風病機的認識是多元而全面的，非簡單的「風從外入」。

中風的臨床表現，書中概括了典型的症狀，如頭痛、眩暈、口眼歪斜、半身不遂、失語、舌強、肢體麻木、抽搐、大小便失禁等。這些症狀涵蓋了現代醫學對中風（腦血管意外）的主要臨床表現。

治療方面，本書強調「辨證施治」，根據不同的病因病機採用相應的治療方法：

情志鬱結、化火傷陰者：疏肝解郁，清熱養陰（如柴胡疏肝散加減）。
脾胃虛弱、運化失常、痰濕內生者：健脾益氣，和胃化濕（如香砂六君子湯加減）。
陰血虧損者：滋陰養血，補益肝腎（如六味地黃丸加減）。
腎精耗傷者：補益腎精，填精固髓（如金匱腎氣丸加減）。
外感邪氣與內傷痰濕合病者：祛風散寒，化痰通絡（如羌活勝濕湯加減）。這些治療原則和方藥選擇，清晰地展示了根據病因病機決定治法方藥的中醫辨證思路。

書中對中風的預防也提出了具體建議，包括調節情志、飲食有節、勞逸結合、房事有度、注意保暖、加強鍛鍊等，體現了中醫「治未病」的思想，強調通過改善生活方式來降低發病風險。

在卷一的更詳細論述中，中風被進一步細化。

病機與分類： 「中風總括」歌訣再次強調「風從外中傷肢體，痰火內發病心官」，並區分為「體傷不仁與不用」（中絡、中經）和「心病神昏不語言」（中腑、中臟）。這沿用了《金匱要略》的分類體系（絡、經、腑、臟），認為這是最「的當」可法後世的。書中對不同層次的病變表現進行了描述：「口眼喎斜，肌膚不仁」為邪在絡；「左右不遂，筋骨不用」為邪在經；「昏不識人，便尿阻隔」為邪在腑；「神昏不語，唇緩涎出」為邪在臟。這種分類對於判斷病情的輕重和邪氣所在的層次具有重要的臨床指導意義。
虛實痰熱寒的兼夾： 除了層次分類，書中還強調需「更審虛實寒熱痰」，認識到中風常兼夾各種病理因素和體質狀態，治療時必須綜合考慮。
應急處理與預後判斷： 書中提供了一些應急方法，如「初以通關先取嚏」，認為有嚏可治，無嚏多死；對於口噤，用開關散擦牙或吹藥入鼻；痰壅則用吐法。這些急救措施在古代醫療條件下非常重要。同時，「中風死候」歌訣列舉了多種危險信號，如寸口脈平忽死、脈來一息七八至而大而無倫或小而如纖、脫證（撒手、開口眼合、遺尿、鼾聲）並見、搖頭上竄、喘汗如油、痰拽鋸等，提醒醫者注意判斷預後。
具體方劑： 卷一列舉了治療中風的常用方劑及其適應證：
- 針對不同證型層次的治療：烏藥順氣散治「實中絡」，大秦艽湯治「虛中絡」（也可用於「偏廢」即中經），換骨丹治「實中經」，小續命湯治「虛經絡」。這些方劑的組成也扼要列出，並註明其治療重點（如大秦艽湯「養血榮筋」）。
- 針對應急處理的方劑：通關散（吹鼻）、開關散（擦牙）、熏鼻法、解語法；三聖散、瓜蒂散、全蠍散、五元散、巴礬丸（吐法）。這些方劑多包含辛香開竅、涌吐痰涎之品，體現了急則治標的原則。

二、類中風的論述

《雜病心法要訣》對「類中風」的論述，是中醫對一類臨床表現類似中風（突然昏倒、不省人事）但病機不同的病證的概括。書中將類中風統稱為「屍厥」，強調其特徵是「形厥而氣不厥」，即外觀類似死亡，但脈搏仍在跳動（「口鼻無氣，狀類死屍而脈自動」）。

類中風的發病原因極為複雜多樣，與真中風的內傷病機雖有交叉，但更側重於各種邪氣或病理產物的突然閉阻或耗竭。書中列舉了多種原因，包括中虛、中氣、中食、中寒、中火、中濕、中暑、中惡等。

類中風的臨床表現，書中籠統地列出「頭痛、眩暈、口眼歪斜、半身不遂、失語、舌強、肢體麻木、抽搐、大小便失禁等」，這與中風的症狀列表完全一致，這可能是為了說明它「類似中風」。然而，書中緊接著在「類中風總括」的註解中明確指出辨別真假中風的關鍵：「但不見口眼喎斜，偏廢不仁不用等證，自可辨也」。這才是類中風的核心特徵和與真中風的根本區別所在——雖然有突然昏厥等症狀，但缺乏真中風標誌性的口眼歪斜、偏癱等神經定位體徵。這一點對於臨床鑑別診斷至關重要。

類中風的治療同樣強調「辨證施治」，根據不同的病因病機採用不同的方法。由於類中風原因繁雜，其治療更體現了對不同病機的精確辨識：

虛證： 由於「病後氣血竭」或「煩勞過度，清氣不升」（中虛），或「房勞過度」（欲冒），治宜大補元氣、補精血，方用獨參湯、參附湯（虛兼寒）、星香飲加人參（虛兼痰）、補中益氣湯、生脈補精湯。
實證/閉證： 由「氣閉似死」（實氣中）、「過飽感寒風」（食中）、「暴怒氣逆」（實氣中）等引起，治宜開竅、通閉、消食導滯、理氣，方用三物備急丹（氣閉前後不通）、奪命散（實兼痰）、木香調氣飲（實氣中）、瓜蒂散/姜鹽湯（食中）。
寒證： 由「感寒」引起（寒中），治宜溫裡散寒，方用附子理中湯（或加麻黃細辛、生川烏等）。
火證： 由「火」引起（火中），治宜清熱瀉火，方用涼膈散。

卷一詳細列舉了針對這些不同原因的類中風的具體方劑及其組成的部分提示，清晰地呈現了「同病異治」的原則，即使是類似的突然昏厥表現，背後病機不同，治療思路和方藥也截然不同。例如，同是昏厥，氣虛用參附，氣閉用備急丹，食積用瓜蒂湯，寒凝用附子理中湯，火熱用涼膈散，絲毫不混。

三、整體評價

從提供的內容來看，《雜病心法要訣》作為《醫宗金鑒》的一部分，集中體現了清代官方醫學對內科雜病的整理和規範。其主要特點包括：