《齊氏醫案》~ 卷二 (1)
卷二 (1)
1. 風寒證辨
喻嘉言曰：足太陽主表也，而表有營衛不同，病有風寒各異，風則傷衛，寒則傷營，風寒兼受，營衛兩傷，三者之病，各分疆界。仲景立桂枝治風傷衛，麻黃治寒傷營，大青龍湯治風寒兩傷營衛，此天然不易之法也。
舒氏曰：風為陽邪，衛為陽道（氣行之路）；寒為陰邪，營為陰道（血行之路）。風邪之所以傷於衛，不傷於營者，陽與陽相親也；寒邪之所以傷於營，不傷於衛者，陰與陰相接也。故邪雖由太陽而傳遍六經，其風邪終不犯於營，寒邪仍不犯於衛，此陰陽各從其類，不相混也。
喻嘉言曰：太陽為六經之首，主皮毛而統營衛，所以為受病之始。
桂枝湯
考漢時一兩，即今三錢三分。水煮三碗，服一碗，汗收熱退，不必盡劑。否，再服。又否，方盡服。
後凡服表藥，皆如此法。
服已須臾，啜熱稀粥一碗，以助藥力。溫覆令一時許，遍身津津微似有汗者益佳，切不可令汗如水淋漓。
按：桂枝走太陽之表，專驅衛分之風；白芍和陰護營；甘草調中解熱；姜辛能散；甘、棗能和，又以行脾之津液而調和營衛者也。
按：風傷衛主桂枝湯，一定之理也，然必察其臟無他病，方可用之而無虞，不然自當見證加減。若本氣虛寒，宜加薑、附溫經御表；本氣燥熱，宜加歸、地滋陰助汗。如此之類，詳其兼證，察其二便，問其平日有何舊病與否，其所用飲食宜寒宜熱，以盡臨證之妙，則神乎技矣。
辨訛一則
《難經》云：腎之積曰奔豚，則奔豚屬腎矣，方用桂枝加桂湯於足少陰腎，其法不合也，既陰邪上逆，從少腹衝心，悖亂已極，豈猶敢用桂枝之升散以重耗其陽，而愈動其陰乎？仲景必無此法。
偶與景陸閔公談醫，曰：昨見一少年，其身壯盛，患少腹痛，以漸上攻而至心下，醫者用桂枝加桂湯四劑，遂汗迫厥逆而死矣。此誤也，是證乃少陰中寒，宜吳萸四逆湯驅陰降逆，俗庸之輩，謬據奔豚法，而放膽用桂枝以殺之耳。予聞而爽然曰：先生高識，足以釋我疑，而破天下之惑也，今而後益知奔豚之法不可從也。
爰是更進而求之，燒針者，溫經以御表也，腎邪當不致發矣。且核起而赤者，尚在軀殼之表，昌為必發奔豚耶，此必後人之誤。
門人張太和曰：太陽除脾約外，切不可用下法，慎之慎之。
麻黃湯
麻黃絨、甜桂枝各三兩，生甘草二兩，大杏仁七十枚。
凡用麻黃，去根節，醋湯煎煮，撇去浮泡，曬乾，以蜜炒炙。冬月生用。
先煮麻黃數沸，去沫，入諸藥合煎。如前法熱服，覆取微汗。
汪昂曰：麻黃辛溫，走太陽發營分之寒，用桂枝以接引營邪出外。
舒馳遠曰：桂枝湯中用芍藥以內護於營，而麻黃湯中用桂枝以外導於衛，此陰陽互根之妙者也。蓋衛行脈外，營行脈中，營邪出表，必假道於衛，用麻黃髮出營分之邪，用桂枝接引衛外。但用麻黃湯者，當察其人本氣無虧乃可徑用。若元陰不足，方中宜加歸、地；真陽素虛，宜加附子；肺胃素有蓄熱者，宜加石膏。
何以見真陽素虛？其人平日惡寒喜熱，愛服椒、姜；若其人不服辛燥，喜服寒涼生冷之物者，自必陰虧火旺也。
又曰：傷寒有傳經之邪，化熱則傳經，未化則不傳。脈靜者，邪未熱也，故不傳。然不但一日不傳，雖數日而終不傳也。若見欲吐，煩躁脈數，則寒邪化熱之徵，故為傳也。雖一日太陽，二日陽明，三日少陽，然必以脈憑之。浮屬太陽，大屬陽明，弦屬少陽。
然不定限日期，必察其所見之證屬於何經，所憑之脈與何證相合否，倘病不合脈，尤必舍脈而從證，看傳至何經，又必轉見何經之證，不然何所徵驗？故仲景復申之曰：傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也。總之六經皆各自有定法，參其伍而錯其綜，自無往而有不得之者矣。
大青龍湯
麻黃六兩，桂枝二兩，甘草二兩，杏仁四十枚，大棗十二枚，石膏如雞子大一塊（碾碎）。
舒馳遠曰：大青龍湯為表寒裡熱者而設，小青龍湯為表裡俱寒者設，白虎湯為表熱裡熱者設。客問曰：石膏之性，寒涼重墜，表藥中所不宜用，而青龍湯中用之，何以不牽制其升騰之勢，而反說能助，何也？答曰：汗者，津液之餘也。其人津液素乏，陽邪內壅則營衛失潤，何由得汗耶？故於麻黃湯中重加石膏，以全津液而除煩躁，否則汗亦無所釀矣。是青龍之妙，妙在用石膏，胃陽得之則熱化津生，煩躁乃解。
方中有石膏，猶龍之有水助，然龍之所以為龍者，全藉水以變化風雨，上天下地不難也，不得水則尋常尺寸不能至於斯時也，欲轉之清波，非負大力之石膏，渠將能乎？通斯義者，進乎技矣。
喻嘉言曰：天地鬱蒸，得雨則和；人身煩躁，得汗則解。大青龍證，為太陽無汗而設，與麻黃湯證何異？因有煩躁一證兼見，則非此法不能解。蓋風為煩，寒為躁，故用之發汗，以除其煩躁也。究竟本方，原無汗者取微似汗，若有汗者之躁與煩，其不藉汗解甚明，加以惡風，脈微弱，是則少陰亡陽之證，與此湯不相似也，誤服此湯，而速之亡陽耶。仲景更立真武湯以救其誤，特為大青龍對峙。
見一不汗出之煩躁，興雲致雨，為陽亢者設；一則救汗不收之煩躁，燠土製水，為陰盛者設。煩躁一證，陰陽互關，不可不辨及毫釐之仔細也。
真武湯
按：白芍性味酸寒，生陰壅滯之物，中寒門中不宜用，不如以黃耆易之，方為合法。
喻嘉言曰：真武乃司水之神，龍惟藉水可能變化。水者，真武所司也。設真武不與之以水，青龍之不能奮然昇天可知矣。故方中用茯苓、白朮、附子、黃耆、生薑，醒脾崇土之功多於回陽。名曰真武湯，乃收拾分馳離絕之陰陽，互鎮於北方少陰之位。其所收拾者，全在收其坎水也，使龍潛而不見。
設有一毫水氣上浮，便即得遂其升騰之變化，縱獨用乾薑、附子以回其陽，其如迫汗不止何哉？厥後晉旌陽祖師以仙術斬蛟，捕至蛟龍遁跡之所，戒其家勿蓄勺水，乃從硯池中逸去，可見水怪原有尺水丈波之能。向非真武坐鎮北方，天壤間久為龍蛇之窟矣。其亡陽之證，乃少陰腎中真陽飛越耳，真陽飛越，亟須鎮攝歸根，陽既歸根，豈更能飛越乎？故舍天人一致之理以談醫者，非真至也。
小青龍湯
麻黃，桂枝，半夏，乾薑，甘草。
加附子更為合法。
喻嘉言曰：麻黃、桂枝湯無大小，而青龍湯有大小者，以麻、桂二湯之變法多，而大青龍變法不過於麻、桂二湯內施其化裁，或增或減，或饒或去，其中神化，莫可端倪。又立小青龍湯一法，散邪之功，兼乎滌飲，取義山澤小龍，養成頭角，乘雷雨而翻江攪海，直奔龍門之勢，用以代大青龍湯而擅江河行水之力，立法誠大備也。
昌於分篇之際，特以大青龍湯為綱，於中麻、桂諸法，悉統於青龍項下，擬為龍背、龍腰，然後以小青龍尾之，或飛或潛，可沵可伏，用大用小，曲暢無遺，仲景通天手眼，馭龍心法矣。
又曰：或問青龍自為一隊，即白虎且剔出另峙其後，然則脈證之縱橫者，何與青龍事耶？答曰：傷寒中多有忽然自汗，突爾亡陽之候，雖不犯青龍之藥，早已犯青龍之逆矣。蓋屈蠖者，龍之所以伏也；縱橫者，龍之所以飛也。縱橫之脈證不同，刺穴用期門，期門肝木所主，東方青龍之位也，刺其穴者，正所以制其木，而預弭其亡陽之變。
故一青龍方中，張大其施，則天行而為霖雨；挾小其制，則鼓浪而奔江海；馴制其性，則逾越女婢之卑柔；刺其經穴，則銷弭靈幻於寂若。仲景於其奮鬣昇天，萬難把捉之時，尚以真武一方坐鎮北方之水，俾地氣不上，天氣不下，所謂其雨其雨，杲杲出日。龍之既升於天者，不得不復返於淵，況未及升騰，可訓可撫，顧無法以制伏之耶？此余所以有會於縱橫之義也。倘其不然，匪但無與於青龍之事，亦並無與於傷寒之事矣。
吾不知仲景制方之時，其為龍乎？其為仲景乎？必有倏焉雷雨滿盈，倏焉密雲不雨，倏焉波浪奔騰，倏焉天日開朗，以應其生心之經綸者。神哉！青龍湯等方，即擬為九天之龍經焉可矣。
白虎湯
知母六兩，石膏一斤，甘草一兩，粳米六合。
喻嘉言曰：白虎湯，但能解熱，不能解表，必惡寒、頭身疼痛之表證皆除，但熱渴而求救於水者，方可以此藥與之。
程郊倩曰：熱結在表則身發熱，而時時惡風，以表氣鬱而不舒也；熱結在裡則大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升，白虎湯中，或加人參，或不加，當視其人元氣何如耳。滌熱除煩，生津止渴，解去鬱結，中外清肅，了無余義矣。
喻嘉言曰：寒與風俱傷，宜從辛甘發散矣，而表與里又俱熱，則溫熱為不可用，欲並風寒、表裡之熱而俱解之，不亦難乎？故立白虎湯一法，以補青龍之不逮。其藥乃知母、石膏辛涼二物也。辛者，西方金也；涼者，秋令也。酷熱之時，欲求金風薦爽，萬不可得，計惟虎嘯，虎嘯則風生，風生則熱解耳，所以取辛涼二物偶成方，以象白虎之陰也。夫青龍變化莫測，方無定體，故各用制伏之法。
若白虎乃地獸之靈，得風從而威愈震，亦不易制伏之物，況裡熱已極，津液垂亡，元氣所存無幾，而領西方之肅殺以入胃中，能無慮乎？於是以甘草之緩，和其猛性；而入粳米同煎，以助胃中水穀之氣；虛者更加人參，以助胃中天真之氣，乃可用之而無患，製法早具於一方之內矣。世傳孫思邈有降龍伏虎之能，豈非以仲景之心法為道法耶？
麻杏甘石湯
麻絨四錢，杏仁二十一粒（去皮尖），甘草二錢，石膏八錢。水煎服。治氣逆變喘，飲水灌水，表邪未盡，諸法神而明之。
余觀仲景常言發汗後乃表邪悉解，今汗出而喘，無大熱，當知上焦餘邪未盡，宜以麻杏甘石湯散之。夫傷寒一證，雖云傳足不傳手，余閱歷有年，所見足經而兼手經者恆多。近世醫家，每遇足經六傳之證，尚爾分證模糊，至於兼手經之證，鮮不五色無主矣，而況全不知分經用藥，辨證明晰者乎！如太陽、陽明兩經合病，其邪襲入手太陰，必至氣逆發喘者，何也？要知足太陽之邪，由背而貫胸，足陽明之邪，由胸而徹背，肺為華蓋，覆於胸背之上，明者才病外感，便當早為足經傳手之慮，俾得汗出邪散，不致留連，方稱醫哲。
曾治王卣臣，感足太陽膀胱、足陽明胃兩經合病，醫家不知分經，用桂枝、葛根以合解兩經之邪，以通套方藥胡亂雜投，以致兩經合病之邪，襲入手太陰肺經，肺主皮毛，統一身之氣者也，氣通則汗出，氣閉則汗壅，是以氣逆發喘，未得大下而兼發黃。且手太陰肺與手少陰心膜屬相聯，若藥再誤，其注肺經之邪直攻心臟，形如煙燻，髮直頭搖，竟成心絕之候。正如足太陽誤用葛根，即領其邪入陽明之例耳。
不然，傷寒之邪，過經不解，蘊祟日久，不過襲入厥陰心包已耳，豈有直攻心臟之理哉？吾用柴胡清外邪，大黃蕩內熱，麻黃髮肺邪，杏仁下肺氣，甘草緩肺急，石膏清肺熱。煎服一劑，得大下，喘止黃退而思飲食。繼以養營清補，調理兩旬而安。此余深識仲景制方之妙，專主足太陽經藥，復可於手太陰經用之，故一舉而解手足兩經之危。此法傳之千古，俾後學奉為指南也。
須審陽明果有實熱，方可以用大黃。