《齊氏醫案》~ 卷二 (2)
卷二 (2)
1. 陽明經證治大意
喻嘉言曰：傷寒之證，無如太陽一經，風寒參錯，表裡差殊，難於辨認。昌分三篇，先立鄙言，以引其端，後隨仲景原文，闡其立言精意，俾業醫者得其門而入，庶足以窺其富美也。而陽明一經之病，治之尤難，蓋胃為水穀之海，五臟六腑之源，多血多氣之沖，乃吉凶生死之所攸關。仲景著論精詳，後人讀之憒憒，今請得而要言之也。
夫陽明者，胃也。陽明以胃實為證，胃實則皆下證也。然陽明之邪，其來路由太陽，其去路趨少陽，然必辨其在經在腑，在經則遞傳，入腑則不傳，腑證則當下，經證不可下也。庸愚無識，妄守專門，必俟七日傳經已盡，方敢言下。詎知太陽一經，早有十餘日不解者，若不分經，而但計日，其誤下仍在太陽。
至陽明二三日下證即見者，反以計日，當面錯過。其陽明以趨少陽者，又以計日，妄行攻下，而犯少陽所禁，甚至少陽復傳陽明，更不識其證為何證，坐令熱邪在胃，爍盡津液，以致輕者重，而重者死矣，所關詎不大耶？謹將陽明之證，亦比太陽之例，分為三篇，以太陽陽明為上篇，正陽陽明為中篇，少陽陽明為下篇，其三陰復轉陽明，附於篇末，俾觀者瞭然，不致差誤耳。
舒馳遠曰：太陽陽明者，是太陽之邪傳入陽明，而太陽尚有未盡者，邪由太陽而來，非陽明自受者，此為傳經之邪也。若合病、並病，皆自受之邪，為不傳之候也。然其證雖有傳經、不傳經之別，治法總不外乎兩經合治而已。
的是陽明經證，必鼻塞，前額連眼眶脹痛，發熱不惡寒，法主葛根以解陽明在經之表。
張蓋仙曰：陽明之病，在經主葛根，入里主白虎，入腑主承氣，不必辨其為中風與傷寒之證也。
喻嘉言曰：發太陽經之汗，即當顧慮陽氣，以膀胱主氣化故也。發陽明經之汗，即當顧慮陰津，以胃中藏津液故也。所以陽明多有熱越之證，胃中津液隨熱而盡越於外，汗出不止耳。然而陽明證，不論中風、傷寒，脈微、脈實，汗出少而邪將自解，汗出多陰津易至竭絕。業醫者可不謹持其柄而用重劑發汗，以竭人之津液也。
大黃（生用）四兩，厚朴、枳實二兩。
徐忠可曰：此於大承氣湯中單去芒硝，取其能微和胃氣，和者緩也，無硝則勢緩矣。謂稍有未硬，且微通其氣，略解其熱，緩以待之也。故曰調和胃氣，非調胃之謂也。
大黃四兩（酒浸），甘草二兩（炙），芒硝半升。以水三升，煮取一升，去渣，入硝微煮，少少溫服。舒馳遠曰：調胃者，調和胃氣也。大黃用酒浸，緣酒性上升，大黃得之則緩於下矣。若不爾，乃隨急性之芒硝一直達下，而無戀膈生津之用，何謂調胃耶？大黃之用酒洗於大承氣湯者，蓋洗輕於浸，是微升其下走之性，總因芒硝性急，恐其直過，未得與邪相當耳。
而大黃又生用於小承氣者，以無芒硝，勢已緩矣，大黃再製，正如欲用其勇，反掣其肘，庸有濟乎？
再按：承氣者，承領一線未亡之陰氣也。大實大滿，法當急下者則用大承氣，稍輕則宜調胃，而小承氣之法，但心下痞，微煩而無實滿，故不用芒硝，較輕調胃又可知矣。
喻嘉言曰：陽明主藏津液者也，津液充則不渴，津液少則渴矣。故熱邪傳入陽明，必先耗其津液，加以汗多奪之於外，複利其小便奪之於下，則津液有立亡而已，故示戒也。
陽明病，法宜多汗，今反無汗，衛陽不足也，其人不能食可知。衛陽既虛，不能透出肌表，故怫鬱皮中，如蟲行狀。虛指胃言。實則痛，虛則癢。若無汗，兼嘔、咳、厥，法宜葛根合附、朮、薑、半以治之。陽明若無腑證，則厥為陽厥，法宜驅陽之中仍兼散逆斯可矣。
蜜煎導法
白蜂蜜七合，用銅器微火熬，頻攪勿令焦，候煉如飴，捻作挺子，長二寸許，頭銳如指，摻皂角末少許，乘熱入穀道中，用手捫住，欲大便時去之，加鹽少許亦可。蓋蜜能潤燥，鹽能軟堅。
汪昂曰：蜜能潤腸以行氣，皂角能通竅。凡表解已而無里證者，胃雖實亦忌攻，不可以苦寒傷胃。
豬膽導法
豬苦膽一枚，取汁，入酒醋少許，用竹管子，長三四寸，以一半入穀道中，將膽汁灌入，頃刻大便。
汪昂曰：膽汁寒勝熱，滑潤燥，苦能降，酸善入，故能引入大腸而通之矣。
津液枯者宜蜜導，熱盛者宜膽導，如冷秘，削醬姜亦可導也。
馳遠又曰：大承氣之用義，大黃蕩實熱，厚朴通氣壅，枳實破氣結，芒硝能軟堅而兼潤腸中之乾澀也。
馳遠治驗
曾治白以採，患腹痛作泄，愈月不愈，薑、附服過無數。其人稟氣素盛，善宴啖肉食，因自恃強壯，病中不節飲食而釀胃實之證，大便轉閉，自汗出，昏憒不醒人事，譫語狂亂，心腹脹滿，舌苔焦黃，乾燥開裂，反通身冰涼，脈微如絲，寸脈更微，殊屬可疑。予細察之，見其聲音烈烈，揚手擲足，渴欲飲冷，而日夜不寐，參諸腹滿等症，則胃實確無疑矣。更察遍身冰冷，厥熱亢極，隔陰於外也。
脈微者，結熱阻結中焦，營氣不達於四肢也，正所謂陽極似陰之證。急於大承氣湯一劑無效，連服四劑無效。予因忖道，此證原從三陰而來，想有陰邪未盡，觀其寸脈，其事著矣。竟於大承氣湯中加附子三錢以破其陰，使各行其用，而共成其功。服一劑得大下，寸脈即出，狂反大發。
予知其陰已去矣，附子可以不用，單投承氣，病勢略殺，連服四劑。前後芒硝、大黃各服半斤而安。可見三陰寒證，因有宿食，轉屬陽明而成結燥者，有如是之可畏也。
曾治張天元，患腹脹不大便，來寓求治。診其脈微而澀，舌潤不渴。予告之曰：此裡氣虛，脫證已具，法當扶陽固腎，醒脾和氣，使收藏之本固，則氣化歸元，而化自行，脾氣有權則健運行而升降清，其患當自愈。其家以予言迂也，聽醫用下，大便暫通，腹脹因減，彼以為有效矣，予知其必死也。
次日復閉，腹脹加甚，於是又下，閉脹愈加甚焉。更下之，卒不能通，則氣壅而死矣。噫！庸醫殺人，恬不知改，頑夫受殺，實可憫也。
經曰：陽明居中土也。萬物所歸，無所復傳，所以惟有下奪一法，奪其土而邪自不留耳。否則邪住腑中，漫無出路，迨耗盡津液而死也。若其人津液足以供邪，雖留連日久，而亦不死，且腑中之邪，久而久之，仍從外轉，或反來路而還太陽，或趨去路而往少陽，此又不茄子復有傳之妙理也，然其權實賴中土以為之總司。
嘉言有曰：即如天以四時成歲，中土各旺於季月之末，然後木庇其根，火收其焰，金銷其肅，水藏其瀾，使非傳之中土，則木火金水不能相貫，何以化機盈眸不息乎？人之飲食入胃，清氣升，濁氣降，渣滓不留者，其妙惟在於傳，設一時不傳，則積滯而不化矣。至於仙家攢簇五行，東三南二，木火相戀，歸於中土；西四北一，金水相親，歸於中土，其妙更在於不傳，設傳則流散而不造矣。然則中土之傳與不傳，足盡天人之蘊，又何疑於多事哉？
陽明病大便溏者，胃中虛寒也。潮熱者，虛陽浮越於外，非胃實也。兼見胸脅滿者，是胃中流飲，旁流入脅也。雖屬少陽陽明，不宜解表，當用耆、朮、參、半、薑、砂、草果，理中逐飲而病自愈，小柴胡湯不合也。
按：陽明不大便，其胃實矣。兼見脅下硬滿，飲邪上逆而為嘔，鬱蒸而結苔，當用耆、朮、砂、半補中滌飲，草果以破脅下懸飲，合小承氣微蕩其實乃為合法，小柴胡湯不中用也。
舒馳遠曰：少陽經本有渴，服柴胡湯則病愈，而渴未有不止者。今不但病不解而反有加，何也？乃邪熱轉歸陽明而成胃實證也，以法治之，自是斟酌白虎、調胃耳。
〔附〕太陰轉陽明一證
按：脾脈主緩，證本發黃，若小便利則濕行而黃可免。若大便硬則胃有夙燥，因復轉陽明。
〔附〕少陰轉陽明一證
按：少陰本氣虛寒者多自利，此言六七日不大便，是必熱邪內脅真陽矣，加以腹脹，邪轉陽明，此少陰負而趺陽勝，腎水勢在立盡，不可緩也，法宜急下以救之。
〔附〕厥陰轉陽明一證
按：此證為熱結旁流，法宜附子湯合小承氣湯，單小承氣非法也。然下利譫語者，亦有陰陽虛實之分辨，但見嗜臥目瞑，身重惡寒，而無煩渴惡熱等證兼見，乃屬虛寒純陰之證，不可妄用大黃。必有陽明熱濕徵驗，方是熱結旁流，但只譫語，不足為據也。
治驗
曾治王玉珏，未發譫語，外見頭眩嗜臥，身重惡寒，便泄不渴，夜間發熱，漸加大熱，不惡寒，轉惡熱，掀去衣被，揚手擲足，身漸出汗，漸至大汗，其勢方解。明日亦復如是，醫經半月無效。仔細察之，果何證也，將謂陰盛格陽於外耶？亡陽之證無此大熱。將謂三陽之表熱耶？並無頭項腰背骨節疼痛及耳聾口苦等證。
且未見煩渴飲冷，白虎非所宜也。以此而論，定為熱結旁流矣。不煩渴者，乃為結燥隱匿腸間，不在胃腑，故不能耗其在上之津液也。吾用黃耆、白朮、炮薑、附子、半夏、故紙，重加大黃，一劑而下燥屎二三枚，是夜不發熱矣。於是方中去大黃，數劑而痊愈。
曾醫繼唐魏舅氏，善人也，身舉孝廉，形體素豐，謙恭仁厚，自謂六十後，多食則脹悶，今年七十有三，目精不慧，近視不明六七年矣，乃一日午膳後，縣尊請商公事，時當酷熱，過勸綠豆粥一碗，是夜下利數十次，不能起床，起則眩暈。明早診視，按之六脈沉細而微，其糞內帶清水。
愚曰：此太少二陰鶩溏之證，而兼陷暑邪也。雖有外邪，不可清解，法當大補中氣，扶脾固腎，溫經御邪，回陽止泄，方可無虞。乃用耆、朮、芡實、懷山各八錢，胡巴、故紙、苡仁、半夏各三錢，炮薑、附、桂各一錢，砂仁、白蔻各七分，連進五劑而利稍減。再進十劑，仍然昏沉。
又服十全大補湯十劑，病微退而精神漸爽，飲食亦進，但四肢無力，難於轉側，利微下而卒不止。又與人參養營湯十劑，雖然起床，不能久坐，但見皮膚光澤，身輕易於轉側。又與理脾滌飲十劑，是夜不安，煩悶之甚。愚意日久雖在下利，而未見糞，更見脹悶不安，以此察之，定為熱結旁流矣。
遂以參耆附子湯加桔梗一錢、大黃二錢，服之不安，又用麩麵炒熨，夜半稍安。次早復作更甚，自覺腹中氣壅，十分危急。其間予為舅氏調理在五十餘日，往返在二百餘次，晨夕焦勞，又令前湯再進，炒麥麩再熨。自云目中出火，其心欲落，急令扶起，掙下一物，其狀如茄子，不軟不硬，良久病去如失，自出中堂，即進飲食言語如常。隨即剃頭，見鬚髮內長出一層黑髮約長數分。
公聞之而喜曰：我之病難望保餘生耳，今何以病愈而長黑髮，目睛復明，竟能視細細字乎？神哉醫也！此後之壽而康，皆賴吾甥之力也。賜酒漿脯醢領謝，孔方十萬卻之。