張畹香醫案

《張畹香醫案》是清代醫家張畹香累積其豐富臨床經驗所成的醫學著作。張畹香，字子香，號香岩，生於1724年，卒於1797年，是江蘇吳縣人。他幼年家境清貧，卻刻苦好學，博覽群書，尤其精通醫學，後來曾任吳縣醫官。這部《張畹香醫案》正是他長期醫療實踐的智慧結晶。

這部醫案著作以其簡要精煉的筆觸著稱，少有繁蕪冗雜的描述，直接呈現病案的關鍵要素。書中內容主體涵蓋內科雜病與時令病症的治療經驗，並輔以少量婦科醫案。據文獻記載，全書原有卷一、卷二、卷三共收錄一百二十餘篇醫案，廣泛涉及內、外、婦、兒、五官各科疾病。然而，從提供的部分書稿內容來看，病案被劃分為「卷上」和「卷下」，其中多為內科常見病及季節性疾病的臨床記錄。

《張畹香醫案》最為人稱道的特色之一，是作者在「滋補托邪」調治法上的獨到心得。這種治法體現了扶正與祛邪並重的思想，尤其強調在疾病過程中保護和恢復患者的陰液、氣血或臟腑功能，同時將病邪排出體外。這對於治療病程遷延、正氣已虛或易受損傷的疾病，以及在邪氣未盡但正氣已弱的情況下，具有重要的指導意義。

從提供的「卷上」與「卷下」部分醫案中，可以清晰地窺見張畹香的診斷思路與用藥風格。醫案的記述格式通常為簡述病情（如發病時日、主要症狀如身熱、咳嗽、腹瀉、疼痛、昏語等），接著是脈象、舌苔等診察所得，然後是作者對病機的判斷，最後列出所用方劑的藥物組成與劑量。

在「卷上」和「卷下」所呈現的案例中，溫病和時令病佔據了相當大的比例。例如有關於「冬溫十四日」的案例，患者身熱減退但脈象仍顯數且久按無力，伴隨口乾舌燥、面紅目赤等症狀，作者診斷為「肝肺之餘熱未淨」，且病中經至未經，導致肝熱。此時，張畹香採取的治法是「首存津液」，選用葳蕤湯之意，方中使用了生玉竹、北沙參、炒麥冬、根生地等滋陰潤燥之品，同時配以白薇、炒丹皮、焦山梔、連翹、桑葉、金銀花等清熱涼血、疏散餘熱之藥，並加入象貝母、陳皮、茯苓等化痰理氣。這種在清解餘熱的同時，強調滋養津液、保護陰液的思路，正是「滋補托邪」的體現。

另一例溫病，提到患者大便以增液法而解，脈象右關數而無力，舌苔黑燥但有脫象，喉舌乾燥。作者判斷為「沸陰之熱」，認為精液已傷，不宜再用苦寒傷陰之藥，轉而遵從《條辨》法，採用「清燥湯」養其肺陰。方中重用北沙參、麥冬、根生地、元參等滋陰藥，並加入白芍、知母、天花粉、象貝母、穀芽等以清肺潤燥、生津化痰。這再次印證了張畹香在溫病後期或陰液耗傷時，側重養陰清燥，扶助正氣，托邪外出的治法。

還有溫邪「先里解，而後出表」的案例，患者汗出且多㾦，顯示體內夾濕，肌膚蒸騰，舌苔仍黑。作者判斷需「增液托邪，加以開肺，助之出表而全解」。方中既有北沙參、麥冬、元參、根生地等滋陰藥以「增液托邪」，又配伍地骨皮、茯苓皮、黃芩、桔梗、連翹、羚羊角、象貝母、金銀花、蟬蛻等清熱利濕、宣肺透邪之品。這種複雜配伍，既照顧了夾濕之體，又兼顧了扶正與透邪，可謂將「滋補托邪」發揮得淋漓盡致。

除了溫病，醫案中也涉及其他內科雜病。例如關於「肝」病的案例較多，如「厥陰瘧已止，停藥又起，左手虛，再以何人法」的案例，作者診斷為肝虛，採用了包含制首烏、文黨參、炙鱉甲、當歸等補益氣血肝腎、軟堅散結的藥物，輔以青蒿梗、冬桑葉清虛熱，炮薑炭溫中，桂枝、炙甘草、白芍調和營衛，煅牡蠣、川石斛滋陰潛陽。這顯示了對慢性消耗性疾病從肝論治、虛實夾雜的複雜考量。還有因「風木乘脾」導致的口燥、背冷、腹痛、氣急咳嗽等症，作者認為總屬肝病，採用當歸、白芍、桂枝、甘草等調和肝脾，配以冬桑葉、生牡蠣平肝潛陽，澤瀉利濕，生茅朮健脾燥濕，制香附、陳皮理氣。這些案例都反映了張畹香對臟腑之間、病機傳變的深入認識，並能靈活運用扶正固本與疏肝理氣、健脾化濕等方法結合治療。

在消化系統方面，如「作瀉已久，用運脾已效，再當香砂法」的案例，則直接體現了健脾益氣、溫中化濕的治療思路，方中使用了文黨參、焦冬朮、茯苓、炙甘草等經典健脾益氣藥，並加入半夏曲、陳皮、廣木香、陽春砂、煨益智仁、炮薑炭等溫中理氣、燥濕止瀉。這顯示了作者對常見脾胃病治療的熟練掌握。

值得一提的是，書中還出現了「從症不從脈法」的案例。患者太陽與腰痛，稍有咳嗽喉啞痛，脈左關反大而舌苔燥。在脈象與症狀 seemingly 不完全一致時，作者選擇了依據主要症狀和病機來組方，使用了杏仁、薄荷、桑葉、貝母、桔梗、甘草、射干、麥冬、連翹、黃芩、枳殼、竹葉等藥，重在清利咽喉、宣肺止咳、疏散風熱。這體現了臨床應變的靈活性，不拘泥於單一的診斷依據。

此外，一些案例雖然篇幅短小，但也提供了重要信息。例如提及「肺脹」久病難愈，強調了飲食不慎（如油膩）可能導致復發，這提示了對慢性病患者醫囑衛生的重視。關於「耳聾」的案例，作者批評了不加辨證而輕言虛證的觀點，並提供了使用滾痰丸等藥物的案例，顯示了對耳病病機的多樣性認識。

整體而言，《張畹香醫案》通過這些簡潔扼要的醫案，生動地展現了張畹香在清代中醫臨床實踐中的診療思維和用藥特色。他的醫案涵蓋病種廣泛，但從提供的內容看，尤為突出其在溫病及內科雜病（特別是涉及肝、脾、肺的病證）治療上的經驗。書中反覆出現的滋陰、清熱、理氣、健脾、養血等藥物，以及滋補與祛邪、扶正與透邪並用的配伍風格，充分體現了他對「滋補托邪」這一調治法的心得。這部醫案不僅是張畹香個人學術思想和臨床經驗的總結，也為後世醫家提供了寶貴的臨床借鑒，對中醫病案整理與研究具有一定的參考價值。雖然提供的內容僅為部分，但已足以管窺全書的精髓及其臨床價值。這部原系抄本的著作，最終被收入《中國醫學大成》，亦佐證了其在學術上的地位與影響。