《古今名醫匯粹》~ 卷四 (5)
卷四 (5)
1. 痞滿
河間曰：痞與否同，不通泰之義也。其心膈悶而不痛者為痞滿，內外皆脹急者為腫脹，二者似同實異。有中氣弱不能運行精微而為痞者，又有飲食痰積不能運化而為痞者，又有濕熱太甚，上乘心下而為痞者，有誤下以致內虛入而痞者，皆土邪之為病。東垣曰：傷寒雜症，下之太過則為痞滿，皆血症也，蓋下則亡陰，陰者即脾胃之陰亡也。
故胸中之氣，因陰虛而下陷於心之分，以致心下痞滿，宜理脾胃兼陰藥治之。若全用氣藥，則痞益甚。此發前人所未發也。
然痞有虛實之殊：實痞能食而大便閉，黃連、枳實、厚朴苦以泄之；虛痞不能食而大便利，白芍、陳皮酸以收之。有濕則四肢困重，小便短少，蒼朮、茯苓、半夏、滑石、澤瀉以滲之。鬱滯不通，食難消化，撫芎、厚朴、香附、蒼朮、枳實以開之。脾胃虛而運轉不舒為痞者，人參、甘草、茯苓、白朮甘以溫之。
飲食過傷痞寒者，青皮、枳實、厚朴、山楂、神麯以消導之。挾痰血成窠囊者，桃仁、紅花、香附、大黃之類。右關多弦遲者，必心下堅滿，以肝木克脾土，鬱結不得開通，木香順氣丸。如大病後元氣未復而痞者，補中益氣湯加陳皮。
2. 腫脹
李士材曰：《內經》之論腫脹，五臟六腑靡不有之。詳考全經，如脈要論曰：胃脈實則脹。病形篇曰：胃病者，腹䐜脹。本神篇曰：脾氣實則腹脹，涇溲不利。應象論曰：濁氣在上，則生䐜脹。此四條皆實脹也。太陰陽明論曰：飲食起居失節，入五臟則䐜滿閉塞。師傳篇曰：足太陰之別公孫，虛則鼓脹。
此二條皆虛脹也，經脈篇曰：胃中寒則脹滿。方宜論曰：臟寒生滿病。風論曰：胃風膈寒不通，失衣則䐜脹。此三條皆寒脹也。六元正紀、至真等論，云太陰所至為跗腫，及土鬱之發，太陰之初氣，太陰之勝復，皆濕勝之腫脹也。或曰水運太過：或曰寒勝則浮；或曰太陽司天，太陽勝復；少陽司天，少陽勝復；或曰熱勝則腫，皆火勝之熱脹也。或曰厥陰司天、在泉，厥陰之復；或曰陽明之復，皆水邪侮土，及金氣反勝之腫脹也。
由是，則五運六氣亦各有腫脹矣。
然經有提其綱者，曰：諸濕腫滿，皆屬於脾；又曰：其本在腎，其末在肺。皆聚水也。又曰：腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。可見諸經雖皆有腫脹，無不由於脾、肺、腎者。蓋脾土主運行，肺金主氣化，腎水主五液，凡五氣所化之液，悉屬於腎；五液所行之氣，悉屬於肺；轉輸二臟，以制水生金者，悉屬於脾，故腫脹不外此三經也。
但陰陽虛實，不可不辨，大抵陽症必熱，熱者多實；陰症必寒，寒者多虛。先脹於內，而後腫於外者為實，先腫於外，而後脹於裡者為虛。小便黃赤，大便秘結者為實；小便清白，大便瀉泄為虛。滑數有力為實，弦數微細為虛。色紅氣粗為實，色悴聲短為虛。凡諸實症，或六淫外客，或飲食內傷，陽邪急速，甚至必暴，每成於數日之間。
若是虛症，或情志多勞，酒色過度，日積月累，其來有漸，每成於經月之後。
然治實頗易，理虛恆難。虛人氣脹者，脾虛不能運氣也。虛人水脹者，土虛不能制水也。水雖制於脾，實則統於腎。腎本水臟，而元陽寓焉。命門火衰，既不能自制陰寒，又不能溫養脾土，則陰不從陽，而精化為水，故水腫之症多屬火衰也。
丹溪以為濕熱，宜養金以制水，使脾無賊邪之患，滋水以制火，使肺金得清化之權。夫制火固可保金，獨不慮其害土乎？惟屬熱者宜之。若陽虛者，豈不益其病哉。
更有不明虛實，專守下之則脹已之一法，雖得少寬於一時，真氣愈衰，未幾而腫脹再作，遂致不救，殊可嘆也。
余於此症，察其實者，直清陽明，反掌收功。苟涉虛者，溫補脾胃，漸次康復。其有不大實亦不大虛者，先以清利見功，繼以補中調攝。
又有標實而本虛者，瀉之不可，補之無功，極為危險。在病名有鼓脹與蠱脹之殊：鼓脹者，中空無物，腹皮繃急，多屬於氣也；蠱脹者，中實有物，腹形充大，非蟲即血也。在女科有氣分、血分之殊：氣分者，心胸堅大，而病發於上，先病水脹，而後經斷；血分者，血結胞門，而病發於下，先因經斷，而後水脹。在治法有理肺、理脾之殊；先喘而後脹者，治在肺；先脹而後喘者，治在脾。
此其大略也。
腹脹身熱者死。腹脹寒熱似瘧者死。腹大脹，四未清，脫形，泄甚者為逆。腹脹便血，脈大時絕者死。唇黑或腫肝傷。缺盆平心傷。臍突脾傷。足心平腎傷。背平肺傷。五傷死。大便滑泄，水腫不消者死。瀉後腹脹而有青筋者死。陰囊及莖腫者死。水腫先起於腹，後散四肢者可治；先起於四肢，後歸於腹者死。
中滿，趙養葵曰：中滿與鼓脹、水腫無異，然而不同者，中滿中空似鼓，虛滿而非實滿也。大約脾腎兩虛所致，治者惟知泄水，而不知益胃，是以發而不能制也。
若真知為水濕之氣客於中焦，侵於皮膚，如水晶之光亮，手按之隨起者，《內經》去菀陳莝、開鬼門、潔淨府之法，近如舟車丸、禹功散之類，一服而退，何誤之有？
若久病大病後，或傷寒瘧痢後，女人產後，小兒痘後，與夫元氣素弱，概以前法施之，脾氣愈泄愈虛，不可復收矣，故治腫者先以補脾土為主。
或為喘滿，而又加純補，恐益䐜脹，必加行氣利水之品方妙，不知肺氣已虛，不可復行其氣；腎水已衰，不可複利其水。純補之劑，初時似覺不快，過時藥力得行，漸有條理矣。
張仲景金匱腎氣丸，能補而不滯，通而不泄，為治腫之神方。以中滿之病，原於腎中之火氣虛不能行水，此方以八味為主，以補腎中之火，則三焦有所稟命，而能行水。又火能生土，土實而能制水矣。如牛膝、車前二味，最為切當。車前利小便而不走氣，與茯苓同功，強陰益精；牛膝治老人失溺，補中續絕，壯陽益精。此方試之甚效，故詳著焉。
前所論症，乃治脾腎兩虛者。至於純是脾虛，既以參耆四君為主，亦須以八味丸兼補命門火，蓋脾土非命門不能生，虛則補母之義也。
喻嘉言曰：從來腫病，遍身頭面俱腫尚易治，若只單單腹脹腫則難治。遍身俱腫者，臟腑俱各有見症，故瀉肝、瀉肺、瀉膀胱、瀉大小腸之藥，間有取效之時。而單單腹脹，則中州之地，久窒其四達之軸，而清者不升，濁者不降，互相結聚，牢不可破，實因脾氣之衰，而瀉脾之藥尚敢漫用乎？或謂腫為大滿大實，必從乎瀉，則病後腫與產後腫，將亦瀉之耶？
世人過信劉張之學，以汗、吐、下三法劫除百病，不顧元氣之羸劣。所以凡用劫奪之藥，其始非不遽消，其後攻之不消矣，後再攻之，如鐵石矣。不知者見之，方謂何物邪氣，若此之甚。自明者觀之，不過為猛藥所攻，即以此身之元氣，轉與此身為難首，實有如驅良民為寇之比。所以赤子盜兵，弄於潢池，稟其然哉。
惟理脾一法，可以行之。故有培養一法，補元氣是也。三法俱不言瀉，而瀉在其中，無餘蘊矣。
徐東皋曰：經云臟寒生滿病，胃中寒則脹滿，太陰所至為中滿。大抵脾濕有餘，無陽不能施化，如土之久於雨水，則為泥矣。惟風和日暖，濕去陽生，自然生長也，治此宜以辛熱藥主之。若濕熱，飲食有餘，脾胃充實者，可下。如傷寒邪入於裡，而或腹滿堅實，大便硬結者，三承氣下之。
若因脾虛為主，少佐辛熱，以行壅滯之氣，庶使脾土旺健，脹滿運行，經所謂塞因塞用也。
張景岳曰：腫脹之病，氣水二字足以盡之，能辨而知其虛實，無餘蘊矣。病在氣分，當治氣為主；病在水分，則治水為先。然氣水本為同類，故治水者當兼理氣，益氣化水自化也；治氣亦當兼水，以水行氣亦行也。
夫病在氣分者，因氣之滯，氣血之逆，飲食之逆，寒熱風濕之逆，氣虛不能運化之逆，但治節有不行者，悉由氣分作脹。而虛實之治，反如冰炭，必詳辨之，乃能因機通變。
若病在水分者，以陰勝於陽，而肌膚皆腫，光薄明潤，且腫不速，每自下而上，腫有分界。
欲辨水氣之異者，須辨陰陽。若病在氣分，陽症、陰症皆有之；若病在水分，則為陰症。蓋陽旺則氣化，而水即為精；陽衰則氣不化，而精即為水。水即身中之血氣，為邪為正，總在化與不化耳。水不能化，因氣之虛，豈非陰中無陽乎？
然水主於腎，氣主於肺，水清於下，而氣竭於上，所以下為腫滿，上為喘急，標本俱病，危斯亟矣。此宜速救本原，若作實喘，猶然泄肺，無不敗矣。