《古今名醫匯粹》~ 卷四 (6)
卷四 (6)
1. 水腫
喻嘉言曰：病機之切於人者，水火而已矣。水泛溢於表裡，火遊行於三焦，可無具以應之乎？三陽結謂之消，三陰結謂之水。手足陽明熱結而病消渴，火之為害，已論之矣。
而三陰者，手足太陰脾、肺二臟也。胃為水穀之海，水病莫不本之於胃，經乃以屬之脾肺昔何耶？使足太陰脾足以轉輸水精於上，手太陰肺足以通調水道於下，海不揚波矣。惟脾肺二臟之氣，結而不行，乃胃中之水曰蓄，浸灌表裡，無所不到也。是則脾肺之權，可不伸耶？
然其權尤重於腎，腎者胃之關也，腎司開闔，腎氣從陽則開，陽太盛則關門大開，水直下而為消；腎氣從陰則闔，陰太盛則關門常闔，水不通而為腫。經文謂腎本肺標，相輸俱受為言，然則水病以脾、肺、腎為三綱矣。於中節目，尤難辨晰。
《金匱》為五水之名，及五臟表裡主病，曰風水，曰正水，曰皮水，曰石水，曰黃汗。其風水、皮水、黃汗雖關於腎，屬在陽分。至於正水與石水，則陰分之水，一切治陽之法，所不得施。
正水其脈沉遲，外症自喘。北方壬癸自病，故脈見沉遲。腎藏水，肺生水，子病累母，故外症自喘。《內經》曰：腎者胃之關，關門不利，故聚水成病，上下泛溢於皮膚，跗腫腹大，上為喘呼，不得臥。《金匱》正水之名，蓋本諸此。
石水其脈自沉，外症腹滿不喘。此因腎氣並於水而不動。故脈沉。水蓄膀胱之內胞，但小腹滿硬，氣不上於肺，故不喘。《內經》曰：陰陽結斜，陰多陽少，名曰石水。又曰：腎肝並沉為石水。以肝腎兩臟之氣，皆得貫入於胞中故也。然石水即關於肝腎兩臟，腎多即下結而難上，肝多則挾水勢上犯胃界，亦勢所必至也。後世漫不加察，治水輒宗霸術，可謂智乎？
然水在心之部，則鬱心火炳明之化；在肝之部，則鬱肝木發生之化；在肺之部，則孤陽竭於外，其魂獨居；在脾之部，則陰竭於內，而穀精不布；在腎之部，不但諸陽退伏，即從陽之陰亦且退伏，孤陽獨居於下而隔絕也。
故胃中之水，惟恐其有火，有火仍屬消渴，末傳中滿之不救，腎中之水，惟恐其無火，無火則真陽滅沒，而生氣內絕。
其在心之水，遏抑君火，若得脾土健運，子必救母。即在肝，在肺、在腎之水，脾土一旺，水有所制，斯不敢於橫發。故當襄陵懷山之日，而欲求土宜稼穡，舍神禹、仲景之道，而誰師乎？
胃為水穀之海，五臟六腑之大源。脾不能散胃之水精於肺，而病於中；肺不能通胃之水道於膀胱，而病於上；腎不能司胃之關門，時其輸泄，而病於下。所以胃中積水浸注，無所底止耳。
仲景論雜症，於水氣一門，極其精詳，惟恐足太陰脾之健運失職，手太陰肺之治節不行，足少陰腎之關門不開，並其腑膀胱之氣化不行，所以方藥，皆不蹈重虛之戒，立於無過之地。
後世諸治，不傷脾即瀉肺，不瀉肺即瀉膀胱。水病門中，成方百道，求一救肺氣之膹鬱而伸其治節之方，無有也；求一救膀胱阻絕而伸其氣化之方，無有也。海藏設水氣問難、用藥大凡，要其方治，渾是後人窠臼，況其他乎？
張景岳曰：凡水腫症，乃脾、肺、腎三臟相干之病。蓋肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行，水不歸經，則逆而上泛，故傳入於脾而肌肉浮腫，入於肺則氣息喘急。分言之，三臟各有所主；合言之，總由陰勝之害，而病本皆歸於腎。
經曰：腎為胃關，關門不利，故聚水而從其類。然關門何以不利也？經曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。夫所謂氣化者，即腎中之氣也，陰中之火也。陰中無陽，則氣不能化，所以水道不通，溢而為腫。故治腫，惟下焦之真氣得行，始能傳化；下焦之真水得位，始能分清。
求古法，惟薛立齋加減腎氣湯誠對症之方也。此雖壯水之劑，而即脾、肺、腎三臟之正治。蓋腎為先天生氣之源，若先天元氣虧於下。則後天胃氣失所本，而由脾及肺，治節所以不行而喘脹。但宜峻補命門，使氣復元，則三臟自安。方中用桂、附化陰中之陽也，熟地、山藥、牛膝養陰中之水也，茯苓、澤瀉、車前利陰中之滯也。此能使氣化於精，即所以治肺；補火生土，即所以治脾；壯水通竅，即所以治腎。
補而不滯，利而不伐，誠諸方是第一也。
若症有全由脾胃不足而為腫脹者，宜四君，歸脾之屬，須兼補命門。人知土能剋水，而不知陽實制陰；知氣化為精，不知精化為氣。虛則補母，正此之謂也。
脾腎虛症，用腎氣湯誠善，然有脾腎大虛，並以滲利，未免減去補力，正與實漏扈者同，元氣終不能復。惟參附理陰，仍加白朮大劑與之。凡治全虛，悉用此法，無一不效。塞因塞用，斯其最也。
2. 關格證
喻嘉言曰：關格之症，自《靈》、《素》以及《難經》、仲景脈法，皆深言之，然無其方也。《素問》謂人迎一盛病在少陽，二盛病在太陽，三盛病在陽明，四盛以上為格陽；寸口一盛病在厥陰，二盛病在少陰，三盛病在太陰，四盛以上為關陰。人迎與寸口俱盛四倍以上為關格。
關格之脈羸，不能極於大地之精氣，則死矣。《靈樞》復言邪在腑則陽脈不和，陽脈不和則氣留之，氣留之則陽氣盛矣。陽氣太盛則陰脈不和，陰脈不和則血留之，血留之則陰氣盛矣。陰氣太盛，則陽氣不能榮也，故曰關；陽氣太盛，則陰氣不能榮也，故曰格；陰陽俱盛，不能相榮，故曰關格。關格者，不能盡期而死也。
越人宗之，發為陰乘、陽乘之脈，因推其陰乘之極，上為魚溢，入尺為覆，形容陰陽偏而不返之象，精矣。
至仲景，復開三大法門，謂寸口脈浮而大，浮為虛，大為實、在尺為關，在寸為格，關則不得小便，格則吐逆，從兩手關陰格陽過盛中，察其或浮或大，定其陰虛陰實。陽虛陽實，以施治療。蓋於《靈樞》陰陽太盛不能相榮，以及越人陽乘陰乘之法，加以浮大之辨，而虛實始得燎然。不爾，關則定為陰實，格則定為陽實矣。此一法也。
謂心脈太盛而長，是其本脈。上微頭小者，則汗出；下微本大者，則關格不通，不得尿。頭無汗者可治，有汗者死。此則深明關格之源，由於五志厥陽之火，遏鬱於心胞之內。其心脈上微見頭小，亦陽虛之驗；下微見本大亦陽實之驗。頭無汗者可治，有汗則心之液外亡，自焚而死矣，此一法也。
在二陽之病發心脾，且不得隱曲，男子少精，女子不月，傳為風消索澤，況關格之病，精氣竭絕，五臟空虛，厥陽之火獨行，上合心神，存亡之機，間不容髮。此一法也。
謂趺陽脈伏而澀，伏則吐逆，水穀不化，澀則食不得入，名曰關格。診趺陽足脈，或伏或澀，胃氣之所存可知矣。榮衛之行遲，水穀之入少，中樞不運，下關上格，詎待言哉？此一法也。仲景以此三法言關格，大概在顧慮其虛矣。
後世云岐子述其陰陽反背之狀，傳其所試九方，其謂陰陽易位，病名關格，膈以上陽氣常在，則熱為主病；身半以下陰氣常在，則寒為主病。胸中有寒，以熱藥治之；丹田有熱，以寒藥治之；若胸中寒熱兼有，以主客之法治之。治主當緩，治客當急。此從《傷寒論》胸中有寒，丹田有熱立說，實非關格本症。
所引運氣治主客之法，亦屬無據。於《素》、《難》、《金匱》之文，絕不體會，所定諸方，又入後人惡劣窠臼，殊不慊人。夫陰陽不交，各造其偏，而謂陰反在上，陽反在下，可乎？九死一生之症，而以霸術劫奪其陰陽，可乎？
仲景之以趺陽為診者，正欲人調其榮衛，不偏陰偏陽，聽胃氣之自為敷布，乃始得協於平也。故不問其關於何開，格於何通，一惟求之於中，握樞而運，以漸透於上下。俟其趺陽脈不伏不澀，乃因其勢而利導之，庶不與藥扦格耳。惟治吐逆之格，由中而漸透於上；治不溲之關，由中而漸透於下；治格而且關，由中而漸透於上下可耳。
黃連湯，仲景治傷寒之方也。傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。以其胃中有邪氣，阻遏陰陽升降之機，而不交於中土，於是陰不得升，而獨滯於下為下寒，陽不得降，而獨治於上為胸中熱，欲嘔吐。與此湯以升降陰陽，固然矣。
而濕家下之，舌上如胎者，丹田有熱，胸中有寒，亦用此方，何耶？蓋傷寒分表、里、中三法，表裡之邪俱盛，則從中而和之。故有小柴胡湯之和法，以人參、甘草、半夏、生薑，大棗助胃之中，但加柴胡一味透表，黃芩一味透里，聽胃氣之升者，帶柴胡出表，胃氣之降，帶黃芩入里，一和而表裡之邪盡服。其有未盡者，加工治之，不相扦格矣。
至於丹田胸中之邪，則在於上下，而不為表裡，即變柴胡為黃連湯，和其上下，以桂枝易柴胡，以黃連易黃芩，以乾薑易生薑，亦聽胃氣之上下敷布，故不問上熱下寒，上寒下熱，皆可治之也。
夫表裡之邪，則用柴胡、黃芩；上下之邪，則用桂枝、黃連。表裡之邪，則用生薑之辛以散之；上下之邪，則用乾薑之辣以開之。仲景聖法灼然矣。前論所謂求之於中，握樞而運，以漸透於上下，俟其榮氣前通，衛氣後通，而為進退也。
夫格則吐逆，進而用此方為宜。蓋太陽主開，太陽不開，則胸中窒塞，食不得入，入亦復出，以桂枝為太陽經藥，和調榮衛而行陽道，故能開之也。至於五志厥陽之火上入，桂枝又不可用矣。用之以火濟火，頭有汗而陽脫矣。
其關不得小便，退之之法，從胃氣以透入陰分，桂枝亦在所不取。但胃之關門已閉，少陰主闔，少陰之氣不上，胃之關必不開矣。《內經》常兩言之，曰腎氣獨沉，曰腎氣不衡。夫真氣之在腎中，猶權衡也。有權有衡，則關門時開時闔；有權無衡，則關門有闔無開矣，小溲亦從何而出耶？是以腎氣丸，要亦退之之中所有事矣。腎氣交於胃則關門開，交於心則厥陽之火下伏，有不得不用之時矣。
張景岳曰：關格一症，在《內經》本言脈體，以明陰陽離絕之危症也。自越人以上魚為溢，入尺為覆，以尺寸言關格，已失本經之意。仲景亦云在尺為關，在寸為格。夫《內經》云人迎四倍寸口，四倍既非尺寸之謂。再至丹溪，則曰此症寒在上熱在下，脈兩寸俱盛四倍以上，法當吐，以提其氣之橫格。
夫兩寸俱盛四倍，又安得謂寒在上耶？且脈大如此，則浮豁無根，其虛可知，又堪吐乎？謬而又謬，莫此甚矣。
夫關格症者，在《內經》本以人迎察六腑之陽，寸口察五臟之陰。人迎盛至四倍以上者，此陽明經孤陽獨見，水不濟火也，故曰格陽。格陽者，陰格於陽也，氣口盛至四倍以上，此太陰經元陰無主，氣不歸精也，故曰關陰。關陰者，陽關於陰也。若人迎、寸口俱盛至四倍以上，且大且數，此其陽氣不藏，故陰中無陽；陰氣不升，故陽中無陰。陰陽相離，故名關格也。
《脈度篇》曰：陰氣太盛，則陽氣不能榮，故曰關；陽氣太盛，則陰氣弗能榮，故曰格。陰陽俱盛，不能相榮，故曰關格。關格者，不得盡期而死也。是可見陽病極於陽分，陰病極於陰分也。凡陽盛於陽，似乎當瀉，而陰分見陰，又不可瀉：陰極於陰者，似乎當補，而陽分見陽，又不可補。病至此，陽自陽，陰自陰，上下痞膈，兩顧不能，補瀉不可，有死而已。
此與真寒假熱、假熱真寒之症大有不同。凡見此症，總由酒色傷腎，情欲傷精以致陽不守舍，故脈沉氣露，亢極如此。真陰敗竭，元海無根，誠亢悔之象，最危之危也。
然關格診法，後人不察人迎，但寸口為脈之大會，脈見於彼，未有不見於此者。若其弦大至極，四倍以上，且大且數者，便是關格之脈，不得誤認為火症。
蓋其症無實邪發熱，又無咳嗽失血，所以為異也，然富貴之人及形體豐肥者多有此症，求其所因，無非耽嗜少艾，中年酒色所致。雖與勞損症若有不同，實則勞損之別名也。
故關格之脈，必弦大至極，夫弦者為中虛，浮大者為陰虛，此腎水大虧，有陽無陰之脈也。治此宜峻補真陰為主，然又當察虛中之寒熱，陰中之陰陽，分別處治。