《古今名醫匯粹》~ 卷四 (4)
卷四 (4)
1. 噎膈
朱丹溪曰：氣之初病也，其端甚微，或因此小飲食不謹；或外冒六淫；或內感七情；或食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱；或資稟充實，表密無汗；或性急易怒，火炎上，以致津液不行，清濁相干。氣為之病，或痞或痛，不思飲食，或噫腐氣，或吞酸，或糟雜，或膨滿。不思原本，遂以辛香燥熱之劑投之，暫時得快，厚味仍前不節，七情反覆相因，溺液易於攢聚，如此蔓延，自氣成積，自積成痰，此為痰、為飲、為吞酸之由也。
良工未遇，謬藥又行，痰挾淤血，遂為窠囊，此為痞、為痛、嘔吐、為噎、為膈、反胃之次第也。
飲食湯液滯泥不行，滲道蹇澀，大便或秘或溏，下失傳化，中焦愈停，求可以溫脾壯胃、消積行氣，以冀一旦之效。不思胃為水穀之海，多血多氣，清和則能受；脾為消化之臟，清和則能運，若香燥偏助，氣血沸騰。其始也，胃液凝聚，無所容受；其久也，脾氣耗散，傳化漸遲。
積而久也，血液俱耗；胃脘乾槁。其槁在上，近咽之下，水飲可行，食物難入，名之曰噎；其槁在下，與胃為近，食雖可入，難盡入胃，良久復出，名之曰膈，亦曰反胃，大便秘少，若羊矢然。
古方用人參以補肺，御米以解毒，竹瀝以消痰，歸、芍以養血，粟米以實胃，蜜水以潤燥，姜以去穢，病邪易伏，其病自安。張雞峰亦曰：噎是神思間病，惟內觀靜養可以治之。此言深中病情。夫噎病生於血乾，陰主靜，內外兩靜，則臟腑之火不起，而金水二氣有養，陰血自生，腸胃津潤傳化合宜，何噎之有？
趙養葵曰：丹溪之論其妙，惜其分別欠明，且以潤血為主，而不直探乎腎中先天之源。故其立方，以四物中牛羊乳之類，加之竹瀝、韭汁，化痰化淤，皆治標而不治本也。《內經》曰：三陰結，謂之膈。三陽者，大腸、小腸、膀胱也。大腸主津。小腸主液。大腸熱結則津涸，小腸熱結則液燥。
膀胱為州都之官，津液藏焉，膀胱熱結則津液竭。然而三陽何以致結熱，皆腎之病也。腎主五液，又腎主大小便，腎水既干，陽火偏盛，煎熬津液，三陽熱結則前後閉塞。下既不通，必反於上，直犯清道，上衝吸門，喉咽所以噎食不下也。何為水飲可入，食物難下？蓋食入於陰，長氣於陽，反引動胃口之火，故難入；水者陰類也，同氣相投，故可入。口吐白沫者，所飲之水，沸而上騰也。
糞如羊矢者，食入者少，渣滓消盡，腸亦干小而不寬也。此症多是年高五十於外，其天真已絕，只有孤陽，治之唯以養陰為主。王太僕曰：食入即出，是無水也；食入反出，是無火也。無水者壯水之主，無火者益火之源，褚侍中雲：上病療下，直須六味地黃料，大劑煎飲久服，可挽十中之一二。又須遠絕房幃，薄滋味可也。
若曰溫胃，胃本不寒；若曰補胃，胃本不虛。若曰開鬱，香燥之品適以助火，無如補陰，光焰自滅。
反胃，東垣書謂吐有三症，氣、積、寒也。上焦吐者從氣，中焦吐者從積，下焦吐者從寒。若脈沉遲，暮食朝吐，朝食暮吐，小便利，大便閉，此下焦吐也，法當通其閉，溫其寒。觀此，可見下焦吐乃命門火衰，釜底無薪，不能蒸腐胃中水穀，腹中脹滿，不得不吐也。王太僕所謂食入反出，是無火也是矣。
須益火之源，先以八味丸補命門火，以救脾土之母，徐以附子理中湯理中焦，萬舉萬全。
李士材曰，噎寒大都屬熱，反胃大都屬寒，然亦不可拘也，脈大有力當作熱治，脈小無力當作寒醫。色之黃白而枯者為寒虛，色之紅赤而澤者為實熱。以脈合症，以色合脈，庶乎無誤，此症之所以疑難者。方欲健脾理痰，恐燥劑有妨於津液，方欲養血生津，恐潤劑有凝於中州。
審其陰虛火旺者，當以養血為亟；脾傷陰盛者，當以溫補為先。更有憂恚盤礴，火鬱閉結，神不大衰，脈猶有力，當以倉公。河間之法下之。小小湯丸，累累加用，關扃自透。膈間痰盛，微微湧出，因而治下，藥勢易行。設或不行，蜜鹽下導，始終勾引，自然宣通。此皆虛實陰陽之辨，臨症之權衡也。
方約之曰：丹溪云年高者不治。蓋少年氣血未虛，用藥劫去痰火，病不復生；年高氣血已虛，用藥劫去痰火，雖得暫愈，其病復作。所以然者，氣虛不能運化而生痰，血虛不能滋潤而生火也。丹溪又云此症切不可用香燥藥，服之必死，宜薄滋味。予嘗用霞天膏加於補虛藥中治此症，一人則吐瀉以去積血，一人則吐瀉以去積痰，俱獲病安思食。然二人俱不能節戒，隨啖肥甘，終不能免。
殊不知此症挾虛，脾胃尚弱，肥甘難化，故復病也。霞天膏吐瀉後，又宜用人參煉膏補之。
劉河間曰：趺陽脈緊，內燥盛而溫氣衰。又緊而見澀，其血已亡。上脘亡血，膈間乾澀，食不得入；下脘亡血，又並大小腸皆枯，食不得下，故難治也。
張仲景反胃脈症，問曰：病人脈數，數為熱、當消穀引飲，而反吐者，何也？師曰：以其發汗，令陽脈微，膈氣虛，脈乃數，數為客熱，不能消穀，胃中虛冷也。脈弦者虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反。寒在於上，醫反下之，令脈反弦，故名曰虛。
又曰：寸口脈微而數，微則無氣，無氣則榮虛，榮虛則血不足，血不足則胸中冷。
此二條，仲景形容脈證之微妙。凡陽盛則數，陰盛則遲，其人陽氣既微，何得脈反數？脈既數，何得胃反冷？此不可不察，求其故也。陽氣微則榮虛，榮虛則不為陽守而浮為客熱。陽氣微則膈氣虛，膈氣虛則亦不能運陰而為胃冷。況醫不知而反下之，致上下之陽俱損，其脈遂從陰而變為弦。
因是上之陽不足，日中已前所食，亦不消化；下之陽不足，日暮已後，陽亦不入於陰，而糟粕亦不輸於大小腸。故曰胃氣無餘，所以反胃而朝食暮吐也。蓋人身之脈法天地，微則陽不健運，數則陰不盡翁，陰陽兩乖其度，榮衛不充而胸中冷。榮衛本生於穀，能復消磨其谷，是榮衛非谷不充，谷非榮衛不化，胸中既冷，胃必不能出納其谷，證成反胃，又何疑乎？東逸改注。
喻嘉言曰：胸中之陽，如天之有日，其關係納穀之道，最為扼要，此條所云是也。蓋胸中下連脾胃，其陽氣虛者，陰血亦必虛，但宜用沖和之劑，以平調臟腑，安養榮衛，舍純粹以精之藥不可用也。腎中之陽如斷鱉立極，其關係命根存亡之機，尤為宏矩，後條四逆湯等是也。
蓋腎中內藏真陽，其陽外亡者，陰氣必極盛，惟從事剛猛之劑，以推鋒陷陣。勝陰復陽，非單刀直入之法，不可行也。