溫病之研究

溫病，作為中醫學中一類重要的外感熱病，其研究源遠流長，早自《黃帝內經》便有論述，而後經由歷代醫家不斷探索與發展。其中，東漢張仲景所著的《傷寒論》確立了外感病辨證論治的基礎，但其重點偏於寒邪所致的傷寒病，對溫病的論述相對有限。直至明末，吳又可著《溫疫論》，根據自身對溫疫（溫病的一種）的臨床觀察，提出了「邪氣從口鼻而入，伏於募原」的學說，開創了溫病學派的先河，極大地豐富了中醫對溫病的認識及治療方法。

然而，醫學的進步總是立基於對臨床實踐的不斷反思與創新。《溫病之研究》一書，由日本醫家源元凱所著，其成書雖朝代不詳（根據序言推測應在天明年間，即日本江戶時代晚期），但從內容來看，顯然是在繼承並深入研究張仲景與吳又可學說的基礎上，針對特定時期的瘟疫流行特點，提出了新的觀察和治療思路。這本書並非對前人理論的簡單重複，而是基於作者父親（溫恭府君）在實際應對一次嚴重流行病過程中的獨特經驗與深刻體悟。

書中開篇的「序」便點明了此書的寫作動機與學術地位。作者謙遜地將其父的貢獻視為對張仲景及吳又可學說的「羽翼」，意即補充和發揚。序言交代了書的緣起：在天明戊申（日本年號，約西元1788年）年，一場「疫氣」大流行，「延門合戶」，死亡人數眾多。當時的疫病呈現出不同於以往的病理特點，尤其表現為「上盈下虛，屬少陰證者多」。面對這種變異的病證，即使是依循吳又可《溫疫論》的方法治療，也難以奏效。這迫使作者的父親深入鑽研，最終在閱讀《嶺南衛生方》後受到啟發，大膽使用了傳統上治療寒證的「附子」。令人驚訝的是，在這種特殊的溫病變證中，附子卻能發揮「引火歸原，通腎」的奇效，往往能「起死回生」。經過數百例的臨床實踐，作者的父親對此類溫病有了豁然貫通的認識，遂將經驗整理成書，命名為《溫病之研究》。此書的出版，正是作者（德輿）為了不讓其父的寶貴經驗湮沒，希望能與《溫疫論》並行於世，共同指導後世醫者治療溫病，避免失誤。

從書中提供的「卷上」內容，我們可以更具體地看到《溫病之研究》的核心學術思想及其對前人理論的繼承與批判。

首先，關於溫邪的傳變途徑，書中詳細討論了「募原」（又稱「膜原」）的概念。吳又可認為募原是邪氣伏藏和傳變的關鍵部位，其傳變趨勢是「亶主胃實」。《溫病之研究》繼承了募原作為疫邪初伏之地的觀點，但基於作者父親的臨床觀察，指出近年來的疫邪雖同伏於募原，但其傳變途徑已有所不同。胃實證相對較少見，而「上盈下虛」及「少陰證」成為主要的傳變結局。作者追溯經典，引用《針經》、《甲乙經》、《難經》等，結合王啟玄的注釋，提出募原邪氣可以「從膜原傳腎」，導致「上盈下虛」是「分傳胃腎二藏」的結果。這與吳又可的「獨重胃實」論形成鮮明對比。基於這一新的認識，作者提出對於此類「上盈下虛」或「少陰證」，其治療關鍵不再是吳又可的清熱攻下，而是必須應用「附子」，以「引火歸原，通腎」為要法。這顛覆了傳統溫病學中視附子為禁藥的觀念，是本書最為大膽和重要的創見之一。

其次，書中多處體現了作者對吳又可具體用藥和方劑理解的質疑和修正。例如在「傳變不常」一節，吳又可對於因「下氣空虛」致小便閉塞者，主張用承氣湯攻下。但作者指出，如果症狀並無下實之象，反見「下元虛憊」，則是陽氣不施於膀胱所致，此時攻下只會損傷元氣，應當使用「茯苓四逆輩」等溫陽之劑。並提供了「舌上乾燥而無胎」這一重要的辨證依據，與熱實證的舌苔乾燥形成區別。

再如對白虎湯的認識，書中「熱邪散漫」和「下後脈浮」兩節都對吳又可（以及成無己）的理解提出了批評。吳又可認為白虎湯是「辛涼發散」肌表氣分邪熱之劑，而作者則明確指出白虎湯是「寒涼」之劑，且其主要作用部位在「肌肉」，而非「肌表」。他認為「肌表」有三陽經界之分，邪在肌表會有特定經絡部位的症狀（如太陽頭背熱，陽明胸腹熱，少陽胸脅熱），而邪熱「散漫於肌肉」則是「周身皆熱，無有經絡之分界」。白虎湯能清肌肉之熱，使熱消則渴止汗止。作者認為吳又可在白虎湯中加生薑是「畫蛇足」，並認為吳又可將白虎湯用於「下後脈浮」且有餘熱停於肌肉的證候，是「牛刀割雞」，恐傷胃氣，建議改用竹葉石膏湯加減。這些詳細的辨析，顯示了作者對經典方劑藥性、作用部位、以及適應證的深入研究和獨到見解。

書中還描述了一些特定的病理狀態及其治法。例如「急證急攻」一節，描述了在素體陽盛、勞力過度者身上發生的暴發性溫病，其病勢如「燎原火加風」，一日三變，迅速惡化至狂躁甚至死亡。雖然標題是「急證急攻」，但文字更側重於描述病情的兇險和迅速，提醒醫者對此類證候要有足夠的警惕。

「內壅不汗」一節討論了溫病無汗的另一種情況。除吳又可提出的攻下或用白虎湯發汗外，作者強調了屬「少陰」的內壅不汗，雖然傳統認為三陰證不當有汗，但在此類溫病變證中，投以「附子」反而能引邪熱與正氣分離，發微汗而解。這再次印證了附子在本書所論溫病變證中的獨特地位。

「下後身反熱」、「下後脈復沉」等節則討論了下法不當或病情複雜後出現的轉歸。如下後身熱不退但脈弱食少神昏，提示邪氣仍在募原並傷及少陰，需用「冷香飲子」治療。冷香飲子方中含有草果、附子、陳皮、甘草、生薑，再次出現了溫熱的附子和生薑，搭配芳化溫燥的草果、陳皮，以及甘草，其配伍思路顯然與清熱解毒、辛涼宣透的常規溫病方劑大相徑庭，體現了針對「上盈下虛」或「少陰」兼有濕濁的複雜病機。

總體而言，《溫病之研究》是一本具有鮮明臨床特色和創新精神的中醫著作。它緊扣溫病這一主題，但不是簡單地重複前人的理論，而是以嚴肅的臨床觀察為基礎，對吳又可《溫疫論》的學說進行了補充、修正乃至挑戰。本書最大的貢獻在於：

提出了溫病傳變的新模式： 除了胃實，更強調「上盈下虛」及「從募原傳腎」導致少陰證的可能性，反映了疫病病機隨時變化的客觀規律。
突破性地應用附子等溫熱藥： 在傳統溫病治療以清熱寒涼為主的大背景下，本書大膽提出並論證了附子在特定溫病變證（如下元虛憊、少陰證、募原邪戀兼少陰等）中的重要作用，豐富了溫病的治療思路，為治療複雜疑難溫病提供了新的視角。
對經典方劑的再認識： 通過對白虎湯等方劑的詳細分析，修正了對其藥性、作用部位和適應證的傳統理解，體現了嚴謹的學術態度和臨床經驗。
注重臨床經驗和辨證精細化： 書中對不同症狀（如小便閉塞的辨證）、不同病程階段（如下後變證）、甚至患者體質（如陽藏人）下的溫病特點都有細緻的描述，體現了「研究」二字的含義，是以臨床實踐指導理論發展。

本書的存在，不僅是中醫溫病學在日本傳承和發展的證明，也為我們理解溫病病機的複雜性和多變性提供了寶貴的歷史資料。它提醒後世醫者，面對不斷變化的疾病，不能墨守成規，而應在繼承前人理論的基礎上，勇於探索和創新，從臨床實際中尋找解決之道，這正是「溫病之研究」的真正精髓所在。雖然提供的文本內容有限，但從已有的篇章，足以窺見此書的學術價值和作者敢於挑戰權威、一切以臨床療效為依歸的醫者精神。這是一部值得深入研讀，並與《傷寒論》、《溫疫論》等經典對照學習的重要醫籍。