《溫病之研究》~ 卷下 (3)
卷下 (3)
1. 論食
溫疫有首尾能食者。有從初不食者。以不食者。較能食者。其能食者。不唯胃氣和而已。津液潤澤。熱自易化。不食者。津液日涸。藏府熯燥。難治之理也。但如少陰證。間有略能食。一日不斷者。特勿恃食。忽本證焉。腎氣不通。則真氣先竭。精神恍惚。言語錯亂。遂至不濟。雖食無益也。
此篇須論除中證。（古云消中是也）蛔蟲證。不舉此二證。吳氏之闕典也，夫如蛔蟲證。抵熱略解之際。諸證亦減卻。飲食稍進。唯腹中微熱不減。尚時發。忽惡食不食。或心煩乾嘔而不受。強與之嘔而困悶。一二旬不食。終亡害。值此等證。不論熱之多寡。宜安蛔湯加附子。
又如除中證。只食而能飢。飢而能食。雖食而津液不回。瘦弱不復。復熱不除。大便不利。或利而不止。日漸罷弊。是由脾胃之衰憊。值此等證。不問熱之劇易。宜理中輩。傷寒論論之諦矣。
白話文：
這段文字討論的是疾病期間的飲食狀況。有些溫疫患者在病程初期或末期仍能進食，有些從一開始就無法進食。對於能進食的患者來說，不僅表示他們的胃氣平和，更顯示他們的津液充足，有助於熱毒的化解。然而，不能進食的患者，津液會逐漸枯竭，內臟也會乾燥，這使得病情更加難以控制。但是，像是少陰症狀的患者，偶爾仍能進食，甚至一天都不斷食，我們不能因為他們能吃就忽視了原本的病症。若腎氣無法流通，真氣就會先衰竭，導致精神恍惚、言語錯亂，即使勉強進食也無助於病情。
這段文字還討論到「除中證」(古代稱為「消中」)和「蛔蟲證」。對於有蛔蟲的患者，在熱度稍微緩解的時候，其它症狀也會減輕，飲食也能逐漸恢復，但腹部的熱感仍舊存在，並會偶爾發作，突然不想吃東西，或是心煩乾嘔，即使勉強進食也會感到噁心，即使連續十幾天不吃東西，對病情也沒有影響。遇到這種情況，無論熱度如何，都應使用安蛔湯加上附子。
再來，對於「除中證」的患者，他們雖然能吃，但是身體的津液並未恢復，身體仍然瘦弱，熱度也未消除，大便也可能不順暢，或是一直拉肚子，病情逐漸惡化，這是因為脾胃衰弱所導致的。對於這種情況，無論熱度如何，都應使用理中湯類的藥物。《傷寒論》對於這個病症的描述非常精確。
2. 論飲（即論渴也。）
又可氏曰。如不欲飲冷。當易百滾湯與之。乃至不思飲。則知胃和矣。凡渴欲飲者。以邪熱之焄蒸。津液為之涸。腹裡如湯涫。故渴而自救耳。其好冷水。固常事也。今畏冷好熱飲。恐以熱助熱。不可以不辨。夫傷寒溫疫之渴。概屬於陽明少陰之二證。其屬陽明者。必好冷水冰雪。
白虎承氣證是也。又心下有留飲。津液為不化生。藏府失液而渴。其有熱者好冷水。無熱者好暖水。不特好冰水。乃留飲即滯水也。五苓證是也。又經曰。腎惡燥。今邪熱歸於少陰。則邪熱與陰化。下利亡津液。遂成虛寒。故渴引熱飲。而自救耳。假令其不下利。亦有渴者。
以腎氣不通。津液不施也。將附子回陽。則腎氣得通。而五液並溉。熱渴自止。故渴好熱湯者。屬少陰也。
白話文：
再來說到可氏的看法。如果病人不想喝冷水，應該給他煮沸的熱水。甚至如果他不再感到口渴，這表示他的胃已經恢復平衡了。通常感到口渴想喝水，是因為邪熱蒸騰，導致身體的津液乾涸，就像肚子裡在滾水一樣，所以會感到口渴，這是身體自救的反應。喜歡喝冷水是很常見的。但如果害怕冷，反而偏好熱飲，就有可能是熱上加熱，這種情況不能不加以分辨。
傷寒或瘟疫引起的口渴，大體上可以歸屬於陽明和少陰兩種症狀。屬於陽明的，一定會偏好冷水和冰雪。這就是白虎承氣證的情況。另外，如果心下有積存的水分，津液無法正常生成，臟腑缺乏必要的液體而感到口渴。有熱感的人會偏好冷水，沒有熱感的人則會偏好溫水。不只是喜歡冰水，積存的水分實際上就是滯留的水分。這就是五苓證的情況。另外，經典上說，腎臟怕乾燥。現在邪熱歸屬於少陰，那麼邪熱就會和陰性轉化。下痢失去津液，就可能形成虛寒的狀態。因此會感到口渴，尋求熱飲來自救。即使不下痢，也有口渴的情況。這可能是腎氣不通暢，津液無法正常分佈的緣故。使用附子來回復陽氣，就能讓腎氣通暢，五液一起滋潤全身，熱渴自然會停止。所以口渴而偏好熱水的，屬於少陰證狀。
3. 清熱
又可氏曰。時疫首尾。一於為熱。獨不言清熱者。是知因邪而發熱。但能治其邪。不能治其熱。而熱自已。邪之與熱。猶形影相依。形亡而影未有獨存者。又可氏此論。實不易之確論。孰敢間然焉。但其所謂治邪。言以汗吐下三法。攻之也。然間有可攻之證。而熇熇大熱。蒸蒸身熱。
或時有休作。熱仍不解。不可如之何也。時師逢此證。概投升陽散火。茈白諸湯而不解。更與黃連解毒。白虎加黃連輩。妄事清熱。愈清愈熱。荏苒移時日。其際大便不秘即滑利。或小便不稀即癃閉。或內衄吐紅。不食日重。精神疲弊恍惚。言語不與人主當。是雖時師罪。然無可攻之證。
則不由清熱。將何處索道乎。時師之務清熱。未可言無謂也。但診候不諦。故無效而已。苟診候診諦。乎可無大過矣。
夫風寒與溫疫。等是為熱邪。有一所感。其處必熱。診熱之輕重。以知邪之所在。若風寒之邪。始著太陽。故頭背熱甚。而胸腹熱微。若溫疫之邪。橫著膜原。故兩脅熱甚。而及胸腹。午後勢漸張。以與太陽不相涉。頭背熱反輕。是溫疫與風寒之別也。不識此形勢。而臨病家。
失之於初。則病中生許多之禍也。及邪之入里也。診猶有若此者。假令內蓄風毒。外必不仁。內結癰膿。外必甲錯。見於外者。必根於內。推而擴之。診大表。可知邪之所在。古之法也。知邪之所在。考之脈證。瞭然歷歷可視。見而為製劑。藥無虛發。雖不中而不遠矣。
胸中有熱者。虛里動而臂熱。
胃實者。腹中熱。心下硬滿而痛。
少陽有熱者。右脅下熱。其經拘急。若連少腹。膨然微滿者。或下血。
胸腹及周身大熱。若無大熱。無甚發作。煩渴好冷水。舌上白胎。其脈洪大。若微洪大。不論有汗無汗。為熱在肌肉。
額骨熱如灼。少腹熱不甚。若微冷。為下虛上盈。
四肢厥逆。腹中反熱者。為陽氣縮退。
是診熱之大略也。所謂某處熱。唯某處熱。非言他處無熱。較之他處。特某處殊甚而已。啻診候不切。幾乎難得矣。是余積年覃思。私所得也
向余療女孺。甫五歲。系溫疫。六七日視之。證屬陽明。心下硬滿壯熱。按之輒啼。因知其痛。與小承氣湯加甘草。至夜再診。大便未利。然心下已軟。熱大減。微思食。但少腹熱反甚。是胃中之燥屎。已降腸中也。雖未得利。知不俟朝必利。其夜果得下二行。不日而愈。夫燥屎在胃。
則心下壯熱。已降腸中則少腹熱甚。蓋小兒皮肉薄弱。邪之所在。玲瓏可鑑。至於大人。肌肉敦厚。雖不如此瑩徹。而於理無二。則能通其義。或有得焉矣。
又按法治之。熱仍不解。反求之少陰。得附子方解者。間復有之。詳見於少陰條。
白話文：
再來看看清熱這個主題，有位叫做又可的人說，流行病從頭到尾，基本上都是因為體內熱氣過盛。但他獨特的地方在於並沒有直接談論清熱，這告訴我們，熱是由於邪氣所引起，只要我們能夠治療邪氣，即使不直接處理熱氣，熱也會自動消失。邪氣和熱就像形影不離，當形消失了，影也就無法單獨存在。又可的這個理論，確實是個不可變易的真理，沒有人敢質疑它。
然而，他所說的治療邪氣，主要用的是發汗、催吐、瀉下的方法。然而，有些情況下，雖然邪氣可以這樣清除，但是身體卻仍然感覺到強烈的熱氣，全身熱騰騰的，有時候熱氣會一陣一陣的來，即使使用了升陽散火、茈白等湯藥也無法解決。更有些人試圖用黃連解毒湯或是白虎加黃連湯來清熱，結果越清熱，熱反而越嚴重。病情延誤，大便不是便祕就是拉肚子，小便不是太稀就是完全尿不出來，甚至開始出現內部出血、吐血的情況，食慾越來越差，精神疲憊，意識模糊，言語不清，這時候，醫生的責任就很大了。然而，在這種情況下，如果無法清熱，我們該怎麼辦呢？
醫生們專注於清熱，不能說是完全沒有道理，只是他們的診斷並不是很準確，所以才會沒有成效。如果診斷夠精確，就不會犯這麼大的錯誤。
風寒和溫疫，同樣都是造成熱的邪氣，一旦感染，受影響的部位就會發熱。我們可以透過判斷熱的程度，來瞭解邪氣的位置。例如，風寒的邪氣剛開始影響太陽經，所以頭部和背部會特別熱，而胸部和腹部的熱度較低；溫疫的邪氣則會影響到膜原，所以兩側的肋骨會特別熱，連帶影響到胸部和腹部，到了下午熱度會更加明顯，而且頭部和背部的熱度反而比較低，這是溫疫和風寒的區別。如果不瞭解這些情況，面對病人時可能會導致許多問題。
等到邪氣進入身體深處，我們還是可以透過診斷來找到它的位置。例如，如果體內有風毒，體表的知覺可能會消失；如果體內有膿腫，體表可能會有皮膚乾裂的現象。外部的症狀，往往反映著內部的問題。如果我們能夠擴大範圍進行診斷，就能瞭解邪氣的位置，這是古人的方法。瞭解邪氣的位置後，再結合脈象和症狀來進一步確認，就可以清楚地看到問題所在，然後根據這些資訊來調配藥物，讓藥物發揮最大的效果，即使無法完全治癒，也不會差太多。
如果胸口有熱氣，心臟附近會跳動，手臂也會感覺到熱。如果胃部有實熱，腹部會感覺到熱，胸口下方會硬且疼痛。如果少陽經有熱，右側的肋骨下會感覺到熱，相關的筋肉會緊繃，如果延伸到小腹，可能會感到微微的脹滿，甚至可能導致下血。如果全身上下都很熱，或者沒有很嚴重的熱感，但卻非常渴，喜歡喝冷水，舌頭上有白色的舌苔，脈搏洪大，無論是否有汗，都表示熱在肌肉層。如果額頭骨像被燒燙一樣熱，但小腹的熱度不高，甚至有點冷，這表示下虛上盈。如果四肢冰冷，但腹部卻很熱，這表示陽氣已經退縮。
以上就是診斷熱氣的大致方法。所謂的某個部位有熱，並不是說其他部位沒有熱，而是相對於其他部位，那個部位的熱度特別高。如果診斷不夠精確，可能會很難判斷。這些是我多年研究的心得。
之前我治療一個五歲的小女孩，她感染了溫疫，觀察了六七天，發現她的症狀屬於陽明經，胸口下方硬且疼痛，非常熱，一按下去她就會哭，因為那裡很痛。我給她服用小承氣湯加上甘草，到了晚上再次檢查，雖然大便還沒有排出來，但是胸口下方已經變軟，熱度也大大降低，稍微有了食慾。但是小腹的熱度反而更嚴重，這表示胃裡的燥屎已經降到腸道中。雖然還沒排便，但我預測明天早上一定會排便，果然那天晚上她排了兩次便，很快就康復了。燥屎在胃裡時，胸口下方會非常熱；當它降到腸道中時，小腹的熱度會更嚴重。因為小孩的皮膚肌肉比較薄，邪氣的位置很清楚，大人雖然肌肉較厚，雖然不像小孩那麼透明，但是原理是一樣的，只要理解這個道理，應該可以有所收穫。
另外，如果按照常規治療，熱氣仍然沒有消退，反而需要求助於少陰經，使用附子才能解決，這種情況偶爾也會發生，詳細的內容可以在少陰經條目中找到。