《溫病之研究》~ 卷下 (3)
卷下 (3)
1. 論食
溫疫有首尾能食者。有從初不食者。以不食者。較能食者。其能食者。不唯胃氣和而已。津液潤澤。熱自易化。不食者。津液日涸。藏府熯燥。難治之理也。但如少陰證。間有略能食。一日不斷者。特勿恃食。忽本證焉。腎氣不通。則真氣先竭。精神恍惚。言語錯亂。遂至不濟。雖食無益也。
此篇須論除中證。(古云消中是也)蛔蟲證。不舉此二證。吳氏之闕典也,夫如蛔蟲證。抵熱略解之際。諸證亦減卻。飲食稍進。唯腹中微熱不減。尚時發。忽惡食不食。或心煩乾嘔而不受。強與之嘔而困悶。一二旬不食。終亡害。值此等證。不論熱之多寡。宜安蛔湯加附子。
又如除中證。只食而能飢。飢而能食。雖食而津液不回。瘦弱不復。復熱不除。大便不利。或利而不止。日漸罷弊。是由脾胃之衰憊。值此等證。不問熱之劇易。宜理中輩。傷寒論論之諦矣。
白話文:
這段文字討論的是疾病期間的飲食狀況。有些溫疫患者在病程初期或末期仍能進食,有些從一開始就無法進食。對於能進食的患者來說,不僅表示他們的胃氣平和,更顯示他們的津液充足,有助於熱毒的化解。然而,不能進食的患者,津液會逐漸枯竭,內臟也會乾燥,這使得病情更加難以控制。但是,像是少陰症狀的患者,偶爾仍能進食,甚至一天都不斷食,我們不能因為他們能吃就忽視了原本的病症。若腎氣無法流通,真氣就會先衰竭,導致精神恍惚、言語錯亂,即使勉強進食也無助於病情。
這段文字還討論到「除中證」(古代稱為「消中」)和「蛔蟲證」。對於有蛔蟲的患者,在熱度稍微緩解的時候,其它症狀也會減輕,飲食也能逐漸恢復,但腹部的熱感仍舊存在,並會偶爾發作,突然不想吃東西,或是心煩乾嘔,即使勉強進食也會感到噁心,即使連續十幾天不吃東西,對病情也沒有影響。遇到這種情況,無論熱度如何,都應使用安蛔湯加上附子。
再來,對於「除中證」的患者,他們雖然能吃,但是身體的津液並未恢復,身體仍然瘦弱,熱度也未消除,大便也可能不順暢,或是一直拉肚子,病情逐漸惡化,這是因為脾胃衰弱所導致的。對於這種情況,無論熱度如何,都應使用理中湯類的藥物。《傷寒論》對於這個病症的描述非常精確。
2. 論飲(即論渴也。)
又可氏曰:如不欲飲冷,當易百滾湯與之;乃至不思飲,則知胃和矣。凡渴欲飲者,以邪熱之焄蒸,津液為之涸,腹裡如湯涫,故渴而自救耳。其好冷水,固常事也。今畏冷好熱飲,恐以熱助熱,不可以不辨。
夫傷寒溫疫之渴,概屬於陽明、少陰之二證。其屬陽明者,必好冷水冰雪,白虎承氣證是也。又心下有留飲,津液為不化生,藏府失液而渴。其有熱者好冷水,無熱者好暖水。不特好冰水,乃留飲即滯水也。五苓證是也。
又經曰:腎惡燥。今邪熱歸於少陰,則邪熱與陰化,下利亡津液,遂成虛寒,故渴引熱飲,而自救耳。假令其不下利,亦有渴者,以腎氣不通,津液不施也。將附子回陽,則腎氣得通,而五液並溉,熱渴自止。故渴好熱湯者,屬少陰也。
白話文:
再來說到可氏的看法。如果病人不想喝冷水,應該給他煮沸的熱水。甚至如果他不再感到口渴,這表示他的胃已經恢復平衡了。通常感到口渴想喝水,是因為邪熱蒸騰,導致身體的津液乾涸,就像肚子裡在滾水一樣,所以會感到口渴,這是身體自救的反應。喜歡喝冷水是很常見的。但如果害怕冷,反而偏好熱飲,就有可能是熱上加熱,這種情況不能不加以分辨。
傷寒或瘟疫引起的口渴,大體上可以歸屬於陽明和少陰兩種症狀。屬於陽明的,一定會偏好冷水和冰雪。這就是白虎承氣證的情況。另外,如果心下有積存的水分,津液無法正常生成,臟腑缺乏必要的液體而感到口渴。有熱感的人會偏好冷水,沒有熱感的人則會偏好溫水。不只是喜歡冰水,積存的水分實際上就是滯留的水分。這就是五苓證的情況。另外,經典上說,腎臟怕乾燥。現在邪熱歸屬於少陰,那麼邪熱就會和陰性轉化。下痢失去津液,就可能形成虛寒的狀態。因此會感到口渴,尋求熱飲來自救。即使不下痢,也有口渴的情況。這可能是腎氣不通暢,津液無法正常分佈的緣故。使用附子來回復陽氣,就能讓腎氣通暢,五液一起滋潤全身,熱渴自然會停止。所以口渴而偏好熱水的,屬於少陰證狀。
3. 清熱
又可氏曰:時疫首尾,一於為熱。獨不言清熱者,是知因邪而發熱,但能治其邪,不能治其熱,而熱自已。邪之與熱,猶形影相依;形亡而影未有獨存者。又可氏此論,實不易之確論,孰敢間然焉?但其所謂治邪,言以汗吐下三法攻之也。然間有可攻之證,而熇熇大熱,蒸蒸身熱,或時有休作,熱仍不解,不可如之何也。
時師逢此證,概投升陽散火、茈白諸湯而不解;更與黃連解毒、白虎加黃連輩,妄事清熱,愈清愈熱。荏苒移時日;其際大便不秘即滑利,或小便不稀即癃閉,或內衄吐紅,不食日重,精神疲弊恍惚,言語不與人主當。是雖時師罪,然無可攻之證,則不由清熱,將何處索道乎?時師之務清熱,未可言無謂也;但診候不諦,故無效而已。苟診候診諦,乎可無大過矣。
夫風寒與溫疫,等是為熱邪;有一所感,其處必熱,診熱之輕重,以知邪之所在。若風寒之邪,始著太陽,故頭背熱甚,而胸腹熱微。若溫疫之邪,橫著膜原,故兩脅熱甚,而及胸腹;午後勢漸張,以與太陽不相涉,頭背熱反輕,是溫疫與風寒之別也。不識此形勢而臨病家,失之於初,則病中生許多之禍也。
及邪之入里也,診猶有若此者:假令內蓄風毒,外必不仁;內結癰膿,外必甲錯。見於外者,必根於內;推而擴之,診大表,可知邪之所在,古之法也。知邪之所在,考之脈證,瞭然歷歷可視;見而為製劑,藥無虛發,雖不中而不遠矣。
胸中有熱者,虛里動而臂熱。
胃實者,腹中熱,心下硬滿而痛。
少陽有熱者,右脅下熱,其經拘急;若連少腹,膨然微滿者,或下血。
胸腹及周身大熱;若無大熱,無甚發作,煩渴好冷水,舌上白胎,其脈洪大,若微洪大,不論有汗無汗,為熱在肌肉。
額骨熱如灼,少腹熱不甚,若微冷,為下虛上盈。
四肢厥逆,腹中反熱者,為陽氣縮退。
是診熱之大略也。所謂某處熱,唯某處熱,非言他處無熱;較之他處,特某處殊甚而已。啻診候不切,幾乎難得矣。是余積年覃思,私所得也。
向余療女孺,甫五歲,系溫疫。六七日視之,證屬陽明:心下硬滿壯熱,按之輒啼,因知其痛。與小承氣湯加甘草。至夜再診,大便未利;然心下已軟,熱大減,微思食;但少腹熱反甚,是胃中之燥屎已降腸中也。雖未得利,知不俟朝必利。其夜果得下二行,不日而愈。夫燥屎在胃,則心下壯熱;已降腸中則少腹熱甚。蓋小兒皮肉薄弱,邪之所在,玲瓏可鑑;至於大人,肌肉敦厚,雖不如此瑩徹,而於理無二,則能通其義,或有得焉矣。
又按法治之,熱仍不解,反求之少陰,得附子方解者,間復有之;詳見於少陰條。
白話文:
再來看看清熱這個主題,有位叫做又可的人說,流行病從頭到尾,基本上都是因為體內熱氣過盛。但他獨特的地方在於並沒有直接談論清熱,這告訴我們,熱是由於邪氣所引起,只要我們能夠治療邪氣,即使不直接處理熱氣,熱也會自動消失。邪氣和熱就像形影不離,當形消失了,影也就無法單獨存在。又可的這個理論,確實是個不可變易的真理,沒有人敢質疑它。
然而,他所說的治療邪氣,主要用的是發汗、催吐、瀉下的方法。然而,有些情況下,雖然邪氣可以這樣清除,但是身體卻仍然感覺到強烈的熱氣,全身熱騰騰的,有時候熱氣會一陣一陣的來,即使使用了升陽散火、茈白等湯藥也無法解決。更有些人試圖用黃連解毒湯或是白虎加黃連湯來清熱,結果越清熱,熱反而越嚴重。病情延誤,大便不是便祕就是拉肚子,小便不是太稀就是完全尿不出來,甚至開始出現內部出血、吐血的情況,食慾越來越差,精神疲憊,意識模糊,言語不清,這時候,醫生的責任就很大了。然而,在這種情況下,如果無法清熱,我們該怎麼辦呢?
醫生們專注於清熱,不能說是完全沒有道理,只是他們的診斷並不是很準確,所以才會沒有成效。如果診斷夠精確,就不會犯這麼大的錯誤。
風寒和溫疫,同樣都是造成熱的邪氣,一旦感染,受影響的部位就會發熱。我們可以透過判斷熱的程度,來瞭解邪氣的位置。例如,風寒的邪氣剛開始影響太陽經,所以頭部和背部會特別熱,而胸部和腹部的熱度較低;溫疫的邪氣則會影響到膜原,所以兩側的肋骨會特別熱,連帶影響到胸部和腹部,到了下午熱度會更加明顯,而且頭部和背部的熱度反而比較低,這是溫疫和風寒的區別。如果不瞭解這些情況,面對病人時可能會導致許多問題。
等到邪氣進入身體深處,我們還是可以透過診斷來找到它的位置。例如,如果體內有風毒,體表的知覺可能會消失;如果體內有膿腫,體表可能會有皮膚乾裂的現象。外部的症狀,往往反映著內部的問題。如果我們能夠擴大範圍進行診斷,就能瞭解邪氣的位置,這是古人的方法。瞭解邪氣的位置後,再結合脈象和症狀來進一步確認,就可以清楚地看到問題所在,然後根據這些資訊來調配藥物,讓藥物發揮最大的效果,即使無法完全治癒,也不會差太多。
如果胸口有熱氣,心臟附近會跳動,手臂也會感覺到熱。如果胃部有實熱,腹部會感覺到熱,胸口下方會硬且疼痛。如果少陽經有熱,右側的肋骨下會感覺到熱,相關的筋肉會緊繃,如果延伸到小腹,可能會感到微微的脹滿,甚至可能導致下血。如果全身上下都很熱,或者沒有很嚴重的熱感,但卻非常渴,喜歡喝冷水,舌頭上有白色的舌苔,脈搏洪大,無論是否有汗,都表示熱在肌肉層。如果額頭骨像被燒燙一樣熱,但小腹的熱度不高,甚至有點冷,這表示下虛上盈。如果四肢冰冷,但腹部卻很熱,這表示陽氣已經退縮。
以上就是診斷熱氣的大致方法。所謂的某個部位有熱,並不是說其他部位沒有熱,而是相對於其他部位,那個部位的熱度特別高。如果診斷不夠精確,可能會很難判斷。這些是我多年研究的心得。
之前我治療一個五歲的小女孩,她感染了溫疫,觀察了六七天,發現她的症狀屬於陽明經,胸口下方硬且疼痛,非常熱,一按下去她就會哭,因為那裡很痛。我給她服用小承氣湯加上甘草,到了晚上再次檢查,雖然大便還沒有排出來,但是胸口下方已經變軟,熱度也大大降低,稍微有了食慾。但是小腹的熱度反而更嚴重,這表示胃裡的燥屎已經降到腸道中。雖然還沒排便,但我預測明天早上一定會排便,果然那天晚上她排了兩次便,很快就康復了。燥屎在胃裡時,胸口下方會非常熱;當它降到腸道中時,小腹的熱度會更嚴重。因為小孩的皮膚肌肉比較薄,邪氣的位置很清楚,大人雖然肌肉較厚,雖然不像小孩那麼透明,但是原理是一樣的,只要理解這個道理,應該可以有所收穫。
另外,如果按照常規治療,熱氣仍然沒有消退,反而需要求助於少陰經,使用附子才能解決,這種情況偶爾也會發生,詳細的內容可以在少陰經條目中找到。