[通脈]四逆湯證的組成、症狀及應用時機

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[通脈]四逆湯證的傳統中醫證型介紹

同名證候:

少陰陽虛寒凝真寒假熱裡寒外熱

四逆湯之組成

探討四逆湯之組成,可以從《傷寒論》中4個方劑開始分析:
  • 甘草乾薑湯:甘草四兩(炙),乾薑二兩。
  • 乾薑附子湯:乾薑一兩,附子一枚(生/去皮/破八片)。
  • 四逆湯:甘草二兩(炙),乾薑一兩半(切),附子一枚(生/去皮/破八片)。
  • 通脈四逆湯:甘草二兩(炙),乾薑三兩(強人可四兩),附子(大者一枚/生/去皮/破八片)。
以上四種方劑,都是以甘草乾薑附子三味藥加減及比例變化所組成。生附子大辛大熱,可溫壯腎陽且祛寒挽救陽氣。乾薑辛熱,溫裡去寒以加強附子回陽之效,此兩藥是恢復陽氣之根基,急救回陽之力最顯著
炙甘草甘溫,益氣和中,並緩解附子、乾薑燥烈之性。這類方劑只要是體內陽氣深重,陰寒氣盛者都適合。所謂「附子無薑不熱之說」
由於甘草具有調和功效,如果不用這個和事佬時,主要是用來救急,此為急救回陽法,因此「乾薑附子」湯用來「頓服」,一次服盡取藥力集中,以復陽氣於頃刻,驅陰寒為烏有。
通脈四逆湯是四逆湯加重劑量,讓溫陽驅寒的力量更強,能治療脈微欲絕,所以稱為「通脈四逆湯」。《傷寒論》中有提到加減法。面色發紅是格陽證,可以加蔥白。腹痛可以加芍藥。乾嘔加生薑。咽痛加桔梗去芍藥。脈小者體內氣血大衰,可加人參。

四逆湯湯證之《傷寒論》原文主要內容與解釋

四逆湯可以治療三陰病(太陰、少陰與厥陰)。學者有人認為這四逆湯主要是治療少陰病,有些人認為主要是太陰病,而其實在三陰病都可以運用。
四逆湯在三陰病皆可運用
四逆湯在三陰病皆可運用
四逆湯在《傷寒論》在多處被提及,要探討四逆湯,必須先從甘草乾薑湯討論起,條文如下:
「...得之便厥、咽中乾、煩躁、吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以復其陽」(29)
在治療太陽病表症的時候,如果出現煩躁、喉嚨乾、噁心嘔吐時,可以運用甘草乾薑湯恢復陽氣。傷寒論又繼續提到:
「少陰病,脈沈者,急溫之,宜四逆湯」(323)「病發熱頭痛,脈反沈,若不差,身體疼痛,當救其裡,宜四逆湯。」(92)「傷寒,醫下之,續得下利清穀不止,身疼痛者,急當救裡後身疼痛,清便自調者,急當救表。救裡宜四逆湯,救表宜桂枝湯。」(91)
太陽病發燒,頭痛,脈本來應該是浮脈,反過來出現沉脈,感冒沒康復,全身疼痛、腹瀉,這是體內陰寒所造成。這時候不是運用太陽、少陰並病的「麻黃附子細辛湯」,就是運用「四逆湯」。
「下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔、不渴、無表證,脈沉微, 身無大熱者,乾薑附子湯主之。」
由於誤治或其他原因,造成體內陽氣大傷,陰寒內盛,虛陽外擾所以心神不安出現煩躁。在白天時由於陽氣旺盛,體內陽虛之人得到白天陽氣之助,還可以與陰邪抗爭,所以白天睡不著。
到了晚上時,陽氣衰微陰氣強盛,無法與陰邪抗爭,所以夜間反而安靜,這種煩躁與安靜是呈現不規則狀態而交替出現,不會想吐、口渴(代表沒有少陽病、陽明病),也沒有表證(代表沒有太陽病),脈沉微,同時手腳冰冷。
脈浮而遲,表熱裡寒,下利清穀者,四逆湯主之(225)「少陰病,下利清穀,裡寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之。」(317)
進入少陰病之後,體內往往是「里寒外熱」,症狀會出現腹瀉、手腳冰冷、脈微細、反而不會怕冷。這是因為體內腎陽虛衰而陰寒內盛,所以腹瀉、手腳冰冷、脈微細。
體內陰寒的人,體內漸漸地會覺得極端火熱
體內陰寒的人,體內漸漸地會覺得極端火熱
這種「外熱」是因為體內虛陽被格於外的假熱,所以體內陽虛陰盛的人,理論上應該很怕冷,反而不怕冷了,這就是虛陽浮越於外的現象
體內陰寒旺盛卻出現「面紅」、「咽喉痛」這種看似熱證的現象,後人稱之為「戴陽證」,因為替內陰寒內盛,虛陽被格於外,又稱為「格陽證」者,同時還可能出現腹痛,陰寒犯胃,胃失和降造成乾嘔。在雜病的「霍亂」中,也有提到四逆湯。
「吐利汗出,發熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆湯主之。」(388) 「既吐且利,小便複利而大汗出,下利清穀,內寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之。」(389)
此條文是只要在探討治療霍亂之後,體內出現「真寒假熱」的現象。由於急劇的嘔吐腹瀉,嚴重損傷津液,陽氣失守,腎陽不足,陽格於外所以會發熱。因為體內陽虛無法攝汗,所以汗出。體內陰寒所以怕冷,四肢冰冷,運用四逆湯回陽救逆,驅逐陰寒。
此刻體內陰液不足,理論上應該用養陰生津之藥,但是因為情況危急,隨時可能會亡陽而死亡,所以用四逆湯急救回陽。

現代中醫運用四逆湯之疾病

四逆湯在傳統被運用來急救之方,但是後人卻發現這此方加減可運於治療各種疾病,全部加總高達上百種以上,列之如下:
  1. 心臟病、急救:凡是體內陰寒出現格陽,亡陽之證皆可運用,現代用於各種心臟疾病,心肌梗塞、心力衰竭、急性胃腸炎吐瀉失水、急性病大汗出而見虛脫有一定效果。四逆湯具有強心、保護心肌效果,可改善各種心臟病症狀。
  2. 各種體寒症狀:各種體內發冷症狀,例如:背部發冷、腦部發冷、四肢發冷、全身怕冷,在服用四逆湯之後會明顯改善。
  3. 全身各部位慢性疼痛:由於體內長期陰寒,造成全身經絡長期阻塞所導致的各種疼痛,不是運用止痛藥可以治癒的。可運用四逆湯通脈,配合各種經絡療法得以改善。
  4. 慢性肺部疾病:絕大多數難治性的咳嗽、氣喘、支氣管炎、呼吸衰竭、肺水腫...等等,都是因為體內陰寒太盛,運用四逆湯去寒之後得以大幅改善。
  5. 慢性咽喉痛:傷寒論有提到「少陰咽痛」,這是因為腎經與喉嚨息息相關,只要是慢性喉嚨痛、怕冷、手腳冰冷的人,皆可運用四逆湯改善。
  6. 慢性胃腸疾病:凡是長期胃腸病、慢性腹瀉難以被治癒,通常都是體內陰寒太盛,中焦虛寒所造成。
  7. 慢性膀胱炎、尿多、夜尿:有些人沒有喝什麼水,卻尿多尿多,這是因為下焦陽氣不足,不能統束腎氣所致,運用四逆湯補火,火旺能統束羣陰而治癒。
  8. 慢性出血症:長期難以治癒的吐血、牙齒流血、便血...等等,是因為體內陰寒,陽格於外所造成。
  9. 慢性過敏症:凡是慢性過敏,例如:過敏性鼻炎、難治性皮膚病...等等,因為體內陰寒所致者,可運用四逆湯。
  10. 憂鬱症、躁鬱症:有一定比例的憂鬱症、躁鬱症患者體內陰寒旺盛,在服用四逆湯之後明顯改善。
  11. 各種癌症輔助治療:多數癌症最後都是落於三陰病,因此普遍怕冷、手腳冰冷。運用四逆湯改善陽虛現象,疏通經絡,對於癌症治療有輔助效果。

現代實驗室對四逆湯之研究

關於四逆湯的藥理研究,簡述如下:
  1. 免疫調節作用:四逆湯具有促進巨噬細胞吞噬功能和增加血清溶菌酶的調節作用。四逆湯對T細胞介導的免疫應答亦有促進和調節的作用,具有的抗感染療效。
  2. 抗動脈粥樣硬化(AS) 作用:現代藥理研究表明四逆湯及其各成分提取液均對超氧陰離子自由基(O2)有較強的清除能力。大量研究證實,四逆湯具有顯著的抗動脈粥樣硬化的作用。
  3. 保護心肌的作用:四逆湯煎劑的主要成分烏頭類生物鹼,能明顯升高缺血再灌注局部心肌組織的(Cu ZnSOD)mRNA 含量, 增強 CuZnSOD 基因的表達, 不但升高機體和局部組織的 SOD 的活性,而且也提高心肌局部組織 SOD 的含量,從而發揮清除自由基、保護體外循環心肌缺血再灌注損傷的作用。
  4. 保護腦缺血後損傷作用:四逆湯對局部腦缺血大鼠具有顯著的保護作用, 其作用機制可能與四逆湯能對抗腦缺血引起的氧化損傷,減少神經酞胺的生成量,抑制 bax mRNA的轉錄及其蛋白的表達、增加 Bcl2 蛋白的表達有關,四逆湯長期給藥可以有效預防腦梗死再發生 。
  5. 抗休克作用:四逆湯對左心功能具有改善作用,在提高心輸出量、降低前負荷方面作用明顯。四逆湯可能是從減少氧化損傷,抑制線粒體膜的脂質過氧化反應,保護線粒體功能等方面來保護心肌細胞。四逆湯具有抗休克作用,對休克大鼠有強心升壓作用,不僅對大鼠心肌有保護作用,對血管也有調節作用,且能明顯提高供心抗缺血能力,延長供心保存的時限。
  6. 保護腸黏膜作用:相關的研究發現,四逆湯具有抗 I/R 後腸黏膜細胞凋亡的作用,可能與它清除氧自由基、抑制 SMase 的基因表達、減少神經酞胺的生成、降低MDA 含量,升高 SOD 活性,誘導 bcl 2 的高表達抑制腸黏膜細胞凋亡有關。

關於四逆湯之毒性探討

近代中醫界對四逆湯的看法主要分為兩派:一派非常推崇四逆湯,被稱為「火神派」,另一派極端排斥四逆湯,認為此方傷害津液,除非急救不得運用。然而,在現代醫學環境下,中醫已經無法急救,所以四逆湯等於是無用武之地。
火神派的推崇者普遍認為,小劑量服用四逆湯,是所有亞健康狀態者的養生神藥。青島中醫院梁文華醫師在其《淺談中醫養生與修身》中就提到: 「一切慢性病、亞健康者,均可服用」、「妙在久服」、「經脈通則全身病除」、「決無副作用,但會出現一些排病反應」
不少推崇火神派的大師都推薦四逆湯,例如:李可就推薦大家服用四逆湯養生,必須長期服用!雲端中醫也有一些會員長期服用四逆湯、附子理中湯科學中藥,也並沒有出現副作用症狀,反而許多過去困擾的疾病因此康復。
然而,這種被火神派視為是保健品的藥方,卻因為「生附子」的毒性而被視為毒藥,全世界各國多數禁用。事實上,四逆湯的毒性主要來自於附子,而運用以下兩種方法,已經將毒性減低至1/500~1/2000
  1. 配合甘草:甘草是中醫常用解毒藥,不少附子類中藥方都配伍有甘草,因為甘草可以調和藥性,緩和附子,預防中毒發生。
  2. 炮制:現在藥理實驗證實,附子中所含的「生物鹼」毒性較大,但毒性成分遇熱能分解,較長時間的浸泡和煎煮能將其水解成毒性很小的「烏頭原鹼類生物鹼」,因而降低其毒性
若有服用生附子中毒,解附子毒最簡單的方法,西醫運用阿托品解毒,中醫運用「綠豆甘草湯」。此外純正「蜂蜜」、蘿蔔搗汁服,或嚼食蘿蔔、喝生薑茶、防風茶亦可解毒。

造成[通脈]四逆湯證的3種主要原因

[通脈]四逆湯證的舌相與脈相

舌相

舌苔淡薄白

脈相

沉脈

[通脈]四逆湯證的臨床症狀或疾病

面色發紅面色發白手腳冰冷怕冷心情煩燥腹瀉腹瀉伴隨不消化食物容易憂鬱夜間頻尿/多尿頭部發冷背部感覺冷睡眠障礙心胸煩熱
手肘外側痛手肘關節痛踝關節疼痛膝蓋痛胸悶胸痛腳踝外側前側痛腳跟痛(足底筋膜炎)腳內側痛膝蓋外側前側痛手肘內側痛咽喉痛全身酸痛憂鬱性障礙心肌梗塞心肌炎尿道炎慢性鼻炎異位性皮膚炎扳機指小腿前側外側痛

[通脈]四逆湯證的可能經絡型態或現象

由於「四逆湯」主治「三陰病」的症狀,從大量現代人的經絡數據看來,現代人約有50%體內呈現陽虛經絡體質狀態,體內陽經長期能量低下,這類人可以運用四逆湯提升陽氣,疏通經絡。

四逆湯證,常見於手部陽經虛證,腳部陽經虛證及腎經虛證相關經絡型態,常見於秋冬季節的經絡型態,列舉幾種常見如下:

[通脈]四逆湯證的個人化分析

你認為自己有符合這個證候嗎?

沒有

[通脈]四逆湯證的相關典籍

本文參考之現代書籍

  • 熊曼琪主編,中醫藥學高級叢書《傷寒論》,人民衛生出版社
  • 中國中醫研究院,《中醫證候鑑別診斷學》,人民衛生出版社

歷代註解原文

  • 成無己:下之虛其里,汗之虛其表,既下又汗,則表裡俱虛。陽至於晝,陽欲復,虛不勝邪,正邪交爭,故晝日煩躁不得眠。夜為陰主,陽虛不能與之爭,是夜而安靜。不嘔不渴者,里無熱也;身無大熱者,表尤熱也,又無表證,而脈沈微,知陽氣大虛,陰寒氣盛,與乾薑附子湯,退陰復陽。《註解傷寒論.辨太陽病脈證並治法中》
  • 《醫宗金鑒):此承上條(指60條)互詳脈證,以出其治也。既下之以虛其里,復發汗以虛其表,陰陽兩虛,陽無所附。夜而安靜,不嘔不渴,是內無陽證也;無表證,身無大熱,脈沈微,是外無陽證也。表裡無陽,內外俱陰,惟有晝日煩躁不得眠,一假陽證,則是獨陰自治於陰分,孤陽自擾於陽分,非相勝,乃相離也,故以乾薑附子湯,助陽以配陰。蓋以陰雖盛而未相格,陽氣微而自不依附也。《醫宗金鑒.訂正仲景全書.傷寒論注.辨太陽病脈證下篇》
  • 錢天來:上文(指60條)言下後復汗,必振寒,脈微細,知其為內外之陽氣皆虛矣。而此條下後復汗,致晝日煩躁不得眠,夜而安靜者,何也?蓋晝者,陽也;夜者,陰也。煩雖屬陽,而躁則陰盛迫陽之所致也。夫衛與營陰和協,則能安臥,陽虛而煩,陰盛而躁,故不得眠也。下後復汗,陽氣大虛,陽虛則陰盛,晝日則陽氣用事,且衛氣行於陽二十五度之時,陽氣雖虛,尚能與陰爭,故晝日煩躁不得眠。月令仲夏、仲冬、二至之候,陰陽偏勝則陰陽爭,即(易〉所謂陰凝於陽必戰,為其嫌於尤陽之義也。夜則陰氣獨治,陽微不能與爭,故安靜也。發熱惡寒嘔逆者,太陽之表證也;嘔而寒熱者,少陽之表邪也。太陽熱邪犯腑,則渴欲飲水;陽明熱邪入裡,必渴欲飲水;至於少陽,則或渴或不渴矣。不嘔不渴,則知病不在陽經矣。況無表證,身無大熱而脈見沈微,沈則陰寒在里,微則陽氣大虛,故當以乾薑附子為溫經復陽之治也。《傷寒溯源集.太陽上篇》
  • 徐靈胎:「…..陽虛有二證,有喜陽者,有畏陽者。大抵陰亦虛者畏陽;陰不虛者喜陽。此因下後陰亦虛,故反畏陽也..…」《傷寒論類方.四逆湯類》
  • 成無己:「下利清谷,手足厥逆,脈微欲絕,為里寒;身熱,不惡寒,面色赤,為外熱。此陰甚於內,格陽於外,不相通也。與通脈四逆湯,散陰通陽。《註解傷寒論.辨少陰病脈證並治》
  • 張隱庵:「此言通脈四逆湯治下利清谷,脈微欲絕也。下利清谷,少陰陰寒之證,里寒外熱,內真寒而外假熱也。手足厥逆,則陽氣外虛,脈微欲絕,則生氣內陷,夫內外俱虛,身當惡寒,今反不惡寒,乃真陰內脫,虛陽外浮,故以通脈四逆湯主之。夫四逆湯而曰通脈者,以倍乾薑,土氣溫和,又主通脈也。」《傷寒論集注.辨少陰病脈證篇》
  • 喻嘉言:下利里寒,種種危殆,其外反熱,其面反赤,其身反不惡寒,而手足厥逆,脈微欲絕,明系群陰隔陽於外,不能內返也,故仿白通之法,加蔥入四逆湯中,以入陰迎陽而復其脈也。前條雲脈暴出者死,此條雲脈即出者愈,其辨最細。蓋脈暴出已離根,即出則陽巳返捨,繇其外反發熱,反不惡寒,真陽尚在軀殼,然必通其脈而脈即出,始為休徵。設脈出艱遲,其陽已隨熱勢外散,又主死矣。《尚論篇.少陰經前篇》
  • 尤在涇:此寒中少陰,陰盛格陽之證,下利清谷,手足厥逆,脈微欲絕者,陰盛於內也;身熱不惡寒,面赤色者,格陽於外也。真陽之氣,被陰寒所迫,不安其處,而游散於外,故顯諸熱象,實非熱也。《傷寒貫珠集.少陰篇》
  • 陸淵雷:四逆湯為少陰主方,本方即四逆湯倍乾薑,故下利清谷,手足厥逆,與四逆證同,更有不惡寒面赤等格陽證,比四逆尤重耳。其或然諸證,亦皆本方所主,腹痛者,腸寒而蠕動亢進也;乾嘔者,胃中枯燥之故;咽痛者,咽喉枯燥之故,皆陽亡而津不繼也;利止脈不出者,因腹痛下利時,腸蠕動亢進而腹腔充血,上肢為之貧血故也。《傷寒論今釋.卷七.辨少陰病脈證並治》
  • 陳亦人:通脈四逆湯證,是陰盛於內,格陽於外,其性質為真寒假熱,證情較四逆湯證重,所以治以通脈四逆湯。本證可治的關鍵,全賴尚有一線殘陽。若無面色赤,身反不惡寒等象,則屬純陰無陽之死候。《傷寒論譯釋.辨少陰病脈證並治第十一》
  • 劉渡舟:本條所述下利清谷,手足厥逆,脈微欲絕,是少陰陽氣大衰,陰寒內盛的反映。陽衰亦必導致營血不足。陽衰不能鼓動血液運行;營血不足,不能充盈脈道,故脈微欲絕」。由於陰寒太盛,將衰弱之陽氣格拒於外,因而出現"身反不惡寒,其人面色赤"的內真寒、外假熱的陰陽格拒之勢。陰盛格陽,陰陽氣不相順接,故出現於足厥逆。......少陰陽衰寒盛,寒疑氣滯則或可見腹痛;陰寒氣逆,胃失和降則或可見十嘔;少陰虛陽循經上浮,或可見咽痛;陽衰陰竭,化原已斷,或可見利、脈個出之證,舉諸多或見證,以示陽哀陰盛證候變化之多端。綜上所述,證為陰盛格陽,虛陽外浮,甚是危重。若不及時救治,恐有大葉亡陽之變,急用通脈四逆湯,以宣通內外,破陰回陽為治《傷寒論講解.辨少陰病脈證並治第十一》
  • 成無己:上吐下利,里虛汗出;發熱惡寒,表未解也;四肢拘急,手足厥冷,陽虛陰盛也。與四逆湯助陽退陰。註解傷寒論.辨霍亂病脈證並治
  • 錢天來:汗出發熱惡寒,似桂枝證,然霍亂則與中風迥異。蓋中風之初,有表證而尚無里證,但治其表可也。霍亂則方有表證,而寒邪已先入裡,故上吐下利也。且吐且利,而又四肢拘急,則諸寒收引也。手足厥冷,則陽氣衰微而不充四肢也。其證之急,里甚於表,故急宜救里,當以四逆湯主之。寒中霍亂,本無汗下及寒涼之治者,皆以寒邪在里,陽氣虛衰故也。所以但用溫經散寒,而其表證亦無不解也。傷寒溯源集.附霍亂篇
  • 張隱庵:吐利汗出,乃中焦津液外洩;發熱惡寒,表氣虛也。四肢拘急,津液竭也。手足厥冷者,生陽之氣不達於四肢。故主四逆湯啓下焦之生陽,溫中焦之土氣。傷寒論集注.辨霍亂病脈證
  • 錢天來:吐利則寒邪在里,小便復利,無熱可知。大汗出者,真陽虛衰,而衛氣不密,陽啪汗出也。下利清水完谷,胃寒不能殺谷也。內寒外熱,非表邪發熱,乃寒邪於里,格陽外也寒太甚,陽氣寢微,故脈微欲絕也。急當輓救真陽,故以四逆湯主之。傷寒溯潰集.附霍亂篇
  • 張路玉:急宜四逆湯為要也。設四逆不足以殺其勢,其用通脈四逆,具見言外矣。傷寒繚論.霍亂篇