[通脈]四逆湯證的組成、症狀及應用時機

四逆湯之組成

探討四逆湯之組成，可以從《傷寒論》中4個方劑開始分析：

• 甘草乾薑湯：甘草四兩(炙)，乾薑二兩。
• 乾薑附子湯：乾薑一兩，附子一枚(生/去皮/破八片)。
• 四逆湯：甘草二兩(炙)，乾薑一兩半(切)，附子一枚(生/去皮/破八片)。
• 通脈四逆湯：甘草二兩(炙)，乾薑三兩(強人可四兩)，附子(大者一枚/生/去皮/破八片)。

以上四種方劑，都是以甘草、乾薑與附子三味藥加減及比例變化所組成。生附子大辛大熱，可溫壯腎陽且祛寒挽救陽氣。乾薑辛熱，溫裡去寒以加強附子回陽之效，此兩藥是恢復陽氣之根基，急救回陽之力最顯著。

炙甘草甘溫，益氣和中，並緩解附子、乾薑燥烈之性。這類方劑只要是體內陽氣深重，陰寒氣盛者都適合。所謂「附子無薑不熱之說」

由於甘草具有調和功效，如果不用這個和事佬時，主要是用來救急，此為急救回陽法，因此「乾薑附子」湯用來「頓服」，一次服盡取藥力集中，以復陽氣於頃刻，驅陰寒為烏有。

通脈四逆湯是四逆湯加重劑量，讓溫陽驅寒的力量更強，能治療脈微欲絕，所以稱為「通脈四逆湯」。《傷寒論》中有提到加減法。面色發紅是格陽證，可以加蔥白。腹痛可以加芍藥。乾嘔加生薑。咽痛加桔梗去芍藥。脈小者體內氣血大衰，可加人參。

四逆湯湯證之《傷寒論》原文主要內容與解釋

四逆湯可以治療三陰病(太陰、少陰與厥陰)。學者有人認為這四逆湯主要是治療少陰病，有些人認為主要是太陰病，而其實在三陰病都可以運用。

四逆湯在《傷寒論》在多處被提及，要探討四逆湯，必須先從甘草乾薑湯討論起，條文如下：

「...得之便厥、咽中乾、煩躁、吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽」(29)

在治療太陽病表症的時候，如果出現煩躁、喉嚨乾、噁心嘔吐時，可以運用甘草乾薑湯恢復陽氣。傷寒論又繼續提到：

「少陰病，脈沈者，急溫之，宜四逆湯」(323)「病發熱頭痛，脈反沈，若不差，身體疼痛，當救其裡，宜四逆湯。」(92)「傷寒，醫下之，續得下利清穀不止，身疼痛者，急當救裡後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裡宜四逆湯，救表宜桂枝湯。」(91)

太陽病發燒，頭痛，脈本來應該是浮脈，反過來出現沉脈，感冒沒康復，全身疼痛、腹瀉，這是體內陰寒所造成。這時候不是運用太陽、少陰並病的「麻黃附子細辛湯」，就是運用「四逆湯」。

「下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔、不渴、無表證，脈沉微， 身無大熱者，乾薑附子湯主之。」

由於誤治或其他原因，造成體內陽氣大傷，陰寒內盛，虛陽外擾所以心神不安出現煩躁。在白天時由於陽氣旺盛，體內陽虛之人得到白天陽氣之助，還可以與陰邪抗爭，所以白天睡不著。

到了晚上時，陽氣衰微陰氣強盛，無法與陰邪抗爭，所以夜間反而安靜，這種煩躁與安靜是呈現不規則狀態而交替出現，不會想吐、口渴(代表沒有少陽病、陽明病)，也沒有表證(代表沒有太陽病)，脈沉微，同時手腳冰冷。

脈浮而遲，表熱裡寒，下利清穀者，四逆湯主之(225)「少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。」(317)

在進入少陰病之後，體內往往是「里寒外熱」，症狀會出現腹瀉、手腳冰冷、脈微細、反而不會怕冷。這是因為體內腎陽虛衰而陰寒內盛，所以腹瀉、手腳冰冷、脈微細。

這種「外熱」是因為體內虛陽被格於外的假熱，所以體內陽虛陰盛的人，理論上應該很怕冷，反而不怕冷了，這就是虛陽浮越於外的現象。

體內陰寒旺盛卻出現「面紅」、「咽喉痛」這種看似熱證的現象，後人稱之為「戴陽證」，因為替內陰寒內盛，虛陽被格於外，又稱為「格陽證」者，同時還可能出現 腹痛，陰寒犯胃，胃失和降造成乾嘔。在雜病的「霍亂」中，也有提到四逆湯。

「吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。」(388) 「既吐且利，小便複利而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。」(389)

此條文是只要在探討治療霍亂之後，體內出現「真寒假熱」的現象。由於急劇的嘔吐腹瀉，嚴重損傷津液，陽氣失守，腎陽不足，陽格於外所以會發熱。因為體內陽虛無法攝汗，所以汗出。體內陰寒所以怕冷，四肢冰冷，運用四逆湯回陽救逆，驅逐陰寒。

此刻體內陰液不足，理論上應該用養陰生津之藥，但是因為情況危急，隨時可能會亡陽而死亡，所以用四逆湯急救回陽。

現代中醫運用四逆湯之疾病

四逆湯在傳統被運用來急救之方，但是後人卻發現這此方加減可運於治療各種疾病，全部加總高達上百種以上，列之如下：

1. 心臟病、急救：凡是體內陰寒出現格陽，亡陽之證皆可運用，現代用於各種心臟疾病，心肌梗塞、心力衰竭、急性胃腸炎吐瀉失水、急性病大汗出而見虛脫有一定效果。四逆湯具有強心、保護心肌效果，可改善各種心臟病症狀。
2. 各種體寒症狀：各種體內發冷症狀，例如：背部發冷、腦部發冷、四肢發冷、全身怕冷，在服用四逆湯之後會明顯改善。
3. 全身各部位慢性疼痛：由於體內長期陰寒，造成全身經絡長期阻塞所導致的各種疼痛，不是運用止痛藥可以治癒的。可運用四逆湯通脈，配合各種經絡療法得以改善。
4. 慢性肺部疾病：絕大多數難治性的咳嗽、氣喘、支氣管炎、呼吸衰竭、肺水腫...等等，都是因為體內陰寒太盛，運用四逆湯去寒之後得以大幅改善。
5. 慢性咽喉痛：傷寒論有提到「少陰咽痛」，這是因為腎經與喉嚨息息相關，只要是慢性喉嚨痛、怕冷、手腳冰冷的人，皆可運用四逆湯改善。
6. 慢性胃腸疾病：凡是長期胃腸病、慢性腹瀉難以被治癒，通常都是體內陰寒太盛，中焦虛寒所造成。
7. 慢性膀胱炎、尿多、夜尿：有些人沒有喝什麼水，卻尿多尿多，這是因為下焦陽氣不足，不能統束腎氣所致，運用四逆湯補火，火旺能統束羣陰而治癒。
8. 慢性出血症：長期難以治癒的吐血、牙齒流血、便血...等等，是因為體內陰寒，陽格於外所造成。
9. 慢性過敏症：凡是慢性過敏，例如：過敏性鼻炎、難治性皮膚病...等等，因為體內陰寒所致者，可運用四逆湯。
10. 憂鬱症、躁鬱症：有一定比例的憂鬱症、躁鬱症患者體內陰寒旺盛，在服用四逆湯之後明顯改善。
11. 各種癌症輔助治療：多數癌症最後都是落於三陰病，因此普遍怕冷、手腳冰冷。運用四逆湯改善陽虛現象，疏通經絡，對於癌症治療有輔助效果。

現代實驗室對四逆湯之研究

關於四逆湯的藥理研究，簡述如下：

1. 免疫調節作用：四逆湯具有促進巨噬細胞吞噬功能和增加血清溶菌酶的調節作用。四逆湯對T細胞介導的免疫應答亦有促進和調節的作用，具有的抗感染療效。
2. 抗動脈粥樣硬化(AS) 作用：現代藥理研究表明四逆湯及其各成分提取液均對超氧陰離子自由基(O2)有較強的清除能力。大量研究證實，四逆湯具有顯著的抗動脈粥樣硬化的作用。
3. 保護心肌的作用：四逆湯煎劑的主要成分烏頭類生物鹼，能明顯升高缺血再灌注局部心肌組織的(Cu ZnSOD)mRNA 含量, 增強 CuZnSOD 基因的表達, 不但升高機體和局部組織的 SOD 的活性，而且也提高心肌局部組織 SOD 的含量，從而發揮清除自由基、保護體外循環心肌缺血再灌注損傷的作用。
4. 保護腦缺血後損傷作用：四逆湯對局部腦缺血大鼠具有顯著的保護作用, 其作用機制可能與四逆湯能對抗腦缺血引起的氧化損傷，減少神經酞胺的生成量，抑制 bax mRNA的轉錄及其蛋白的表達、增加 Bcl2 蛋白的表達有關，四逆湯長期給藥可以有效預防腦梗死再發生 。
5. 抗休克作用：四逆湯對左心功能具有改善作用，在提高心輸出量、降低前負荷方面作用明顯。四逆湯可能是從減少氧化損傷，抑制線粒體膜的脂質過氧化反應，保護線粒體功能等方面來保護心肌細胞。四逆湯具有抗休克作用，對休克大鼠有強心升壓作用，不僅對大鼠心肌有保護作用，對血管也有調節作用，且能明顯提高供心抗缺血能力，延長供心保存的時限。
6. 保護腸黏膜作用：相關的研究發現，四逆湯具有抗 I/R 後腸黏膜細胞凋亡的作用，可能與它清除氧自由基、抑制 SMase 的基因表達、減少神經酞胺的生成、降低MDA 含量，升高 SOD 活性，誘導 bcl 2 的高表達抑制腸黏膜細胞凋亡有關。

關於四逆湯之毒性探討

近代中醫界對四逆湯的看法主要分為兩派：一派非常推崇四逆湯，被稱為「火神派」，另一派極端排斥四逆湯，認為此方傷害津液，除非急救不得運用。然而，在現代醫學環境下，中醫已經無法急救，所以四逆湯等於是無用武之地。

火神派的推崇者普遍認為，小劑量服用四逆湯，是所有亞健康狀態者的養生神藥。青島中醫院梁文華醫師在其《淺談中醫養生與修身》中就提到： 「一切慢性病、亞健康者，均可服用」、「妙在久服」、「經脈通則全身病除」、「決無副作用，但會出現一些排病反應」。

不少推崇火神派的大師都推薦四逆湯，例如：李可就推薦大家服用四逆湯養生，必須長期服用！雲端中醫也有一些會員長期服用四逆湯、附子理中湯科學中藥，也並沒有出現副作用症狀，反而許多過去困擾的疾病因此康復。

然而，這種被火神派視為是保健品的藥方，卻因為「生附子」的毒性而被視為毒藥，全世界各國多數禁用。事實上，四逆湯的毒性主要來自於附子，而運用以下兩種方法，已經將毒性減低至1/500~1/2000：

1. 配合甘草：甘草是中醫常用解毒藥，不少附子類中藥方都配伍有甘草，因為甘草可以調和藥性，緩和附子，預防中毒發生。
2. 炮制：現在藥理實驗證實，附子中所含的「生物鹼」毒性較大，但毒性成分遇熱能分解，較長時間的浸泡和煎煮能將其水解成毒性很小的「烏頭原鹼類生物鹼」，因而降低其毒性。

若有服用生附子中毒，解附子毒最簡單的方法，西醫運用阿托品解毒，中醫運用「綠豆甘草湯」。此外純正「蜂蜜」、蘿蔔搗汁服，或嚼食蘿蔔、喝生薑茶、防風茶亦可解毒。

本文參考之現代書籍

• 熊曼琪主編，中醫藥學高級叢書《傷寒論》，人民衛生出版社
• 中國中醫研究院，《中醫證候鑑別診斷學》，人民衛生出版社

歷代註解原文

• 成無己：下之虛其里，汗之虛其表，既下又汗，則表裡俱虛。陽至於晝，陽欲復，虛不勝邪，正邪交爭，故晝日煩躁不得眠。夜為陰主，陽虛不能與之爭，是夜而安靜。不嘔不渴者，里無熱也；身無大熱者，表尤熱也，又無表證，而脈沈微，知陽氣大虛，陰寒氣盛，與乾薑附子湯，退陰復陽。《註解傷寒論.辨太陽病脈證並治法中》
• 《醫宗金鑒）：此承上條（指60條）互詳脈證，以出其治也。既下之以虛其里，復發汗以虛其表，陰陽兩虛，陽無所附。夜而安靜，不嘔不渴，是內無陽證也；無表證，身無大熱，脈沈微，是外無陽證也。表裡無陽，內外俱陰，惟有晝日煩躁不得眠，一假陽證，則是獨陰自治於陰分，孤陽自擾於陽分，非相勝，乃相離也，故以乾薑附子湯，助陽以配陰。蓋以陰雖盛而未相格，陽氣微而自不依附也。《醫宗金鑒.訂正仲景全書.傷寒論注.辨太陽病脈證下篇》
• 錢天來：上文（指60條）言下後復汗，必振寒，脈微細，知其為內外之陽氣皆虛矣。而此條下後復汗，致晝日煩躁不得眠，夜而安靜者，何也？蓋晝者，陽也；夜者，陰也。煩雖屬陽，而躁則陰盛迫陽之所致也。夫衛與營陰和協，則能安臥，陽虛而煩，陰盛而躁，故不得眠也。下後復汗，陽氣大虛，陽虛則陰盛，晝日則陽氣用事，且衛氣行於陽二十五度之時，陽氣雖虛，尚能與陰爭，故晝日煩躁不得眠。月令仲夏、仲冬、二至之候，陰陽偏勝則陰陽爭，即（易〉所謂陰凝於陽必戰，為其嫌於尤陽之義也。夜則陰氣獨治，陽微不能與爭，故安靜也。發熱惡寒嘔逆者，太陽之表證也；嘔而寒熱者，少陽之表邪也。太陽熱邪犯腑，則渴欲飲水；陽明熱邪入裡，必渴欲飲水；至於少陽，則或渴或不渴矣。不嘔不渴，則知病不在陽經矣。況無表證，身無大熱而脈見沈微，沈則陰寒在里，微則陽氣大虛，故當以乾薑附子為溫經復陽之治也。《傷寒溯源集.太陽上篇》
• 徐靈胎：「…..陽虛有二證，有喜陽者，有畏陽者。大抵陰亦虛者畏陽；陰不虛者喜陽。此因下後陰亦虛，故反畏陽也..…」《傷寒論類方.四逆湯類》
• 成無己：「下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，為里寒；身熱，不惡寒，面色赤，為外熱。此陰甚於內，格陽於外，不相通也。與通脈四逆湯，散陰通陽。《註解傷寒論.辨少陰病脈證並治》
• 張隱庵：「此言通脈四逆湯治下利清谷，脈微欲絕也。下利清谷，少陰陰寒之證，里寒外熱，內真寒而外假熱也。手足厥逆，則陽氣外虛，脈微欲絕，則生氣內陷，夫內外俱虛，身當惡寒，今反不惡寒，乃真陰內脫，虛陽外浮，故以通脈四逆湯主之。夫四逆湯而曰通脈者，以倍乾薑，土氣溫和，又主通脈也。」《傷寒論集注.辨少陰病脈證篇》
• 喻嘉言：下利里寒，種種危殆，其外反熱，其面反赤，其身反不惡寒，而手足厥逆，脈微欲絕，明系群陰隔陽於外，不能內返也，故仿白通之法，加蔥入四逆湯中，以入陰迎陽而復其脈也。前條雲脈暴出者死，此條雲脈即出者愈，其辨最細。蓋脈暴出已離根，即出則陽巳返捨，繇其外反發熱，反不惡寒，真陽尚在軀殼，然必通其脈而脈即出，始為休徵。設脈出艱遲，其陽已隨熱勢外散，又主死矣。《尚論篇.少陰經前篇》
• 尤在涇：此寒中少陰，陰盛格陽之證，下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕者，陰盛於內也；身熱不惡寒，面赤色者，格陽於外也。真陽之氣，被陰寒所迫，不安其處，而游散於外，故顯諸熱象，實非熱也。《傷寒貫珠集.少陰篇》
• 陸淵雷：四逆湯為少陰主方，本方即四逆湯倍乾薑，故下利清谷，手足厥逆，與四逆證同，更有不惡寒面赤等格陽證，比四逆尤重耳。其或然諸證，亦皆本方所主，腹痛者，腸寒而蠕動亢進也；乾嘔者，胃中枯燥之故；咽痛者，咽喉枯燥之故，皆陽亡而津不繼也；利止脈不出者，因腹痛下利時，腸蠕動亢進而腹腔充血，上肢為之貧血故也。《傷寒論今釋.卷七.辨少陰病脈證並治》
• 陳亦人：通脈四逆湯證，是陰盛於內，格陽於外，其性質為真寒假熱，證情較四逆湯證重，所以治以通脈四逆湯。本證可治的關鍵，全賴尚有一線殘陽。若無面色赤，身反不惡寒等象，則屬純陰無陽之死候。《傷寒論譯釋.辨少陰病脈證並治第十一》
• 劉渡舟：本條所述下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，是少陰陽氣大衰，陰寒內盛的反映。陽衰亦必導致營血不足。陽衰不能鼓動血液運行；營血不足，不能充盈脈道，故脈微欲絕」。由於陰寒太盛，將衰弱之陽氣格拒於外，因而出現"身反不惡寒，其人面色赤"的內真寒、外假熱的陰陽格拒之勢。陰盛格陽，陰陽氣不相順接，故出現於足厥逆。......少陰陽衰寒盛，寒疑氣滯則或可見腹痛；陰寒氣逆，胃失和降則或可見十嘔；少陰虛陽循經上浮，或可見咽痛；陽衰陰竭，化原已斷，或可見利、脈個出之證，舉諸多或見證，以示陽哀陰盛證候變化之多端。綜上所述，證為陰盛格陽，虛陽外浮，甚是危重。若不及時救治，恐有大葉亡陽之變，急用通脈四逆湯，以宣通內外，破陰回陽為治《傷寒論講解.辨少陰病脈證並治第十一》
• 成無己：上吐下利，里虛汗出；發熱惡寒，表未解也；四肢拘急，手足厥冷，陽虛陰盛也。與四逆湯助陽退陰。 《 註解傷寒論.辨霍亂病脈證並治 》
• 錢天來：汗出發熱惡寒，似桂枝證，然霍亂則與中風迥異。蓋中風之初，有表證而尚無里證，但治其表可也。霍亂則方有表證，而寒邪已先入裡，故上吐下利也。且吐且利，而又四肢拘急，則諸寒收引也。手足厥冷，則陽氣衰微而不充 於 四肢也。其證之急，里甚於表，故急宜救里，當以四逆湯主之。寒中霍亂，本無汗下及寒涼之治者，皆以寒邪在里，陽氣虛衰故也。所以但用溫經散寒，而其表證亦無不解也。 《 傷寒溯源集.附霍亂篇 》
• 張隱庵：吐利汗出，乃中焦津液外洩；發熱惡寒，表氣虛也。四肢拘急，津液竭也。手足厥冷者，生陽之氣不達於四肢。故主四逆湯啓下焦之生陽，溫中焦之土氣。 《 傷寒論集注.辨霍亂病脈證 》
• 錢天來：吐利則寒邪在里，小便復利，無熱可知。大汗出者，真陽虛衰，而衛氣不密，陽啪汗出也。下利清水完谷，胃寒不能殺谷也。內寒外熱，非表邪發熱，乃寒邪於里，格陽外也寒太甚，陽氣寢微，故脈微欲絕也。急當輓救真陽，故以四逆湯主之。 《 傷寒溯潰集.附霍亂篇 》
• 張路玉：急宜四逆湯為要也。設四逆不足以殺其勢，其用通脈四逆，具見言外矣。 《 傷寒繚論.霍亂篇 》