《診餘舉隅錄》~ 卷上 (4)

1. 喘因伏暑證

喘之為病，有風寒，有暑濕，有痰壅，有氣鬱，有水氣上泛，有火邪上衝，致喘者不一端，要不越表裡寒熱虛實之分，先哲有言，治病以辨症為急，而辨喘症為尤急，蓋見庸工治喘，拘守偏見，不能隨症施治也。茲姑舉其一。壬辰秋，余至天津，適張漢卿觀察病氣喘甚劇，終夜不得臥，綿延已月餘，邀余往診。

脈虛細數，審是夏季伏暑未清，陰虛火升為患。用潤氣湯加石羔，一劑，喘嗽平，能安睡矣。後承是意加減，兩旬余而愈。當初治時，有聞方中用石羔，傳為大謬者。愚思症起六月，暑邪內伏，非石羔不解，何謬之有？彼以石羔為謬者，殆患喘而不敢用石羔者也。否則辨證不明，誤用石羔治寒喘，未得其法者也。

夫仲景續命湯、越婢湯等方，俱加石羔以為因勢利導之捷訣。李士材治煩暑致喘，用白虎湯。古人治火邪上衝，喘不得息者，罔不藉石羔以為功。蓋暑喘用石羔，猶之寒喘用乾薑，虛喘用人參，實喘用蘇子，不遇其症則已，既遇其症，必用無疑。俗流信口雌黃，原不足辨，所不能不辨者，此等喘症最頑，愈未幾時，倏焉又發，投劑稍差，貽誤非小。

丙申冬，劉偉齋大令之令郎，病喘甚劇，數日一發，發則頭痛身熱，轉側呻吟，苦不可堪，餘切其脈，右部虛數，左更微不可辨，按久，又似有數疾情狀，知是陰虛陽盛，與以冬地三黃湯，喘勢漸平。繼減三黃進以參耆，調養而痊。丁酉夏，因勞復發，他醫以頭痛身熱為外感，而用溫疏，以形瘦脈微為中虛，而與補益，病勢又劇。余仍前清養治法之，旬余而愈。

可見喘系宿疾，多由氣質之偏，不得以尋常脈證相例，總恃臨證者，隨時論病，隨病論治，陰陽虛實，辨得清耳。

2. 嘔噦虛寒證

嘔噦有氣血多少之分，有寒熱虛實之異。實而熱者，清之瀉之，可以即瘳；虛而寒者，溫之補之，不能速愈。壬辰秋，余客天津，張鴻卿觀察來速余診。據云：夙病嘔吐，延今偶觸涼風，即泛冷涎，若將噦逆者然。餘切其脈，沉細而遲，知是積寒久郁，非用大熱藥，不足消沉痼之逆冷，不能復耗散之元陽，用四逆湯加味，重劑與之，每劑用附子一兩，共服至百數十劑，宿恙始痊。

或問：附子稟雄壯之質，用至一兩，不嫌多乎？答曰：大寒症，非用斬關奪將之藥不治，惟附子能通行十二經，無所不至，暖脾胃，通膈噎，療呃逆，同乾薑則熱，同人參則補，同白朮則除寒濕如神，為退陰回陽必用之味。近世疑而不用，直待陰極陽竭，而用已遲矣。古人於傷寒陰證厥逆直中三陰，及中寒來陰，雖身熱而脈細，或虛浮無力者，俱用附子以溫理之。或厥冷腹痛脈沉細，甚則唇青囊縮者，急須生附以溫散之。

東垣治陰盛格陽，面赤目赤，煩渴引飲，脈來七八至，按之即散者，用乾薑附子湯加人參。余於此症，附子外又加乾薑、吳萸、白朮、人參，共服至百餘劑而止。可見陰寒固結，非重劑不為功也。

3. 反胃噎膈寒熱證

飲食之後，氣忽阻塞，如有物梗者，名曰噎。心下格拒，飢不能食，或食到喉間，不能下咽者，名曰膈。如食下良久復出，或隔宿吐出，名曰反胃。症有寒熱虛實之分。己丑夏，同邑張姓室，病噎膈症，據云：患已三年，初起數旬一發，今則五日一發，三日一發，飲食減少，大便燥結，較前尤劇。

余診之，脈虛濡細澀，右關獨滑數，其時天氣甚熱，病者獨穿夾衣，畏寒不已，知是胃脘熱滯，清不升，濁不降，中宮失健運之司，治以開關利膈湯加石羔、枳實。一劑，舒快異常。二劑，夜半，腹中忽痛，便泄一次。復診，脈象右關已平，餘部亦起，去石羔、枳實，參用旋覆代赭湯，後又加四君子湯，調補而愈。

丁酉秋七月，應試金陵，柯受丹觀察囑為汪君鶴清，治一反胃症，據云：前病外症，愈已半年，後漸神倦體疲，食入即吐。余見其鼻準有紅紫色斑如豆大，切其脈，六部滑數，尺尤有力，知是腸胃宿火未清，濁邪因之上乘，非通下竅不可。初進承氣湯去川樸加滋清藥，嘔吐即平。

繼進地冬湯加味，月餘而症悉愈。此熱者清之、實者瀉之之一證也。壬辰冬，余客天津，蘇州龐某患反胃月餘，清涎時泛，食入即吐，神疲體倦，羸弱不堪，人以吐為肝風，迭進平肝之味，不效，延余往診。脈象遲弱，知是胃中無陽，命門火衰所致，以附子理中湯加肉桂丁香，數十劑而病愈，甲午冬，余旋里，同邑毛君壽愷，病噎膈二年，食少胸悶，痿憊殊甚。餘切其脈，細緩無神，知是虛寒痼疾，非重劑溫補不可。

用四逆湯理中湯等方加味，症稍平。十數劑後，渠寄書問余，意欲速效，余答云：治病如行路，路有千里，僅走數里，即期速到，恐醫藥中，無長房縮地法也。嗣後附姜熱藥，俱增至一兩與八錢，據云：服至年餘，病始痊愈。此寒者熱之、虛者補之之一證也。或見後證藥熱，迥異前證藥寒，問其所以異，余曰，太陽之人，芩連知柏可常用，雖冬月亦如之；太陰之人，參附薑桂不絕口，雖暑月亦如之。此氣質之不同也。

然有時苦寒太過，素畏熱者轉而畏寒；辛熱太過，素畏寒者轉而畏熱。此又氣質之變易也。總之或寒或熱，隨證論定。見為熱，治以寒，事宜急，緣火性至速，遲恐不及也。見為寒，治以熱，事從緩，緣火有功候，九轉丹成，非十二分功候不辦也。故余遇熱症用寒藥，輕者一二劑即療，重者不過數十劑，並須加壯水藥以制之。

至遇寒症用熱藥，輕者亦易療，重者必須數十劑，甚至百餘劑，累月經年服溫補藥者，無他。水之性緩，而用可急，火之性急，而用轉緩，譬如以水洗物，可以一洗即淨，以火煮物，不能一煮即熟，其勢然也。且清火後，必歸本於扶脾，補火後，必急顧其真陰。又有以火濟水，以水濟火，次第布施之道焉，非漫漢可以從事耳。