經方「小柴胡湯證」的組成、症狀及應用時機

小柴胡湯之組成

桂枝湯之組成是：柴胡(半斤)、黃芩(三兩)、人參(三兩)、半夏(半升)、甘草(炙)、生薑(三兩，切)、大棗(十二枚)

是將這七味藥煮後去渣再煎，日三服。小柴胡湯是和解少陽之主方，其中柴胡、黃芩為方中之主要成分，柴胡氣質輕清，升達疏透，能使少陽邪熱外解。黃芩苦寒質重，清瀉邪火，能使少陽邪熱內消，解除少陽半表半裡之邪。

半夏、生薑，調理胃氣，降逆止嘔；人參、甘草、大棗，培土和中，扶助正氣二組藥物既可防木邪犯土，亦可扶正以助柴胡、黃芩去邪6。本方寒藥與溫藥合用，攻補兼施，升降協同，內外並舉，具有疏利三焦、宣通內外、調達上下、和暢氣機的作用，因此醫家稱之為「和解法」。

《傷寒論》原文中又提到了加減中藥組成的思路：

1. 胸中煩，但沒有嘔吐感者，是邪熱擾心較為顯著而胃氣尚和，所以去「人參」、「半夏」，加「瓜簍實」以清心除煩。
2. 口渴時，是邪熱傷津較為明顯，所以去除溫燥之「半夏」，加重「人參」以益氣生津、「天花粉」清熱生津。
3. 腹痛，是肝木邪犯脾土，所以去除苦寒的「黃芩」，加「芍藥」柔肝緩急，和絡止痛。
4. 若脅下痞硬時，是少陽經氣鬱滯嚴重，所以去除大棗，加牡蠣以軟堅散結。
5. 若心悸、小便不利時，是三焦流通失常而導致水飲留滯體內，所以去除苦寒之黃芩，加甘淡之茯苓以利水寧心。
6. 若不渴外有微熱者，是太陽表邪未除。所以去除人參，加桂枝溫覆微汗以解表。
7. 咳嗽是寒飲犯肺，故以乾薑取代生薑，溫中化飲。加五味子以斂肺止咳，去人參、大棗。

小柴胡湯證之《傷寒論》原文主要內容與解釋

小柴胡湯的運用時機，主要出自於以下《傷寒論》條文：

傷寒五六日中風，往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞭，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。(96)

小柴胡湯是少陽病的主要方證，病因病機是外邪進入少陽階段，膽火內鬱，樞機不利，正邪分爭。因此治療方法是和解少陽，宣達樞機。96條是描述少陽病最經典文字，還可以參考下方其他原文深入學習。

少陽的概念就是「半表半里」，所以又稱「少陽半表半裡證」，疾病進入少陽階段，可以由太陽病自然轉入，或誤治、失治而內傳。以可以外邪直接進入少陽本經。

小柴胡湯證之症狀辨別

小柴胡湯證的主要症狀症是：往來寒熱、胸脅苦滿、心煩想要嘔吐、食慾不佳、口苦、喉嚨乾、口渴、目眩、眼睛紅癢、耳聾、弦脈。這些是判斷少陽病的重要依據！

當外邪進入少陽階段時，正氣相對不足，而邪氣亦非亢盛，正邪之間的鬥爭，處於拉鋸狀態，互為進退。並非陽明病的純熱證，也非太陽病的「發熱惡寒」，所以「寒熱交替」時有時無是一個特點。

少陽本火而屬陽性，所以會有火熱之症狀如口苦、口乾、發熱、心煩。膽木克土造成脾胃障礙所以食慾不佳，或造成胃氣上逆，所以會有嘔吐感。

97條提到：「血弱氣盡，滕理開，邪氣因入，與正氣相爭，結於脅下」，因此「胸脅苦滿」可被視作小柴胡湯證病位的具體反映。手少陽三焦經通調水道，少陽病導致水氣停蓄，水氣凌心則會出現心悸，水飲內停就會小便不利。

從經絡角度看來，小柴胡湯證明症狀明顯與膽經與三焦經重疊，因此少陽病與經絡中的膽經、三焦經密切相關。

這裡提到一個重點是，許多醫家都認為「但見一證便是，不必悉具」，只要符合一個症狀就可以運用，由於這些症狀極常見且遍佈於各種疾病之中，因此小柴胡湯證在臨床上應用極廣，已經成為治療多數疾病的初始下手處。

張仲景於傷寒論中運用本方時機

• 小柴胡湯主治少陽膽火內郁證，見96條、97條、266條等。
• 用於三陽合病偏重少陽者，見99條。
• 用於熱入血室證，見144條和《金匱/婦人雜病篇》
• 用於陽微結證，見於148條。
• 用於少陽陽明同病，見229條、230條。
• 用於嘔而發熱者，見379條和《金匱/嘔吐晦下利病篇》
• 用於傷寒痙後更發熱者，見於394條。
• 用於諸黃腹痛而嘔者，見於《金匱/黃疸病篇》

現代中醫運用小柴胡湯之疾病

許多醫家認為小柴胡湯「但見一證便是，不必悉具」，由於這些症狀遍及多數疾病之中，可見小柴胡湯證在臨床上應用極廣，已經成為治療多數疾病的初始下手處，以下可臨床運用可證明此推論：

1. 消化系統：常用於治療各種急慢性胃炎、急慢性肝炎和膽襄炎、膽石症、胰腺炎、消化性潰瘍、脂肪肝、肝硬化、消化系統腫瘤等病。治療各種急慢性肝膽疾患，是本方現代應用之一大特色，研究結果證實，本方具有調節免疫機能、保護肝功能、利膽抗炎等作用，只要辨證準確，運用得當，其臨床療效十分顯著。
2. 呼吸系統：常用於治療各類感冒、扁桃體炎、流行性腮腺炎、支氣管炎、肺炎、哮喘、咳嗽等病證。谷崎勝朗等運用小柴胡湯1年治療類固醇依賴型重症難治性哮喘為主的患者28例，結果有效率64.3%，不僅能緩解哮喘狀態，還可改善因長期用腎上腺皮質激素引起的免疫功能低下的副作用。
3. 循環系統：常用於治療病毒性心肌炎、血壓異常、冠心病、肺心病、風心病、心律紊亂、敗血症、菌毒血症等疾病。
4. 神經系統：常用於神經官能症、梅尼爾氏綜合徵、癲病、頑固性失眠、坐骨神經痛、感覺障礙等病證，以神情默默、不欲飲食、口苦脈弦為運用依據。以本方作適當化裁，配合活血通絡止痛之品，例如伸筋草、桃仁、桂枝、當歸、川芎等，治療坐骨神經痛。大量的臨床病例治療結果表明，療效非常顯著
5. 免疫系統：由日本13家單位共同對HIV感染者56例進行臨床觀察，投與小柴胡湯或人參湯，停用其他BRM及抗病毒藥物，結果表明，有維持或改善HIV感染導致免疫功能低下的作用。在新冠肺炎期間，此方也被用來治療早期被感染後的症狀。
6. 其他方面：本方亦常用於治療泌尿生殖系統、內分泌系統、皮膚科(慢性濕疹、異位性皮炎、癢疹、脂溢性濕疹3例、接觸性皮炎)、婦產科及其他多種病證，如急慢性腎炎、腎盂腎炎、腎病綜合徵、尿路感染、尿毒症、遺精、陽萎、經前緊張綜合徵、產褥期精神障礙、更年期綜合徵、甲亢、糖尿病、五官科疾患、淋巴結炎、紅斑性狼瘡等。

張仲景將此方用於治療少陽陽明同病、三陽合病、黃疸腹痛嘔吐及熱入血室等病證，後世醫家在繼承仲景心法的同時，根據本方所主之病機病位特點，大大擴展其運用範圍，無論內傷雜病或外感熱病，凡與少陽病位相關、且以氣郁或熱化為特徵者，皆可以本方化裁治之。並由此而創造出許多著名的方劑，如柴葛解肌湯、柴陷湯、柴芩湯等。

現代實驗室對小柴胡湯之研究

有關小柴胡湯的實驗研究，開展較為廣泛，尤以日本漢方醫學研究者成就顯著。經過不懈的努力，目前已從不同途徑證實，本方具有多種藥理效應，其藥效機制已逐步得到較合理闡釋，簡要綜述於下。

1. 肝臟保護作用：本方對多種化學物質或藥物所致的肝損傷有減輕或預防效應。對氯燒引起的肝細胞壞死和肝功能異常有抑製作用，對PQ引起的肝微粒體的脂質過氧化反應所發生的氧化有消除作用。直接抑制肝臟纖維化的形成。肝臟糖元增量作用、高血脂症改善作用、小胞體系酶活性抑製作用、抗體產生系統的修飾、干擾素誘發作用、肝細胞再生促進作用、脂肪肝改善作用、抗炎、抗變態反應作用...研究成果非常多。
2. 免疫調節作用：本方具有較為廣泛而複雜的免疫調節效應，其作用途徑是多方面的。小柴胡湯的多種生藥成分在調控免疫反應方面具有多種複雜的機理，其作用中以對免疫抑制狀態最為有效，但也能改善亢進模型。小柴胡湯可刺激T細胞功能，可作用於吞噬細胞，改善抗體產生的抑制。
3. 內分泌調節：小柴胡湯對丘腦、垂體、腎上腺系統有顯著的調節作用。
4. 抗炎作用：小柴胡湯的抗炎作用機理具有雙重性，實驗表明，本方不僅通過促進垂體、腎上腺皮質激素功能，增強糖皮質激素的分泌及與糖皮質激素受體的結合，發揮間接的抗炎作用，也可能直接作用於炎症細胞，抑制花生四烯酸的級聯過程。
5. 抗腫瘤作用：本方抗腫瘤效應已被臨床所證實，而其機理較為複雜，普遍認為與其免疫調節機制直接相關，其作用環節是多方面的。實驗表明，本方試管內對11種不同分化程度的人肝、膽道系統癌細胞株的濃度依賴性抑制效果，特別是對膽囊、膽道系統腺癌細胞株作用明顯。
6. 其他作用：小柴胡湯能使膽囊結石症女性患者的Oddi氏括約肌收縮增強，舒張加速，從而可有效防止十二指腸液由乳頭逆流，亦可防止膽汁郁積，這種調節作用可能是其治療胸脅苦滿的主要原因之一。長期應用本方，可抑制動脈硬化的發生，其作用機理包括減輕血管平滑肌損害、改善膽固醇代謝、抗氧化、調節血凝纖溶系統、抑制血小板凝集等。

本文參考之現代書籍

• 熊曼琪主編，中醫藥學高級叢書《傷寒論》，人民衛生出版社
• 中國中醫研究院，《中醫證候鑑別診斷學》，人民衛生出版社

傷寒論原文

• 太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯脈但浮者，與麻黃湯(37)。
• 血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明以法治之(97)。
• 傷寒四五日，身熱、惡風、頸項強、脅下滿、手足溫而渴者，小柴胡湯主之(99)。
• 傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯不差者，小柴胡湯主之(100)。
• 傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也，潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之(104)。
• 婦人中風，七、八日續得寒熱，發作有時。經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之(144)。
• 傷寒五、六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便鞕(鞕字一做硬)、脈細者，此為陽微結，必有表，復有裡也。脈沈，亦在裡也。汗出，為陽微假令純陰結，不得復有外證，悉入在裡。此為半在裡，半在外也。脈雖沈緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗、今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯設不了了者，得屎而解(148)。
• 陽明病，發潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者。與小柴胡湯。(有本作小柴胡湯主之。當考)(229)
• 陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。(230)
• 陽明中風，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻乾，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃(《金匱玉函》作一身及面目皆黃)，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。(231)
• 本太陽病不解，轉入少陽者，脅下鞕滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沈緊者，與小柴胡湯。(266)
• 嘔而發熱者，小柴胡湯主之。(379)
• 傷寒差以後更發熱，小柴胡湯主之脈浮者，以汗解之脈沈實(一作緊)者，以下解之(394)。
• 諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡楊。(必小柴胡湯，方見嘔吐中)[15.41]

歷代註解原文

• 《註解傷寒論·卷三》成無己：病有在表者，有在里者，有在表裡之間者。此邪氣在表裡之間，謂之半表半里證。五六日，邪氣自表傳里之時。中風者，或傷寒至五六日也。…或中風，或傷寒，非是傷寒再中風，中風復傷寒也。…邪在表則寒，邪在里則熱，今邪在半表半里之間，未有定處，是以寒熱往來也。邪在表，則心腹不滿；邪在里，則心腹脹滿；今止言胸脅苦滿，知邪氣在表裡之間，未至於心腹滿，言胸脅苦滿，知邪氣在表裡也。默默，靜也。邪在表則呻吟不安，邪在里則煩悶亂…。默默者，邪方自表之里，在表裡之間也。邪在表則能食，邪在里則不能食。不欲食者，邪在表裡之間，未至於必不能食也。邪在表，則不煩不嘔；邪在里，則煩滿而嘔。煩喜嘔者，邪在表方傳里也。邪初入裡，未有定處，則所傳不一，故有或為之證。有柴胡證，但見一證便是，即是此或為之證。
• 《傷寒論條辨·卷一》方有執：五六日，大約言也。往來寒熱者，邪入軀殼之里，臟腑之外，兩夾界之隙地，所謂半表半里，少陽所主之部位。故入而並於陰則寒，出而並於陽則熱，出入無常，所以寒熱間作也。胸脅苦滿者，少陽之脈循胸絡脅，邪湊其經，伏飲搏聚也。默，靜也；胸脅既滿，谷不化消，所以默默不言，不需飲食也。心煩喜嘔者，邪熱伏飲搏胸脅者湧而上溢也。或為諸證者，邪之出入不常，所以變動不一也。
• 《醫宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注·少陽全篇》：少陽之邪，進可傳太陰之里，退可還太陽之表，中處於半表半里之間。其邪外並於表，半表不解則作寒；內並於里，半里不和則作熱；或表或里無常，故往來寒熱不定也。少陽之脈，下胸循脅，邪湊其經，故胸脅苦滿也；少陽邪近乎陰，故默默也；少陽木邪病則妨土，故不欲飲食也；邪在胸脅，火無從洩，上逼於心，故心煩也；邪欲入裡，里氣外拒，故嘔；嘔則木氣舒，故喜之也；此皆柴胡應有之證也。其餘諸證，時或有之，總宜以小柴胡湯主之，各隨見證以加減治之可耳！
• 《傷寒來蘇集·傷寒論注·卷三》柯韻伯：此非言傷寒五六日而更中風也。言往來寒熱有三義：少陽自受寒邪，陽氣衰少，既不能退寒，又不能發熱，至五六日郁熱內發，始得與寒氣相爭，而往來寒熱，一也；若太陽受寒，過五六日陽氣始衰，余邪未盡，轉屬少陽，而往來寒熱，二也；風為陽邪，少陽為風髒，一中於風，便往來寒熱，不必五六日而始見，二也。少陽脈循胸脅，邪入其經故苦滿；膽氣不舒故默默；木邪犯土故不欲飲食；相火內熾故心煩；邪正相爭故喜嘔。蓋少陽為樞，不全主表，不全主里，故六證皆在表裡之間。仲景本意重半里，而柴胡所主又在半表，故少陽證必見半表，正宜柴胡加減。如悉入裡，則柴胡非其任矣，故小柴胡湯稱和解表裡之主方。寒熱往來，病情見於外，苦喜不欲，病情得於內。看苦喜不欲等字，非真嘔真滿不能飲食也；看往來二字，見有不寒熱時）寒熱往來，胸脅苦滿，是無形之半表；心煩喜嘔，默默不欲飲食，是尤形之半里。雖然七證皆偏於里，惟微熱為在表，皆屬無形，惟心下悸為有形，皆風寒通證，惟脅下庈硬屬少陽，總是氣分為病，非有實可據，故皆從半表半里之治法。
• 《傷寒明理論·諸藥方論》成無己：傷寒邪氣在表者，必漬形以為汗；邪氣在里者，必蕩滌以為利；其於不外不內、半表半里，既非發汗之所宜，又非吐下之所對，是當和解則可矣，小柴胡為和解表裡之劑也。柴胡味苦平微寒，黃芩味苦寒，內經曰：熱淫於內，以苦發之。邪在半表半里，則半成熱矣，熱氣內傳，攻之不可，則迎而奪之，必先散熱，是以苦寒為主，故以柴胡為君，黃芩為臣，以成徹然發表之劑。人參味甘溫，甘草味甘平，邪氣傳里，則里氣不治，甘以緩之，是以甘物為之助，故用人參甘草為佐，以扶正氣而復之也。半夏味辛微溫，邪初入裡，則里氣逆，辛以散之，是以辛物為之助，故用半夏為佐，以順逆氣而散邪也。里氣平正，則邪氣不得深入，是以三味佐柴胡以和里。生薑味辛溫，大棗味甘溫，（內經）曰：辛甘發散為陽。表邪未已，迤速內傳，既未作實，宜當兩解。其在外者必以辛甘之物發散，故生薑大棗為使，輔柴胡以和表。七物相合，兩解之劑當矣。
• 《醫宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注·少陽全篇》：邪正在兩界之間，各無進退而相持，故立和解一法，既以柴胡解少陽在經之表寒，黃芩解少陽在腑之里熱；猶恐在里之太陰正氣一虛，在經之少陽邪氣乘之，故以姜、棗、人參和中而預壯里氣，使里不受邪而和，還表以作解也。
• 《傷寒來蘇集·傷寒附翼·少陽方總論》柯韻伯：此為少陽樞機之劑，和解表裡之總方也。…是方也，與桂枝湯相仿，而柴胡之解表，遜於桂枝；黃芩之清里，重於芍藥。姜棗甘草，微行辛甘發散之常；而人參甘溫，已示虛火可補之義。且去滓再煎之法，又與他劑不同。粗工恐其閉住邪氣，妄用柴芩而屏絕人參，所以夾虛之症，不能奏功，反以速斃也。按本方七味，柴胡主表邪不解，甘草主里氣不調，五物皆在進退之列。本方若去甘草，便名大柴胡；若去柴胡，便名瀉心黃芩黃連等湯矣。
• 《傷寒貫珠集·少陽正治法》尤在涇：胸中煩而不嘔者，邪聚於隔而不上逆也。熱聚則不得以甘補，不逆則不必以辛散，故去人參、半夏，而加栝萎實之寒，以除熱而蕩實也。渴者，木火內煩，而津虛氣燥也。故去半夏之溫燥，而加人參之甘潤，栝萎根之涼苦，以徹熱而生津也。腹中痛者，木邪傷土也。黃芩苦寒，不利脾陽，芍藥酸寒，能於土中瀉木，去邪氣，止腹痛也。脅下瘡硬者，邪聚少陽之募。大棗甘能增滿，牡妨咸能軟堅；好古雲：牡蝸以柴胡引之，能去脅下痔也。心下悸小便不利者，水飲蓄而不行也。水飲得冷則停，得談則利，故去黃芩，加獲芩。不渴外有微熱者，里和而表未解也。故不取人參之補里，而用桂枝之解外也。咳者，肺寒而氣逆也。經曰：肺苦氣上逆，急食酸以收之。又口：形寒飲冷則傷肺。故加五味之酸，以收逆氣；乾姜之溫，以卻肺寒；參棗甘壅，不利於逆；生薑之辛，亦惡其散耳。
• 《讀醫隨筆卷四》周學海：和解者，合汗下之法而緩用之者也。傷寒以小柴胡為和解之方，後入不求和解之義，阿圖讀過，隨口稱道，昧者更以果子藥當之。竊思凡用和解之法者，必其邪氣之衱雜者也。寒者熱者，燥者濕者，結於一處而不得通，則宜開其結而解之；升者降者，斂者散者，積於一偏而不相洽，則宜平其積而和之。故方中往往寒熱並用，燥濕並用，升降斂散並用，非雜亂而無法也，正法之至妙也。揆其大旨，總是緩撐微降之法居多。緩撐則結者解，微降則偏者和矣。且撐正以活其降之機，降正以助其撐之力。何者，雜合之邪之交紐而不己也，其氣必郁而多逆，故開郁降逆即是和解，無汗下之用，而隱寓汗下之旨矣。若但清降之，則清降而已耳，非和解也；但疏散之，則疏散而巳耳，非和解也。和解之方，多是偶方復方，即或間有奇方，亦方之大者也。何者，以其有相反而相用者也。相反者，寒與熱也，燥與濕也，升與降也，斂與散也。