經方「小柴胡湯證」的組成、症狀及應用時機

雲端中醫編輯組 - 最後更新:2021-10-03

小柴胡湯證的傳統中醫證型介紹

同名證候:

小柴胡湯之組成

桂枝湯之組成是:柴胡(半斤)、黃芩(三兩)、人參(三兩)、半夏(半升)、甘草(炙)、生薑(三兩,切)、大棗(十二枚)
是將這七味藥煮後去渣再煎,日三服。小柴胡湯是和解少陽之主方,其中柴胡、黃芩為方中之主要成分,柴胡氣質輕清,升達疏透,能使少陽邪熱外解。黃芩苦寒質重,清瀉邪火,能使少陽邪熱內消,解除少陽半表半裡之邪。
半夏、生薑,調理胃氣,降逆止嘔;人參、甘草、大棗,培土和中,扶助正氣二組藥物既可防木邪犯土,亦可扶正以助柴胡、黃芩去邪6。本方寒藥與溫藥合用,攻補兼施,升降協同,內外並舉,具有疏利三焦、宣通內外、調達上下、和暢氣機的作用,因此醫家稱之為「和解法」。
《傷寒論》原文中又提到了加減中藥組成的思路:
  1. 胸中煩,但沒有嘔吐感者,是邪熱擾心較為顯著而胃氣尚和,所以去「人參」、「半夏」,加「瓜簍實」以清心除煩。
  2. 口渴時,是邪熱傷津較為明顯,所以去除溫燥之「半夏」,加重「人參」以益氣生津、「天花粉」清熱生津。
  3. 腹痛,是肝木邪犯脾土,所以去除苦寒的「黃芩」,加「芍藥」柔肝緩急,和絡止痛。
  4. 若脅下痞硬時,是少陽經氣鬱滯嚴重,所以去除大棗,加牡蠣以軟堅散結。
  5. 若心悸、小便不利時,是三焦流通失常而導致水飲留滯體內,所以去除苦寒之黃芩,加甘淡之茯苓以利水寧心。
  6. 若不渴外有微熱者,是太陽表邪未除。所以去除人參,加桂枝溫覆微汗以解表。
  7. 咳嗽是寒飲犯肺,故以乾薑取代生薑,溫中化飲。加五味子以斂肺止咳,去人參、大棗。

小柴胡湯證之《傷寒論》原文主要內容與解釋

小柴胡湯的運用時機,主要出自於以下《傷寒論》條文:
傷寒五六日中風,往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞鞭,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。(96)
小柴胡湯是少陽病的主要方證,病因病機是外邪進入少陽階段,膽火內鬱,樞機不利,正邪分爭。因此治療方法是和解少陽,宣達樞機。96條是描述少陽病最經典文字,還可以參考下方其他原文深入學習。
少陽病
小柴胡證,主要應用於少陽病範疇
少陽的概念就是「半表半里」,所以又稱「少陽半表半裡證」,疾病進入少陽階段,可以由太陽病自然轉入,或誤治、失治而內傳。以可以外邪直接進入少陽本經。

小柴胡湯證之症狀辨別

小柴胡湯證的主要症狀症是:往來寒熱、胸脅苦滿、心煩想要嘔吐、食慾不佳、口苦、喉嚨乾、口渴、目眩、眼睛紅癢、耳聾、弦脈。這些是判斷少陽病的重要依據!
當外邪進入少陽階段時,正氣相對不足,而邪氣亦非亢盛,正邪之間的鬥爭,處於拉鋸狀態,互為進退。並非陽明病的純熱證,也非太陽病的「發熱惡寒」,所以「寒熱交替」時有時無是一個特點。
少陽本火而屬陽性,所以會有火熱之症狀如口苦、口乾、發熱、心煩。膽木克土造成脾胃障礙所以食慾不佳,或造成胃氣上逆,所以會有嘔吐感。
97條提到:「血弱氣盡,滕理開,邪氣因入,與正氣相爭,結於脅下」,因此「胸脅苦滿」可被視作小柴胡湯證病位的具體反映。手少陽三焦經通調水道,少陽病導致水氣停蓄,水氣凌心則會出現心悸,水飲內停就會小便不利。
從經絡角度看來,小柴胡湯證明症狀明顯與膽經與三焦經重疊,因此少陽病與經絡中的膽經、三焦經密切相關。
這裡提到一個重點是,許多醫家都認為「但見一證便是,不必悉具」,只要符合一個症狀就可以運用,由於這些症狀極常見且遍佈於各種疾病之中,因此小柴胡湯證在臨床上應用極廣,已經成為治療多數疾病的初始下手處。

張仲景於傷寒論中運用本方時機

這裡將張仲景於傷寒論中運用本方時機列出,請參考本文相關典籍之原條文:
  • 小柴胡湯主治少陽膽火內郁證,見96條、97條、266條等。
  • 用於三陽合病偏重少陽者,見99條。
  • 用於熱入血室證,見144條和《金匱/婦人雜病篇》
  • 用於陽微結證,見於148條。
  • 用於少陽陽明同病,見229條、230條。
  • 用於嘔而發熱者,見379條和《金匱/嘔吐晦下利病篇》
  • 用於傷寒痙後更發熱者,見於394條。
  • 用於諸黃腹痛而嘔者,見於《金匱/黃疸病篇》

現代中醫運用小柴胡湯之疾病

許多醫家認為小柴胡湯「但見一證便是,不必悉具」,由於這些症狀遍及多數疾病之中,可見小柴胡湯證在臨床上應用極廣,已經成為治療多數疾病的初始下手處,以下可臨床運用可證明此推論:
  1. 消化系統:常用於治療各種急慢性胃炎、急慢性肝炎和膽襄炎、膽石症、胰腺炎、消化性潰瘍、脂肪肝、肝硬化、消化系統腫瘤等病。治療各種急慢性肝膽疾患,是本方現代應用之一大特色,研究結果證實,本方具有調節免疫機能、保護肝功能、利膽抗炎等作用,只要辨證準確,運用得當,其臨床療效十分顯著。
  2. 呼吸系統:常用於治療各類感冒、扁桃體炎、流行性腮腺炎、支氣管炎、肺炎、哮喘、咳嗽等病證。谷崎勝朗等運用小柴胡湯1年治療類固醇依賴型重症難治性哮喘為主的患者28例,結果有效率64.3%,不僅能緩解哮喘狀態,還可改善因長期用腎上腺皮質激素引起的免疫功能低下的副作用。
  3. 循環系統:常用於治療病毒性心肌炎、血壓異常、冠心病、肺心病、風心病、心律紊亂、敗血症、菌毒血症等疾病。
  4. 神經系統:常用於神經官能症、梅尼爾氏綜合徵、癲病、頑固性失眠、坐骨神經痛、感覺障礙等病證,以神情默默、不欲飲食、口苦脈弦為運用依據。以本方作適當化裁,配合活血通絡止痛之品,例如伸筋草、桃仁、桂枝、當歸、川芎等,治療坐骨神經痛。大量的臨床病例治療結果表明,療效非常顯著
  5. 免疫系統:由日本13家單位共同對HIV感染者56例進行臨床觀察,投與小柴胡湯或人參湯,停用其他BRM及抗病毒藥物,結果表明,有維持或改善HIV感染導致免疫功能低下的作用。在新冠肺炎期間,此方也被用來治療早期被感染後的症狀
  6. 其他方面:本方亦常用於治療泌尿生殖系統、內分泌系統、皮膚科(慢性濕疹、異位性皮炎、癢疹、脂溢性濕疹3例、接觸性皮炎)、婦產科及其他多種病證,如急慢性腎炎、腎盂腎炎、腎病綜合徵、尿路感染、尿毒症、遺精、陽萎、經前緊張綜合徵、產褥期精神障礙、更年期綜合徵、甲亢、糖尿病、五官科疾患、淋巴結炎、紅斑性狼瘡等。
張仲景將此方用於治療少陽陽明同病、三陽合病、黃疸腹痛嘔吐及熱入血室等病證,後世醫家在繼承仲景心法的同時,根據本方所主之病機病位特點,大大擴展其運用範圍,無論內傷雜病或外感熱病,凡與少陽病位相關、且以氣郁或熱化為特徵者,皆可以本方化裁治之。並由此而創造出許多著名的方劑,如柴葛解肌湯柴陷湯、柴芩湯等。

現代實驗室對小柴胡湯之研究

有關小柴胡湯的實驗研究,開展較為廣泛,尤以日本漢方醫學研究者成就顯著。經過不懈的努力,目前已從不同途徑證實,本方具有多種藥理效應,其藥效機制已逐步得到較合理闡釋,簡要綜述於下。
  1. 肝臟保護作用:本方對多種化學物質或藥物所致的肝損傷有減輕或預防效應。對氯燒引起的肝細胞壞死和肝功能異常有抑製作用,對PQ引起的肝微粒體的脂質過氧化反應所發生的氧化有消除作用。直接抑制肝臟纖維化的形成。肝臟糖元增量作用、高血脂症改善作用、小胞體系酶活性抑製作用、抗體產生系統的修飾、干擾素誘發作用、肝細胞再生促進作用、脂肪肝改善作用、抗炎、抗變態反應作用...研究成果非常多。
  2. 免疫調節作用:本方具有較為廣泛而複雜的免疫調節效應,其作用途徑是多方面的。小柴胡湯的多種生藥成分在調控免疫反應方面具有多種複雜的機理,其作用中以對免疫抑制狀態最為有效,但也能改善亢進模型。小柴胡湯可刺激T細胞功能,可作用於吞噬細胞,改善抗體產生的抑制。
  3. 內分泌調節:小柴胡湯對丘腦、垂體、腎上腺系統有顯著的調節作用。
  4. 抗炎作用:小柴胡湯的抗炎作用機理具有雙重性,實驗表明,本方不僅通過促進垂體、腎上腺皮質激素功能,增強糖皮質激素的分泌及與糖皮質激素受體的結合,發揮間接的抗炎作用,也可能直接作用於炎症細胞,抑制花生四烯酸的級聯過程。
  5. 抗腫瘤作用:本方抗腫瘤效應已被臨床所證實,而其機理較為複雜,普遍認為與其免疫調節機制直接相關,其作用環節是多方面的。實驗表明,本方試管內對11種不同分化程度的人肝、膽道系統癌細胞株的濃度依賴性抑制效果,特別是對膽囊、膽道系統腺癌細胞株作用明顯。
  6. 其他作用:小柴胡湯能使膽囊結石症女性患者的Oddi氏括約肌收縮增強,舒張加速,從而可有效防止十二指腸液由乳頭逆流,亦可防止膽汁郁積,這種調節作用可能是其治療胸脅苦滿的主要原因之一。長期應用本方,可抑制動脈硬化的發生,其作用機理包括減輕血管平滑肌損害、改善膽固醇代謝、抗氧化、調節血凝纖溶系統、抑制血小板凝集等。

造成小柴胡湯證的1種主要原因

小柴胡湯證的舌相與脈相

舌相

脈相

小柴胡湯證的臨床症狀或疾病

小柴胡湯證的可能經絡型態或現象

小柴胡湯的經絡型態,常見於肝經、膽經與三焦經的異常現象,以及由此變化出來的常見經絡型態。現代人多數長年三焦經與肝經實證、膽經虛證,少陽經的表裡能量長期不平衡,因此很容易出現小柴胡湯證及其變化證候。

同時,「鐵三角經絡型態」是以肝經異常為主軸所變化出來的一系列症狀,因此很容易出現相關小柴胡湯證之相關症狀,基於此在實務上應用甚廣,可以改善的症狀或疾病不可限量,列舉幾種經絡型態如下:

小柴胡湯證的個人化分析

你認為自己有符合這個證候嗎?

沒有

小柴胡湯證的相關典籍

本文參考之現代書籍

  • 熊曼琪主編,中醫藥學高級叢書《傷寒論》,人民衛生出版社
  • 中國中醫研究院,《中醫證候鑑別診斷學》,人民衛生出版社

傷寒論原文

  • 太陽病,十日以去,脈浮細而嗜臥者,外已解也。設胸滿脅痛者,與小柴胡湯脈但浮者,與麻黃湯(37)。
  • 血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結於脅下。正邪分爭,往來寒熱,休作有時,嘿嘿不欲飲食,臟府相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之。服柴胡湯已,渴者,屬陽明以法治之(97)。
  • 傷寒四五日,身熱、惡風、頸項強、脅下滿、手足溫而渴者,小柴胡湯主之(99)。
  • 傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯不差者,小柴胡湯主之(100)。
  • 傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱,已而微利。此本柴胡證,下之以不得利今反利者,知醫以丸藥下之,此非其治也,潮熱者,實也。先宜服小柴胡湯以解外,後以柴胡加芒硝湯主之(104)。
  • 婦人中風,七、八日續得寒熱,發作有時。經水適斷者,此為熱入血室,其血必結,故使如瘧狀,發作有時,小柴胡湯主之(144)。
  • 傷寒五、六日,頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便鞕(鞕字一做硬)、脈細者,此為陽微結,必有表,復有裡也。脈沈,亦在裡也。汗出,為陽微假令純陰結,不得復有外證,悉入在裡。此為半在裡,半在外也。脈雖沈緊,不得為少陰病。所以然者,陰不得有汗、今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯設不了了者,得屎而解(148)。
  • 陽明病,發潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者。與小柴胡湯。(有本作小柴胡湯主之。當考)(229)
  • 陽明病,脅下鞕滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。(230)
  • 陽明中風,脈弦浮大,而短氣,腹都滿,脅下及心痛,久按之氣不通,鼻乾,不得汗,嗜臥,一身及目悉黃(《金匱玉函》作一身及面目皆黃),小便難,有潮熱,時時噦,耳前後腫,刺之小差,外不解,病過十日,脈續浮者,與小柴胡湯。(231)
  • 本太陽病不解,轉入少陽者,脅下鞕滿,乾嘔不能食,往來寒熱,尚未吐下,脈沈緊者,與小柴胡湯。(266)
  • 嘔而發熱者,小柴胡湯主之。(379)
  • 傷寒差以後更發熱,小柴胡湯主之脈浮者,以汗解之脈沈實(一作緊)者,以下解之(394)。
  • 諸黃,腹痛而嘔者,宜柴胡楊。(必小柴胡湯,方見嘔吐中)[15.41]

歷代註解原文

  • 《註解傷寒論·卷三》成無己:病有在表者,有在里者,有在表裡之間者。此邪氣在表裡之間,謂之半表半里證。五六日,邪氣自表傳里之時。中風者,或傷寒至五六日也。…或中風,或傷寒,非是傷寒再中風,中風復傷寒也。…邪在表則寒,邪在里則熱,今邪在半表半里之間,未有定處,是以寒熱往來也。邪在表,則心腹不滿;邪在里,則心腹脹滿;今止言胸脅苦滿,知邪氣在表裡之間,未至於心腹滿,言胸脅苦滿,知邪氣在表裡也。默默,靜也。邪在表則呻吟不安,邪在里則煩悶亂…。默默者,邪方自表之里,在表裡之間也。邪在表則能食,邪在里則不能食。不欲食者,邪在表裡之間,未至於必不能食也。邪在表,則不煩不嘔;邪在里,則煩滿而嘔。煩喜嘔者,邪在表方傳里也。邪初入裡,未有定處,則所傳不一,故有或為之證。有柴胡證,但見一證便是,即是此或為之證。
  • 《傷寒論條辨·卷一》方有執:五六日,大約言也。往來寒熱者,邪入軀殼之里,臟腑之外,兩夾界之隙地,所謂半表半里,少陽所主之部位。故入而並於陰則寒,出而並於陽則熱,出入無常,所以寒熱間作也。胸脅苦滿者,少陽之脈循胸絡脅,邪湊其經,伏飲搏聚也。默,靜也;胸脅既滿,谷不化消,所以默默不言,不需飲食也。心煩喜嘔者,邪熱伏飲搏胸脅者湧而上溢也。或為諸證者,邪之出入不常,所以變動不一也。
  • 《醫宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注·少陽全篇》:少陽之邪,進可傳太陰之里,退可還太陽之表,中處於半表半里之間。其邪外並於表,半表不解則作寒;內並於里,半里不和則作熱;或表或里無常,故往來寒熱不定也。少陽之脈,下胸循脅,邪湊其經,故胸脅苦滿也;少陽邪近乎陰,故默默也;少陽木邪病則妨土,故不欲飲食也;邪在胸脅,火無從洩,上逼於心,故心煩也;邪欲入裡,里氣外拒,故嘔;嘔則木氣舒,故喜之也;此皆柴胡應有之證也。其餘諸證,時或有之,總宜以小柴胡湯主之,各隨見證以加減治之可耳!
  • 《傷寒來蘇集·傷寒論注·卷三》柯韻伯:此非言傷寒五六日而更中風也。言往來寒熱有三義:少陽自受寒邪,陽氣衰少,既不能退寒,又不能發熱,至五六日郁熱內發,始得與寒氣相爭,而往來寒熱,一也;若太陽受寒,過五六日陽氣始衰,余邪未盡,轉屬少陽,而往來寒熱,二也;風為陽邪,少陽為風髒,一中於風,便往來寒熱,不必五六日而始見,二也。少陽脈循胸脅,邪入其經故苦滿;膽氣不舒故默默;木邪犯土故不欲飲食;相火內熾故心煩;邪正相爭故喜嘔。蓋少陽為樞,不全主表,不全主里,故六證皆在表裡之間。仲景本意重半里,而柴胡所主又在半表,故少陽證必見半表,正宜柴胡加減。如悉入裡,則柴胡非其任矣,故小柴胡湯稱和解表裡之主方。寒熱往來,病情見於外,苦喜不欲,病情得於內。看苦喜不欲等字,非真嘔真滿不能飲食也;看往來二字,見有不寒熱時)寒熱往來,胸脅苦滿,是無形之半表;心煩喜嘔,默默不欲飲食,是尤形之半里。雖然七證皆偏於里,惟微熱為在表,皆屬無形,惟心下悸為有形,皆風寒通證,惟脅下庈硬屬少陽,總是氣分為病,非有實可據,故皆從半表半里之治法。
  • 《傷寒明理論·諸藥方論》成無己:傷寒邪氣在表者,必漬形以為汗;邪氣在里者,必蕩滌以為利;其於不外不內、半表半里,既非發汗之所宜,又非吐下之所對,是當和解則可矣,小柴胡為和解表裡之劑也。柴胡味苦平微寒,黃芩味苦寒,內經曰:熱淫於內,以苦發之。邪在半表半里,則半成熱矣,熱氣內傳,攻之不可,則迎而奪之,必先散熱,是以苦寒為主,故以柴胡為君,黃芩為臣,以成徹然發表之劑。人參味甘溫,甘草味甘平,邪氣傳里,則里氣不治,甘以緩之,是以甘物為之助,故用人參甘草為佐,以扶正氣而復之也。半夏味辛微溫,邪初入裡,則里氣逆,辛以散之,是以辛物為之助,故用半夏為佐,以順逆氣而散邪也。里氣平正,則邪氣不得深入,是以三味佐柴胡以和里。生薑味辛溫,大棗味甘溫,(內經)曰:辛甘發散為陽。表邪未已,迤速內傳,既未作實,宜當兩解。其在外者必以辛甘之物發散,故生薑大棗為使,輔柴胡以和表。七物相合,兩解之劑當矣。
  • 《醫宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注·少陽全篇》:邪正在兩界之間,各無進退而相持,故立和解一法,既以柴胡解少陽在經之表寒,黃芩解少陽在腑之里熱;猶恐在里之太陰正氣一虛,在經之少陽邪氣乘之,故以姜、棗、人參和中而預壯里氣,使里不受邪而和,還表以作解也。
  • 《傷寒來蘇集·傷寒附翼·少陽方總論》柯韻伯:此為少陽樞機之劑,和解表裡之總方也。…是方也,與桂枝湯相仿,而柴胡之解表,遜於桂枝;黃芩之清里,重於芍藥。姜棗甘草,微行辛甘發散之常;而人參甘溫,已示虛火可補之義。且去滓再煎之法,又與他劑不同。粗工恐其閉住邪氣,妄用柴芩而屏絕人參,所以夾虛之症,不能奏功,反以速斃也。按本方七味,柴胡主表邪不解,甘草主里氣不調,五物皆在進退之列。本方若去甘草,便名大柴胡;若去柴胡,便名瀉心黃芩黃連等湯矣。
  • 《傷寒貫珠集·少陽正治法》尤在涇:胸中煩而不嘔者,邪聚於隔而不上逆也。熱聚則不得以甘補,不逆則不必以辛散,故去人參、半夏,而加栝萎實之寒,以除熱而蕩實也。渴者,木火內煩,而津虛氣燥也。故去半夏之溫燥,而加人參之甘潤,栝萎根之涼苦,以徹熱而生津也。腹中痛者,木邪傷土也。黃芩苦寒,不利脾陽,芍藥酸寒,能於土中瀉木,去邪氣,止腹痛也。脅下瘡硬者,邪聚少陽之募。大棗甘能增滿,牡妨咸能軟堅;好古雲:牡蝸以柴胡引之,能去脅下痔也。心下悸小便不利者,水飲蓄而不行也。水飲得冷則停,得談則利,故去黃芩,加獲芩。不渴外有微熱者,里和而表未解也。故不取人參之補里,而用桂枝之解外也。咳者,肺寒而氣逆也。經曰:肺苦氣上逆,急食酸以收之。又口:形寒飲冷則傷肺。故加五味之酸,以收逆氣;乾姜之溫,以卻肺寒;參棗甘壅,不利於逆;生薑之辛,亦惡其散耳。
  • 《讀醫隨筆卷四》周學海:和解者,合汗下之法而緩用之者也。傷寒以小柴胡為和解之方,後入不求和解之義,阿圖讀過,隨口稱道,昧者更以果子藥當之。竊思凡用和解之法者,必其邪氣之衱雜者也。寒者熱者,燥者濕者,結於一處而不得通,則宜開其結而解之;升者降者,斂者散者,積於一偏而不相洽,則宜平其積而和之。故方中往往寒熱並用,燥濕並用,升降斂散並用,非雜亂而無法也,正法之至妙也。揆其大旨,總是緩撐微降之法居多。緩撐則結者解,微降則偏者和矣。且撐正以活其降之機,降正以助其撐之力。何者,雜合之邪之交紐而不己也,其氣必郁而多逆,故開郁降逆即是和解,無汗下之用,而隱寓汗下之旨矣。若但清降之,則清降而已耳,非和解也;但疏散之,則疏散而巳耳,非和解也。和解之方,多是偶方復方,即或間有奇方,亦方之大者也。何者,以其有相反而相用者也。相反者,寒與熱也,燥與濕也,升與降也,斂與散也。