《金匱玉函經二註》~ 卷十三 (1)
卷十三 (1)
1. 消渴小便不利淋病脈證治第十三
（脈證九條方六首）
厥陰之為病。消渴。氣上衝心。心中疼熱。飢而不欲食。食即吐蝤。下之不肯止。
〔衍義〕是症傷寒傳厥陰症中。但曰吐蝤。下之利不止。此曰食即吐。下不止。豈食入便至於利下不止乎。成注曰。邪傳厥陰。則熱已深也。邪自太陽傳至太陰。止咽乾。未成渴。傳少陰。止口燥舌乾而渴。未成消。傳至厥陰。熱甚。多飲水。乃成消渴也。飲水多而小便少。
謂之消渴。火生於木。厥陰客熱。氣上衝心。心中疼熱。傷寒至厥陰受病。時為傳經盡當入腑。胃虛熱客。飢不飲食。蝤在胃中。無食則動。聞食臭即出。得食吐蝤。此熱在厥陰經。若便下之。虛其胃氣。厥陰木邪相乘。必吐下不止。傷寒雜症病起之由雖異。至成六氣之熱邪則一。
五臟傳來之熱。與色欲勞役飲食之熱。客於厥陰。其熱皆無異也。
寸口脈浮而遲。浮即為虛。遲即為勞。虛則胃氣不足。勞則榮氣竭。趺陽脈浮而數。浮即為氣。數即消穀而大堅。（一作緊）氣盛則溲數。溲數則堅。堅數相搏。即為消渴。
〔衍義〕內經云。有所勞倦。形氣衰少。穀氣不盛。上焦不行。胃氣熱。熱氣熏胸中。故內熱。寸口為上焦。趺陽候中焦。寸口遲為勞者。即勞役致傷也。勞即陽氣退下。穀氣不得升舉。以充上焦。上焦主行榮衛。穀氣不充。則衛虛而脈浮。榮竭而脈遲。蓋穀氣不輸於上下。
壅而盛於中。數則消穀者。壅盛之氣。鬱而為熱。即消穀。數即熱也。大堅者。水穀雖入。不化津液。中焦遂燥。堅即燥也。內經所謂味過於苦。脾氣不濡。胃氣乃厚。中焦熱甚。火性疾速。水穀不得留停。下入膀胱而溲水去。其內即燥而又熱。即為消渴。近世謂消中也。
男子消渴。小便反多。以飲一斗。小便一斗。腎氣丸主之（方見婦人雜病中）
〔衍義〕醫禴云。女子陰物也。晦淫則生內熱惑蠱之疾。仲景獨稱男子。倘亦此意。腎者主水主志。藏精以施化。若惑女色以喪志。則泄精無度。火扇不已。所主之水所藏之精無幾矣。水無幾。何以敵相火。精無幾。何以承君火。二火烏得不熾而為內熱惑蠱之病耶。二火熾。
則肺金傷。肺金傷。則氣燥液竭。內外腠理因之乾澀而思飲也。且腎乃胃之關。通調水道。肺病則水不復上歸下輸。腎病則不復關鍵。不能調布五經。豈不飲一斗而出一斗乎。用八味補腎之精。散其本也。不避桂附之熱。為非辛不能開腠理。致五臟精輸之於腎。與其施化四布以潤燥也。
每恨古今論消渴者。多集其症。而不舉其所自者有之。舉其端而不明其源者有之。仲景因當時失第六卷論六氣之詳。故只就金氣而言病。不及乎火。惟張子和論君相二火。可補仲景之未備。相火遊行五臟間。火主動。動之和者。則助本臟氣生化之用。動之不和者。即為害之大也。
妄動之火勢盛。必挾本臟氣同起。當時臟氣。有虛有實。有陰有陽。主氣主血。升降浮沉。各一體用。是故治火之中。必當先審臟氣。虛則補之。實則瀉之。在陽則調其氣。在陰則理其血。當升而反降者。必舉之。當降而反升者。必抑之。須兼五行金木水火土之性。從而治之。
使無捍格之患。則火有所歸宿而安矣。腎氣丸內有桂附。治消渴恐有水未生而火反盛之患。不思內經王注。火自腎起。為龍火。當以火逐火。則火了滅。以水治之。則火愈熾。如是則桂附亦可從治者矣。
脈浮。小便不利。微熱消渴。宜利小便發汗。五苓散主之。
〔衍義〕傷寒論太陽病。發汗後。大汗出。胃中干。煩躁不得眠。欲得飲水者。少少與之。令胃氣和則愈。若脈浮。小便不利。微熱消渴者。五苓散主之。注曰。若脈浮者。表未解也。飲水多而小便少者。謂之消渴。裡熱甚。實也。微熱消渴者。熱未成實。上焦燥也。與是藥生津液。和表裡。
渴欲飲水。水入則吐者。名曰水逆。五苓散主之。（方見上）
〔衍義〕傷寒論中風發熱。六七日不解而煩。有表裡症。渴欲飲水。水入吐。名曰水逆。注曰。六七日發熱不解。煩者。邪在表也。渴欲飲水。邪傳裡也。裡熱甚。則能消水。水入則不吐。裡熱少。則不能消水。停積不散。飲而吐也。與此藥和表裡。散停水。
渴欲飲水不止者。文蛤散主之。
文蛤散方
文蛤（五兩）
上一味。杵為散。以沸湯五合。和服方寸匕。
〔衍義〕文蛤散治傷寒冷水噀若灌。其熱不去。肉上粟起。意欲飲。反不渴者。此治表之水寒。今不言表。而曰飲不止。屬裡者亦用之。何也。嘗考本草。文蛤、海蛤。治浮腫。利膀胱。下小便。則知內外之水。皆可用之。其味鹹冷。鹹冷本於水。則可益水。其性潤下。潤下則可行水。
合鹹冷潤下。則可退火。治熱證之渴飲不止。由腎水衰少。不能制盛火之炎燥而渴。今益水治火。一味兩得之。內經曰。心移熱於肺。傳為膈消者。尤宜以鹹味。切於入心也。
淋之為病。小便如粟狀。小腹弦急。痛引臍中。
〔衍義〕淋如粟狀者。因脾胃不足。流濁下入胞中。而膀胱屬水。濕濁下流。土克之也。土克則水氣不行。郁化為熱。煎熬胞中。濁結如粟之水。則胞之下系。與溺竅皆滯澀不利。且厥陰之脈。循陰器。主疏泄。胞澀不利。則厥陰之氣亦不利。故攻克於膀胱之分。作急痛引臍中。
臍中者。兩腎間。膀胱上口也。巢氏病源云。膀胱有熱者。水澀淋澀。小腹弦急。痛引臍中。蓋本此耳。
趺陽脈數。胃中有熱。即消穀引食。大便必堅。小便則數。
〔衍義〕消萬物者莫甚於火。胃有熱即消穀。消穀則飢。飢則引食。食雖入。以火燥其玄府。水津不布。下入膀胱。腸胃津液不生。故大便堅。膀胱內熱。則損腎陰。陰虛則水不得固藏。故數數出之。巢氏病源云。腎虛則小便數也。
淋家不可發汗。發汗必便血。
〔衍義〕淋者。膀胱與腎病熱也。腎屬於陰。陰血已不足。若更發汗。則動其榮。榮動則血泄矣。
小便不利者。有水氣。其人苦渴。栝蔞瞿麥丸主之。
栝蔞瞿麥丸方
栝蔞根（二兩），茯苓（三兩），薯蕷（三兩），附子（一枚炮），瞿麥（一兩）
上五味。末之。煉蜜丸梧子大。飲服三丸。日三服。不知。增至七八丸。以小便利。腹中溫為知。
〔衍義〕內經云。肺者。通調水道。下輸膀胱。又謂膀胱藏津液。氣化出之。益肺氣通於膀胱。上通則下行。下塞則上閉。若塞若閉。或有其一。即氣不化。氣不化。則水不行而積矣。水積則津液不生而胃中燥。故苦渴。用栝蔞根生津液。薯蕷以強肺陰。佐以茯苓治水。自上滲下。
瞿麥逐膀胱癃結之水。然欲散水積之寒。通開陰道。使上下相化。又必附子善走者為使。服之小便利。腹中溫為度。若水積冷而方用之。否則不必用也。
蒲灰散方
蒲灰（七分），滑石（三分）
上二味。杵為散。飲服方寸匕。日三服。
滑石白魚散方
滑石（二分），亂髮（二分燒），白魚（二分）
上三味。杵為散。飲服半錢匕。日三服。
茯苓戎鹽湯方
茯苓（半斤），白朮（二兩），戎鹽（彈丸大一枚）
上三味。以水四升。煮減半。去滓。溫服七合。日三服。
〔衍義〕小便不利。為膀胱氣不化也。氣不化。由陰陽不和。陰陽有上下。下焦之陰陽。肝為陽。腎為陰。腎亦有陰陽。左為陽。右為陰。膀胱亦有陰陽。氣為陽。血為陰。一有不和。氣即不化。自三分觀之。悉為膀胱血病澀滯。致氣不化而小便不利也。蒲灰、滑石者。本草謂其利小便。
消瘀血。蒲灰治瘀血為君。滑石利竅為佐。亂髮、滑石、白魚者。發乃血之餘。能消瘀血。通關便。本草治婦人小便不利。又治婦人無故溺血。白魚去水氣。理血脈。可見皆血劑也。茯苓戎鹽者。即北海鹽。膀胱乃水之海。以氣相從。故鹹味潤下。佐茯苓利小便。然鹽亦能走血。
白朮亦利腰臍間血。故亦治血也。三方亦有輕重。亂髮為重。蒲灰次之。戎鹽又次之。
渴欲飲水。口乾舌燥者。白虎加人參湯主之（方見中暍中）
〔衍義〕傷寒論陽明脈浮而緊。咽燥口苦。發熱汗出。不惡寒。反惡熱。身重云云。若渴欲飲水。口乾舌燥者。白虎加人參湯主之。成注以苦下之。熱客中焦。是謂乾燥煩渴。凡病屬陰陽。熱甚在表裡之間者。即可用之。陽明為水穀之海。氣血俱盛。熱易歸之。傷寒雜病飲食之熱。與夫五邪之相傳。俱客之耳。脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。
豬苓湯方
上五味。以水四升。先煮四味。取二升去滓。內膠烊消。溫服七合。日三服。
〔衍義〕前條有脈浮小便不利。微熱消渴。用五苓散利小便取汗。利小便與此證無異。何藥之不同也。前條太陽證發汗。復大汗出。胃中干。欲得飲水。少少與之。令胃中和即愈。脈若浮。小便不利。微熱消渴者。與五苓散。此乃陽明證咽喉燥。發熱汗出身重。下後若脈浮發熱。
渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯。脈浮同也。而有太陽陽明之異。熱同也。而有微甚之異。邪客入里同也。而有上焦下焦之異。邪本太陽。入客上焦。所以宜取汗利小便。邪本陽明。雖脈浮發熱。然已經下之。其熱入客下焦。津液不得下通。而小便不利矣。惟用茯苓、豬苓、澤瀉。
滲泄其過飲所停之水。滑石利竅。阿膠者。成注謂其功同滑石。不思此證。既不可發汗。下之又耗其氣血。必用參耆。手太陰足少陰藥。補其不足。助其氣化而出小便也。須參之。