經方「四逆散證」的組成、症狀及應用時機

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四逆散證的傳統中醫證型介紹

同名證候:

少陰陽鬱四逆

四逆散之組成

四逆散之組成是:甘草(炙),枳實(破/水漬/炙乾),柴胡,芍藥。以上四味,搗篩後製成散劑服用。
四逆散由甘草、枳實、柴胡、芍藥組成。方中柴胡疏肝解鬱,枳實行氣散結,芍藥和營而調肝脾,甘草緩急和中,全方有宣暢氣機、透達鬱陽的作用,能使肝氣調達,鬱陽伸展,肝脾調和。
《傷寒論》還提到的加減法範例,如果咳嗽,加五味子、乾薑以溫肺而收氣逆。心悸加桂枝。小便不利加茯苓以利水。若腹中痛,是因為寒凝氣滯,加附子溫陽散寒止痛。腹瀉實則用薤白煮水,與四逆散一起服用。

四逆散證之《傷寒論》原文主要內容與解釋

四逆散的運用時機,主要出自於以下《傷寒論》條文:
「少陰病,四逆,其人或欬,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之」。
四逆散在從古至今是讓醫家所困惑的,因為這個方劑被歸類於「少陰病」,裡面卻一點附子、乾薑這類熱性藥物也沒有,這明顯不是陽虛陰盛所造成的四肢冰冷,在性質上是不同的
從治此方劑的組成成分看來,這裡的四逆,是肝胃氣滯、氣機不暢,陽鬱在裡,不能通達四肢所造成,程度並不嚴重,也沒有寒症。這是體內氣機不順暢所造成的四肢冰冷,只要「疏肝氣解鬱法」即可治療,不是回陽救逆法。
基於此,四逆散證就本質上應屬於「陽明病」或「少陽病」之類方證。後代醫家廣泛應用於臟腑辨證,諸如:肝郁氣滯證、肝氣犯胃證、肝脾不調證、肝郁脾虛證、肝鬱濕熱證、肝鬱腎虛證、肝鬱血瘀證、痰氣鬱結證、火氣鬱結證...等等皆可運用四逆散加減。

四逆散證之症狀辨別

四逆散證的主要症狀症是: 四肢冰冷、咳嗽、心悸、小便不利、腹痛、腹瀉
這些症狀不是體內陰寒的症狀,肝氣鬱結在裡,基於五行理論,肝木有病,就會犯土(脾胃)。肝氣不舒,常可見腹痛、腹瀉等證。脾胃氣機不暢,會出現咳嗽、心悸、小便不利。因為不是寒證,所以只要疏肝理氣,讓氣機通暢即可治療。

現代中醫運用四逆散之疾病

四逆散是「疏肝理氣」之核心方劑,原本是治療四逆,而後代醫家大幅擴展其運用範疇,產生一系列名方如:柴胡疏肝散、逍遙散、養肝丸...等等,都是以此為基礎所加減,可見此方之重要性。
  1. 呼吸系統:四逆散治療因為肝氣鬱結所引起的咳嗽、氣喘效果很好。這種咳嗽主要症狀是咽喉發癢,夜間更明顯,口燥咽乾,痰少而粘,胸脅滿悶,心情不好時更嚴重。
  2. 消化系統:四逆散可用於治療腹瀉、痢疾、胸部症狀、胃痛胃炎、胃潰瘍、肋痛、膽囊炎、膽道蛔蟲、肝炎、肝硬化、腸梗阻、腸躁症、闌尾炎、腹股溝症、胰腺炎、痹證等。
  3. 心血管疾病:有醫家運用四逆散治療冠心病早搏、心律失常、心絞痛、低血壓,具有良好的作用。
  4. 神經系統疾病:有醫家治療肋間神經稍、神經性頭痛,因為肝膽經異常所出現的疼痛效果很好。
  5. 精神疾病:四逆散具有鎮靜效果,可以改善各種睡眠障礙,以及憂鬱、抑鬱、躁鬱...等等精神疾病。
  6. 婦科疾病:由於四逆散可以改善肝氣鬱結,可用於治療各種婦科月經不調的疾病,例如:月經腹痛、白帶、黃帶、輸卵管阻塞、經前乳房脹痛、經期憂鬱症、急性乳腺炎、子宮脫垂...等等。
  7. 男性疾病:醫家運用四逆散加味,治療陽痿效果不錯。
  8. 甲狀腺機能亢進:蔣氏用四逆散加味治療甲狀腺機能亢進20例,一般服藥3~6劑即見效,亦有20-30劑後癥狀基本控制者。
  9. 小兒疾病:現代醫家認為小兒臟腑嬌弱,容易引起氣機鬱滯的病變,而四逆散有疏肝理脾、調暢氣機、透邪外達之效,其藥味少而功專,故用本方加味治療小兒氣機鬱滯之類病變,如發熱、肢厥、腹痛、泄瀉、積滯、尿白、夜啼、小兒脫肛...等,收到一定效果。
  10. 外科疾病:醫家運用此方治療慢性化膿性中耳炎、肋軟骨炎...等等。

現代實驗室對四逆散之研究

現代實驗室對於四逆散有非常豐富的研究,列出如下:
  1. 利膽、保肝作用:實驗證明本方具有顯著的利膽、保肝,抗肝損傷作用。甘草可使四氯化碳所致大鼠肝臟的變性壞死顯著減輕,肝細胞內糖原及核糖核酸恢復,血清GPT降低,甘草並可抑制纖維增生,使結扎總膽管實驗動物血膽紅素降低,尿膽紅素排泄增加。柴胡也有顯著保肝作用,能對抗多種生物或化學毒物所致肝損傷,柴胡並有顯著利膽作用,能使膽汁及膽鹽成分排出量均增加。由等量甘草、柴胡組成之甘柴合劑也能顯著抑制四氯化碳所致大鼠肝臟變性、壞死,使血清GPT明顯下降,肝內糖原及RNA含扯大部分恢復或接近正常,阻止脂肪在肝內蓄積,抑制纖維增生,促進纖維吸收而使肝硬化減輕。此外,白芍也有顯著保肝作用。
  2. 抗潰瘍作用:甘草對實驗性胃潰瘍有顯著防治效果,不論是對大白鼠幽門結扎性潰瘍,或是辛可芬所致消化性潰瘍,還是對醋酸所致大鼠慢性潰瘍均有效。其機制與抑制胃液分泌,增強胃粘膜的抗潰瘍能力,抑制胃蛋白酶活性,抑制胃粘膜磷酸二脂酶活性而增高cAMP含量等有關。柴胡對應激性潰瘍、幽門結扎性潰瘍、醋酸性潰瘍、組胺性潰瘍以及阿司匹林性潰瘍等也均有對抗作用,並能抑制胃液分泌,降低冒蛋白酶活性。芍藥苷也有顯著抗潰瘍作用。實驗表明將柴胡皂苷、甘草黃酮FMlOO及芍藥苷三者合用時,大鼠醋酸性潰瘍之潰瘍繫數明顯降低。
  3. 對平滑肌的影響:本方四藥均對胃腸道平滑肌運動有顯著影響。甘草解痙成分為黃酮類化合物,濃度為10-15時即抑制腸管運動,並能對抗乙酰膽鹼、氯化鋇、組織胺等所致腸痙攣。柴胡黃酮化合物具解痙活性而皂苷可興奮離體腸肌。枳實能抑制腸運動,但胃疼及腸癌犬灌服枳實煎劑卻使腸管興奮。白芍之芍藥苷也有顯著的解痙效果。全方的實驗研究表明,四逆散能顯著抑制兔的離體腸管運動,使頻率減慢,幅度減小,並能解除乙酰膽鹼、氯化鋇所致腸痙攣,且與腎上腺素所致腸管抑製作用有協同效果。在整體實驗中,小劑量柴胡皂苷有止瀉作用,而大劑量時對腸道有明顯的刺激作用,此時合用FMlOO或芍藥武則刺激作用得到緩和而有明顯的止瀉作用。對子宮平滑肌影響的實驗表明,本方對離體兔子宮呈抑製作用,但對未孕在體子宮靜脈給藥時反呈興奮作用,使收縮力、張力均增加,頻率加快。本方對子宮的興奮作用可能主要來自枳實。
  4. 鎮靜、鎮痛及抗炎、解熱等作用:本方中甘草、芍藥均有顯著的鎮靜、鎮痛、抗炎及解熱作用,兩藥合用還有協同效果。柴胡也具有顯著的抗炎作用,能抑制多種實驗性炎症,此外,柴胡尚具有顯著之鎮靜、鎮痛和解熱作用。綜上述,本方當具有顯著的解熱、抗炎、鎮痛和鎮靜效果,這對於用本方治療多種內臟或神經肌肉炎性疾患所致之發熱、炎症和疼痛有重要意義。
  5. 對血液及心血管系統功能的影響:四逆散具有強心升壓作用,臨床用本方治療流行性出血熱低血壓期也有效,表明本方能顯著增加心臟之泵血功能,這主要是通過增加心室舒張時心肌纖維收縮成分延長的最大速度及增加後負荷而實現的。
  6. 抗心律失常作用:實驗表明本方靜脈註射能顯著延長小鼠P-R間期,並能對抗烏頭鹼誘發之心律失常,腹腔少量注射時也能降低房室小鼠室性頻率,而顯示明顯的抗心律失常效果。
  7. 抑制血小板聚集作用:本方腹腔注射或靜脈註射,對小鼠或家免外周血血小板數量均無顯著影響,對家免全血粘度、血漿比粘度及紅細胞壓積等血液流變學指標也無明顯影響,但對ADP誘導的家免血小板聚集則有抑制作用,並隨藥物濃度增高而增強
  8. 增強耐缺氧能力:本方灌服,可顯著延長小鼠常壓缺氧的死亡時間,預先給予異丙腎上腺素本方也有顯著效果。對結扎兩側頸動脈的小鼠以本方進行腹腔注射其生存時間也可明顯延長之。
  9. 對機體免疫功能的影響:甘草、柴胡都具有較複雜的免疫藥理活性。白芍能增強腹腔巨噬細胞吞噬能力,並可促進網狀內皮系統對血中異物的廓清能力。本方皮下給藥時,也可顯著增強小鼠腹腔巨噬細胞對異物的吞噬沽動。本方的這一作用可能有助於對多種炎症的治療。
  10. 毒性:四逆散毒性小。但用其水提醇沉液注射時,則有顯著毒性,對免和小鼠的惡急性毒性試驗中,注射時病理觀察未見毒性,超大劑量(20g/kg)的四逆散注射才會引起肝、心、脾、腦、腎等顯著損害,並引起死亡。

造成四逆散證的3種主要原因

四逆散證的舌相與脈相

舌相

舌苔淡薄白舌苔黃膩

脈相

弦脈

四逆散證的臨床症狀或疾病

容易憂鬱心情煩燥心悸排尿困難咳嗽氣喘手腳冰冷腹瀉胸悶脹月經期間腹瀉幼兒腹瀉心胸煩熱
心律不整胸悶胸痛肋間神經疼痛腹痛月經腹痛心絞痛

四逆散證的可能經絡型態或現象

四逆散的經絡型態,常見於「鐵三角經絡型態」及其變化型,常見於夏季,而一年四季都有可能出現。

四逆散證的個人化分析

你認為自己有符合這個證候嗎?

沒有

四逆散證的相關典籍

本文參考之現代書籍

  • 熊曼琪主編,中醫藥學高級叢書《傷寒論》,人民衛生出版社
  • 中國中醫研究院,《中醫證候鑑別診斷學》,人民衛生出版社

歷代註解原文

  • 李士材:按少陰用藥,有陰陽之分,如陰寒而四逆者,非薑附不能療。此證雖雲四逆,必不甚冷,或指失微溫,或脈不沉微,乃陰中涵陽之證,惟氣不宣通,是以逆冷。故以柴胡涼表,芍藥清中,此本肝膽之劑,而少陰用之者,為水木同原也以枳實利七沖之門,以甘草和三焦之氣,氣機宣通而四逆可痊矣。《醫宗金鑒.訂正仲景全書.少陰篇》
  • 《醫宗金鑒):凡少陰四逆,雖屬陰盛不能外溫,然亦有陽為陰郁,不得宣達,而令四肢逆冷者。......今但四逆而尤諸寒熱證,是既無可溫之賓,又尤可下之熱,惟宜疏暢其陽,故用四逆散主之《訂正仲景全書.傷寒論註.辨少陰病脈證並治》
  • 張隱庵:本論凡論四逆,皆主生陽不升,穀神內脫。此言少陰四逆,不必盡屬陽虛,亦有土氣鬱結,胃脫不舒,而為四逆之證,四逆之義也《傷有論集註.少陰篇》
  • 舒馳遠:腹痛作瀉,四肢厥冷,少陰虛寒證也。虛寒協飲t勹兌則咳,凌心則悸,中氣下陷則泄利下重,此又太陽證也,小便不利者,里陽啡,不足以化其氣,法當用黃耆、白術、茯苓、乾薑、半夏、砂仁、附子、肉桂,以補中逐飲,驅陰止泄,而病自愈,何用四逆散,不通之至。《新增傷寒論集註.少陰後篇》
  • 錢天來:此所謂少陰病者,即前所雲脈微細、但欲寐之少陰病也。《傷寒溯源栠.少陰篇》
  • 柯韻伯:……故厥冷四逆有寒熱之分。胃陽不敷布於四肢為寒厥,陽邪內擾於陰分為熱厥。然四肢不溫,故厥者必利。先審瀉利之寒熱,而四逆之寒熱判矣。下利清谷為寒,當用薑、附壯元陽之本。泄利下重為熱,故用芍藥、枳實酸苦涌泄之品以清之。不用芩、連者,以病於陰而熱在下焦也。更用柴胡之甘平者以升散之,令陰火得以四達,佐甘草之甘涼以緩其下重,合而為散,散其實熱也。用白飲和服,中氣和而四肢陰陽自接,三焦之熱自平矣《傷寒來蘇集.傷寒附翼》
  • 劉渡舟:少陰心腎,為水火之臟,內寄真陰真陽,水火交通,陰陽既濟,是人體生命活動的必要條件。人體正常水火,陰陽的交通既濟,有賴於少陰的樞機作用,少陰不僅為三陰之樞,而且也是調節陰陽、水火平衡的重要樞紐。本條所述少陰病,即指少陰樞機不利,而致陽氣鬱遏,不能達於四未,因而見四肢逆冷。……諸多或見證,皆因少陰樞機不利,陽氣被抑而變生,兼肺寒氣逆則喘,兼水氣凌心則悸,兼氣化不行則小便不利兼寒凝氣滯則腹中疼痛,泄利下重。《傷寒論講解.辨少陰病脈證並治第十一》
  • 王晉三:熱邪傷陰,以芍藥甘草和其陰,熱邪結陰,以枳實泄其陰,陽邪傷陰,陰不接陽,以柴胡和其樞紐之陽。絳雪園古方選註.和劑
  • 張令韶:枳實形圓臭香,胃家之宣品也,所以宣通胃絡;芍藥疏泄經絡之血脈,甘草調中,柴胡啟發陽氣而外達,陽氣通,而四肢溫矣。傷寒論直解.辨少陰病脈證篇〉
  • 費晉卿:四逆散乃表裡並治之劑,熱結於內,陽氣不能外達,故里熱而外寒,又不可攻下以礙厥,故但用枳實以散鬱熱,仍用柴胡以達陽邪,陽邪外泄,則手足自溫矣。醫方論卷三
  • 汪笭友:四逆散,雖云治少陰,實陽明少陽藥也。傷寒論辨證廣註.辨少陰病脈證並治法
  • (醫宗金鑒):此則少陽厥陰,故君柴胡以疏肝之陽,臣芍藥以瀉肝之陰,佐甘草以緩肝之氣,佐枳實以破肝之逆,三物得柴胡,能外走少陽之陽,內直厥陰之陰,則肝膽疏泄之性遂,而厥可通也。或咳或下利者,飲邪上下為病,加五味子、乾薑,溫中以散飲也;或悸者,飲停侮心,加桂枝通陽以益心也;或小便不利者,飲蓄膀胱,加茠芩利水以導飲也;或腹中痛者,寒凝於里,加附子溫中以定痛也;或瀉利下重者,寒熱鬱結,加薤白開結以疏寒熱也。訂正仲景全書.傷寒論註.辨少陰病脈證並治》
  • 《傷寒論方解》:本方以柴胡疏通胸脅脹滿,兼治寒熱;以枳實治心下瘡堅;以芍藥、甘草除血痹,緩攣急。觀於枳實芍藥散之能治"產後腹痛煩滿不得卧,並治痀膿",可見本方實有疏肝、和營、消除胸滿腹痛的功用。後世疏肝諸方如逍遙散、柴胡疏肝湯等都從本方發展而成。因其能治膿,所以後世多用以治療泄利下重的腸癖。《柴胡湯類泗逆散
  • 陳亦人:方以柴胡疏肝解鬱,枳實行氣散結,芍藥柔肝活血,甘草益脾緩急。肝鬱得舒,氣血宣通,則四肢厥冷自愈。傷寒論譯釋.上編《傷寒論)綜述.少陰病篇〉)
  • 劉渡舟:本方由柴胡、芍藥、枳實、炙甘草四藥組成,柴胡疏調氣機以達陽氣;枳實行氣散結以利脾胃;二藥合用以解鬱開結疏達陽氣。芍藥甘草酸甘化陰,利陰和血。正是“治其陽者,必調其陰,理其氣者,必調其血”之義。加五味子、乾薑溫肺散寒以治喘;加桂枝溫通心陽而治悸;加獲笭淡滲利水以治小便不利;加附子溫陽散寒以治腹痛;加雍白通陽散寒,行氣導滯以治泄利下重,隨證化裁之法。傷寒論講解.辨少陰病脈證並治第十一
  • 王綿之:本方所治證屬肝氣鬱結,氣機不利,陽鬱於里,不能佈達四肢所致,與四逆湯主治的寒厥截然不同。李士材說:“此證雖云四逆,必不甚冷,或指頭微溫,或脈不沉微,乃陰中涵陽之證,惟氣不宣通,是以逆冷。故治宜疏肝解鬱。方中柴胡既可升清陽,疏暢氣機,又可使鬱熱外達,用為君藥;陽鬱於里而為熱,陰必受傷,所以配伍芍藥養血斂陰,與柴胡一升一斂,使鬱熱透,陽氣升而陰亦復,為方中臣藥;枳實苦泄,行氣散結,與柴衚衕用,一升一降,加強疏暢氣機之功,與芍藥相配,疏導氣血,為佐藥;甘草緩急和中,與芍藥同用,可緩急止痛,又能調和諸藥為使藥。四藥相合,共成疏肝理脾之劑,具有解鬱透熱,緩急止痛之功。本方原治少陰病陽氣鬱於里的四肢厥逆證。後世發展了它的治療範圍,臨床上凡肝鬱而見四肢厥逆,或肝脾不和而致胱腹脅肋諸痛,以及腹痛泄瀉等,都可應用。中國醫學百科全書.方劑學.和解劑